人工终止妊娠的治疗规范

人工终止妊娠的治疗规范1人工流产术 人工流产术是指妊娠14周以内，因意外妊娠、优生或疾病等原因而采用手术方法终止妊娠。包括负压吸引术和钳刮术。1.1负压吸引术 利用负压吸引原理将妊娠物从宫腔内吸出称为负压吸引术。1.1.1负压吸引术的适应症 妊娠10周内，B超查孕囊≥0.8cm，以避免漏吸。 药物流产失败者。 无禁忌症者。1.1.2负压吸引术的禁忌症 生殖道炎症（阴道炎、急性或亚急性宫颈炎、急性盆腔炎、性传播疾病等）。各种疾病的急性期。全身情况不良，不能耐受手术。术前两次体温在37.5℃以上。1.1.3负压吸引术的注意事项 注意高危情况：年龄≤20岁或≥50岁、带环妊娠、反复人流史、剖宫产后半年、有子宫穿孔史及子宫肌瘤剔除术史、合并盆腔肿瘤、合并内外科疾病、哺乳期等。正确判断子宫大小及方向，是否极度倾屈，以减少损伤。 扩宫颈管时用力均匀，以防宫颈内口撕裂。严格无菌操作。实行麻醉时有麻醉师监护，以防麻醉意外。1.1.4负压吸引术的手术步骤 （1）麻醉监护：应用丙泊酚、芬太尼进行静脉麻醉，进行心电监护。（2）体位和消毒：取膀胱截石位，常规消毒外阴及阴道，铺无菌巾。（3）双合诊：查子宫位置、大小倾屈度及附件情况。（4）放窥器：扩开阴道，暴露子宫颈，消毒阴道及宫颈管，用宫颈钳夹持宫颈前唇或后唇。（5）探宫腔：用探针依子宫倾屈方向探测子宫宫腔方向和深度，根据宫腔大小选择适当型号的吸管。（6）扩宫颈：用宫颈扩张器由小号到大号逐号轻柔扩张宫颈管，扩大程度比所选用的吸管大半号到1号，如宫颈内口较紧，可加用润滑剂，避免强行扩张，防止宫颈内口撕裂。（7）负压吸引：在B超引导下进行。将吸管与负压吸引器连接，试负压。折叠并捏住吸引器软管，依子宫方向将吸管徐徐送入宫腔达子宫底部，遇到阻力略向后退出少许。按孕周及宫腔大小给予负压，一般控制在400—500mmHg,将吸管顺时针或逆时针方向顺序转动，并上下移动，吸宫腔1—2周，吸到孕囊所在位置时，吸管常有震动，并感到有组织物流向吸管，有子宫收缩感和子宫壁粗糙感时，提示孕囊组织洗净，折叠并捏住吸引器软管管后，再退出吸管，避免吸管带负压进出宫颈口。（8）确认效果：进行B超检查。可用小刮匙轻柔地搔刮子宫底及两侧宫角，检查宫角是否吸干净。必要时重新放入吸管，将负压降低到200—300mmHg，按⑥给出的方法吸宫腔1周。如组织物卡在子宫颈口，可用卵圆钳将组织取出。（9）检查吸出物：将吸出物过滤，分别测量血及组织物的容量，检查有无绒毛组织，若无绒毛组织，应送病理检查。若吸出物容量与术前超声的孕囊大小不符，应再次吸宫确认是否有残留。（10）手术结束：停止麻醉用药，取下宫颈钳，拭净宫颈及阴道血液，取出阴道窥器，麻醉医生确认患者清醒，护理人员将其送回观察室，手术医生填写手术记录。1.1.5负压吸引术的术后处理 患者平卧位。 观察患者血压及阴道流血情况。 按《抗菌药物临床应用指导原则》给予抗菌药物。 进行保宫治疗，促进子宫收缩，可连续治疗3天。 手术当日给予营养餐。 手术当日输液结束后，情况平稳可离院。术后1、7天复查B超。 全日休息两周。两周内或阴道流血未净前禁止盆浴，避免性生活1个月。1月后随访。进行计划生育宣教，指导落实避孕措施。1.2钳刮术 通过机械或药物方法使宫颈松软，然后用卵圆钳钳夹胎儿及胎盘娩出称为钳刮术。1.2.1钳刮术的适应症 适用于妊娠10—14周，妊娠≥12周应住院手术。 无禁忌症者。1.2.2钳刮术的禁忌症 同负压吸引术的禁忌症。 由于胎儿较大、骨骼形成，容易造成出血多、宫颈裂伤、子宫穿孔等，所以应避免大月份钳刮术。1.2.3钳刮术的注意事项 与负压吸引术的注意事项相同。1.2.4钳刮术的手术步骤 （1）—（6）同负压吸引术 （7）破羊膜：用大号吸管或卵圆钳进入宫腔，穿破羊膜，使羊水流出干净，注意孕妇面色和感受，谨防羊水栓塞，然后酌情应用缩宫药物，并在B超引导下进行（8）—（10）的操作。 （8）取胎盘：用卵圆钳沿子宫前壁或后壁逐渐滑入抵达宫底，再退出1cm，在宫腔前、后、两侧壁寻找胎盘附着部位，夹住胎盘后（注意卵圆钳张开幅度宜小），左右轻轻摇动，使胎盘逐渐剥离，以便能完整或大块钳出胎盘。 （9）取胎儿：应保持胎儿纵位为宜，避免胎儿骨骼伤及子宫壁。如妊娠月份较大，可先取胎儿后取胎盘。如胎头较大，夹取有困难，而胎盘和胎体、脊柱均已取出，如无活动出血，子宫收缩良好，为避免操作时间过长，，防止损伤和感染，可暂停手术，给予抗菌药物及缩宫药物，待3—4日胎头软化，再夹取胎头。 （10）清理宫腔：用中号钝刮匙或6—7号吸管清理干净宫腔内残留组织，探针测量术后宫腔深度。 （11）确认效果：核对取出的胎块是否完整，B超检查宫腔有无残留，观察宫腔有无活动出血及子宫收缩情况。（12）手术结束：停止麻醉用药，取下宫颈钳，拭净宫颈及阴道血液，取出阴道窥器，麻醉医生确认患者清醒，护理人员将其送回观察室，手术医生填写手术记录。1.2.5钳刮术的术后处理患者平卧位。 观察患者血压及阴道流血情况。 按《抗菌药物临床应用指导原则》给予抗菌药物。 进行保宫治疗，促进子宫收缩，可连续治疗3天。 手术当日给予营养餐。术后1天、7天复查B超 全日休息1个月。两周内或阴道流血未净前禁止盆浴，避免性生活1个月。1月后随访。进行计划生育宣教，指导落实避孕措施。1.3人工流产并发症及处理1.3.1出血因妊娠月份大子宫收缩欠佳所致——可在扩张宫颈后，宫颈注射缩宫素，尽快取出胎体和胎盘因吸管过细、胶管过软或负压不足所致——及时更换吸管或胶管，调整负压。1.3.2子宫穿孔与手术者的操作技术水平及子宫本身的情况（哺乳期子宫、瘢痕子宫）有关。如手术时突然有无宫底感觉，或手术器械进入深度超过原来探测的深度，提示子宫穿孔，应立即停止手术。穿孔小、无内脏损伤及出血、妊娠物已取出——注射缩宫素，抗菌药物预防感染，观察血压脉搏。妊娠物未完全取出——由有经验的医师在B超引导下或在宫腔镜下，避开穿孔部位完成手术。再按以上处理。穿孔大、疑内出血或脏器损伤——剖腹探查，根据情况作相应处理。1.3.3人工流产综合反应 因疼痛或局部刺激，在术中或术毕出现心动过缓、心律不齐、面色苍白、头晕、胸闷、大汗淋漓，严重者血压下降、晕厥、抽搐等——停止手术，给予吸氧，一般能自行恢复，严重者应用阿托品0.5—1mg静脉注射。 术前的心理安慰、手术动作轻柔、负压适当能降低综合反应的发生率。1.3.4漏吸 未吸出胚胎和绒毛，而导致宫内继续妊娠或胚胎继续发育称为“漏吸”。一旦发现漏吸——应再次行负压吸引术。1.3.5空吸误诊宫内妊娠行人工流产术称为“空吸”。吸（刮）出物肉眼看不到绒毛。一旦发生空吸——复查尿妊娠试验，复查B超宫内是否有妊娠囊，吸出组织全部送病理，警惕宫外孕。1.3.6吸宫不全人工流产术后部分妊娠组织物残留称为“吸宫不全”。术后阴道流血多、持续时间长、或流血停止后再次多量流血，应考虑吸宫不全。——复查B超，无感染征象尽早行刮宫术，刮出物送病理，抗菌药物预防感染。如伴有感染——控制感染后再行刮宫术。1.3.7感染可发生子宫内膜炎、盆腔炎等——按《抗菌药物临床应用指导原则》预防性应用抗菌药物。1.3.8羊水栓塞 在分娩过程中，羊水突然进入孕产妇血循环，引起急性肺栓塞、过敏性休克、DIC（弥散性血管内凝血）、肾功能衰竭、猝死等严重并发症。应采取如下措施立即抢救。 （1）改善低氧血症面罩正压吸氧，气管内插管或气管切开。 （2）抗过敏氢化考的松100—200mg加入5%或10%葡萄糖注射液50—100ml快速静脉滴入，再用300—800mg加入5%或10%葡萄糖注射液250—500ml静脉滴入，一日用量可达500—1000mg。地塞米松20mg加入25%葡萄糖注射液20ml静脉推注，再用20mg加入5%或10%葡萄糖注射液250—500ml静脉滴入。 （3）缓解肺动脉高压盐酸罂粟碱30—90mg加入10%葡萄糖注射液20ml缓慢静脉推注，一日用量不超过300mg。阿托品1mg加入10%葡萄糖注射液10ml，每15—30分钟推注一次，直至面色潮红、症状缓解为止。注意心率＞120次/分慎用。氨茶碱250mg加入25%葡萄糖注射液20ml缓慢推注。酚妥拉明5—10mg加入10%葡萄糖注射液100ml，以0.3mg/分的速度静脉滴注。 （4）补充血容量和凝血因子 “右旋糖酐40”500ml静脉滴注，一日总量不超过1000ml。 补充新鲜血液、血浆、纤维蛋白原、冷沉淀。 （5）升压药物 多巴胺10—20mg加入10%葡萄糖注射液250ml静脉滴注。 间羟胺20—80mg加入5%葡萄糖注射液250—500ml静脉滴注。 根据血压调整速度，一般20—30滴/分。 （6）纠正酸中毒 通过血气分析及血电解质检查，发现有酸中毒时，应用5%碳酸氢钠250ml静脉滴注。 （7）纠正心衰 去乙酰毛花苷（西地兰）0.2—0.4mg加入10%葡萄糖注射液20ml静脉缓推。 毒毛花甙K0.125—0.25mg加入10%葡萄糖注射液20ml静脉缓推。 必要时4—6小时重复用药。 （8）抗凝及抗纤溶 羊水栓塞初期血液呈高凝状态时应用肝素钠25—50mg（1mg=125U）加入0.9氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液100ml静脉滴注，1小时内滴完。4—6小时后再将50mg加入5%葡萄糖注射液250ml缓慢滴注，一日总量可达100—200mg。用药过程中应监测凝血机能，如凝血时间超过30分钟或有出血倾向时可用鱼精蛋白对抗，1mg鱼精蛋白对抗肝素100U。 纤溶亢进时用氨基己酸4—6g、或氨甲苯酸0.1—0.3g、或氨甲环酸0.5—1.0g加入0.9氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液100ml静脉滴注。 （9）预防肾衰竭 持续导尿，观察尿量。 抽血查肾脏功能。 补足血容量后仍少尿，应用呋塞米（速尿）20——40mg静脉注射，或20%甘露醇250ml快速静脉滴入（10ml/分）。 （10）预防感染 应用肾毒性小的广谱抗菌药物。 （11）产科处理 第一产程发病——剖宫产终止妊娠。 第二产程发病——阴道助产结束分娩。 产后大出血发病——经积极处理仍不能止血，行子宫切除。 （12）其他处理抽取血液检查羊水有形成分。 测定中心静脉压，指导输液速度和输液量。1.3.9远期并发症宫颈粘连、宫腔粘连、慢性盆腔炎、月经失调、继发性不孕。2药物流产 用药物终止早孕的方法。应用的药物为米非司酮和米索前列醇，有效率达90%以上。2.1药物流产的适应症 妊娠≤49日，本人自愿，年龄＜40岁。 尿HCG阳性，B超确诊为宫内妊娠。 人工流产的高危因素：如瘢痕子宫、哺乳期、宫颈发育不良、严重骨盆畸形。 多次人工流产，对手术有恐惧和顾虑心理。2.2药物流产的禁忌症 有使用米非司酮的禁忌症：肾上腺疾病、内分泌疾病、妊娠期皮肤搔痒史、血液病、血管栓塞。 有使用前列腺素药物的禁忌症：心血管疾病、青光眼、哮喘、癫痫、结肠炎。 长期服用以下药物：抗结核药、抗癫痫药、抗抑郁药、抗前列腺素药。 其他禁忌症：过敏体质、带环妊娠、异位妊娠、妊娠剧吐。2.3所用药物的作用及用量 米非司酮：能与孕激素受体及糖皮质激素受体结合，对子宫内膜孕激素受体的亲和力比黄体酮强5倍，所以对妊娠有引产效应。该药不能引发足够的子宫活性，单用于早孕时不完全流产率较高，但能增加子宫对前列腺素的敏感性。于空腹或进食后1小时服用米非司酮，服用方案有两种：顿服150—200mg（6—8片）；每次25mg，每天2次，连续3天，服药后禁食1小时。米索前列醇：具有宫颈软化、增强子宫张力和宫内压作用，与米非司酮序贯合用，可显著增高或诱发早孕子宫自发收缩的频率和幅度。在服用米非司酮36—48小时后，单次饭前空腹口服米索前列醇0.6mg（3片）。2.4用药后的不良反应 恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状。 出血多，持续时间长。2.5用药后的注意事项 严密观察，如大量出血或流产失败，应紧急刮宫终止妊娠。3中期妊娠依沙吖啶羊膜腔内注射引产 依沙吖啶（利凡诺、雷佛奴尔）注入羊膜腔内，能引起子宫收缩，促使胎儿和胎盘排出，引产效果可达90%—99%。3.1依沙吖啶羊膜腔内注射的适应症妊娠14—27周内要求终止妊娠而无禁忌症者。因某种疾病不宜继续妊娠者。产前诊断发现胎儿畸形。3.2依沙吖啶羊膜腔内注射的绝对禁忌症全身健康状况不良不能耐受手术。各种疾病的急性阶段。有急性生殖道炎症或穿刺部位皮肤有感染。中央型前置胎盘。对依沙吖啶过敏。3.3依沙吖啶羊膜腔内注射的相对禁忌症 子宫体有手术瘢痕，宫颈陈旧性裂伤、子宫颈因慢性炎症而电灼术后、子宫发育不良者慎用。 术前24小时内两次体温（间隔4小时）在37.5℃以上者。3.4依沙吖啶羊膜腔内注射的操作方法 （1）体位和消毒：排空膀胱后取平卧位，月份大者可取头稍高足低位，碘伏消毒腹部皮肤，铺无菌洞巾。 （2）选择穿刺点：将子宫固定在下腹部正中，在子宫底下方两三横指中线上（或中线两侧），选择囊性感最明显的部位或根据B超定位选择穿刺点，尽量避开胎盘附着处。 （3）羊膜腔穿刺：用7号腰椎穿刺针（带针芯）从穿刺点垂直刺入，通过皮肤、肌鞘、子宫壁后有落空感，即进入羊膜腔内，拔出针芯有羊水溢出。如有血液溢出，不得注射药物，应调整穿刺部位和方向，重复穿刺不得超过2次。 （4）注射药物：将装有依沙吖啶100mg的注射器与拔出针芯的穿刺针相接，先抽取少量羊水，确认针头在羊膜腔内，再注入药液，然后再收取少量羊水并注入，以保证注射器内的药液全部注入羊膜腔内。 （5）拔出穿刺针：取下注射器，迅速插入针芯并拔出穿刺针，穿刺点盖无菌纱布，压迫片刻，胶布固定。3.5依沙吖啶羊膜腔内注射后的观察与处理（1）观察有无药物不良反应、生命体征、宫缩及阴道出血情况。（2）如一次注射药物引产失败，至少应在72小时后方可再次穿刺用药，用药剂量50—100mg，如两次均失败，应采取其他方法终止妊娠。（3）出现规律宫缩后，应严密监护产程进展情况，胎儿娩出前将孕妇送入产房待产。（4）胎儿娩出时注意保护会阴，避免损伤。（5）胎儿娩出后，如出血不多，等待胎盘自行娩出。如半小时胎盘尚未娩出，出血不多，应肌肉注射缩宫素10U，如仍不娩出或流血增多，应立即进行钳刮术。（6）胎盘娩出后检查是否完整，如怀疑有残留，或有活动性出血时，应立即行清宫术。如宫缩乏力出血，可应用缩宫素20U肌注，或加入5%葡萄糖注射液（或0.9%氯化钠注射液）250ml静脉滴入。（7）检查子宫颈、阴道有无裂伤，及时缝合。3.6依沙吖啶羊膜腔内注射引产后的处理注意观察血压及阴道流血情况及有无发热、寒战征象。 按《抗菌药物临床应用指导原则》给予抗菌药物。 进行保宫治疗，促进子宫收缩，可连续治疗3天。 应用促进子宫收缩药物及回乳药物。 手术当日给予营养餐。 注意外阴清洁，禁止盆浴和避免性生活1个月。进行计划生育宣教，指导落实避孕措施。1月后随访。4中期妊娠水囊引产 水囊引产是将水囊放置在子宫壁和胎膜之间，增加宫内压力和机械性刺激宫颈管，诱发子宫收缩，促使胎儿和胎盘排出的终止妊娠的方法。引产时间大多在72小时之内，成功率可达90%以上。4.1水囊引产的适应症妊娠14—27周内要求终止妊娠而无禁忌症者。因某种疾病不宜继续妊娠者。产前诊断发现胎儿畸形。4.2水囊引产的禁忌症 瘢痕子宫。生殖道炎症。严重高血压、心脏病及其他疾病急性期。妊娠期间反复有阴道出血及不能除外胎盘位置异常者。前置胎盘。当天两次体温（间隔4小时）在37.5℃以上。4.3准备无菌水囊 将18号导尿管插入双层避孕套内，排出套内及夹层间的空气，用丝线将避孕套口结扎于导尿管上，高压灭菌。4.4水囊引产操作步骤 （1）体位和消毒：排空膀胱后取膀胱截石位，外阴及阴道消毒，铺无菌巾。 （2）检查水囊：检查水囊无漏气，用注射器从导尿管末端抽尽套内空气，用止血钳夹住导尿管末端。 （3）暴露宫颈：窥器扩开阴道，拭净阴道内积液，暴露宫颈，碘伏消毒宫颈及颈管，宫颈钳夹住宫颈前唇或后唇。 （4）放入水囊：将水囊外表涂无菌润滑剂，徐徐放