功能失调性子宫出血诊疗规范

功能失调性子宫出血诊疗规范月经是指伴随卵巢周期性排卵而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。月经周期的调节是个复杂的过程，主要涉及下丘脑、垂体和卵巢。下丘脑分泌“促性腺激素释放激素（GnRH）”，作用于垂体分泌“卵泡刺激素（FSH）”和“黄体生成激素（LH）”，后两者调控卵巢分泌“雌激素”和“孕激素”。而卵巢分泌的雌激素和孕激素对下丘脑和垂体又具有反馈调节作用。这三者之间的相互影响、相互调节的神经内分泌系统称为“下丘脑—垂体—卵巢轴（H-P-Oaxis）”。功能失调性子宫出血简称“功血”，从月经初潮至绝经的任何阶段均可发生。是由下丘脑—垂体—卵巢轴功能紊乱而造成。临床上有无排卵性功能失调性子宫出血和排卵性功能失调性子宫出血。1无排卵性功能失调性子宫出血1.1无排卵性功能失调性子宫出血的定义各种原因引起的无排卵所导致的子宫内膜受单一雌激素刺激、且无孕激素对抗而发生的雌激素突破性出血或撤退性出血称为无排卵性功能失调性子宫出血。1.2无排卵性功能失调性子宫出血的病史 子宫不规则出血，月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多，甚至大量出血。出血期间一般无腹痛或其他不适，出血量多或时间长时，可继发贫血症状，大量出血可导致休克症状。根据出血特点，异常子宫出血有以下几种情况： 月经过多：周期规律，经期延长＞7日，经量过多＞80ml。 子宫不规则过多出血：周期不规则，经期延长＞7日，经量过多＞80ml。 子宫不规则出血：周期不规则，经期延长＞7日，而经量正常。月经过频：月经频发，周期缩短＜21日。1.3无排卵性功能失调性子宫出血的体格检查包括系统的全身检查和妇科检查，妇科检查无明显异常，检查的目的是排除其他妇科疾病和全身性疾病。1.4无排卵性功能失调性子宫出血的辅助检查1.4.1诊断性刮宫：目的是止血和明确子宫内膜病理诊断。诊刮时必须搔刮整个宫腔，尤其是两侧宫角，并注意宫腔大小、形态、宫壁是否平滑，刮出物的性质和数量。1.4.2超声检查：经阴道B型超声检查可了解子宫大小、形状、子宫内膜厚度及有无宫腔内病变等。1.4.3激素测定：卵泡刺激素（FSH）和黄体生成激素（LH）测定，可了解下丘脑-垂体-卵巢轴（H-P-Oaxis）的功能状态，雌激素和孕激素测定，可了解卵巢功能状态和有无排卵。1.4.4宫腔镜：直视下了解子宫内膜表面情况和厚度，排除宫腔内其他病变。1.4.5基础体温：呈单相型，提示无排卵。.1.4.6妊娠试验：有性生活者应行妊娠试验，排除妊娠及妊娠相关疾病。1.4.7宫颈粘液：宫颈粘液结晶为羊齿状结晶，无椭圆体。1.4.8TCT检查：排除宫颈癌。1.4.9感染病原体：检查淋病双球菌、沙眼衣原体和支原体，排除妇科感染性疾病。1.4.10血常规及凝血机能检查：了解贫血情况，排除血液系统疾病。1.5无排卵性功能失调性子宫出血的鉴别诊断与妊娠有关：流产、异位妊娠、葡萄胎、胎盘残留等。生殖器官肿瘤：子宫内膜癌、宫颈癌、子宫肌瘤、卵巢肿瘤。生殖器官感染：子宫内膜炎、淋病双球菌、支原体、衣原体感染。全身性疾病：血液病、甲状腺功能亢进或减退、肝肾衰竭等。宫内节育器或其他异物引起的出血。长期应用某些药物的副作用。1.6无排卵性功能失调性子宫出血的治疗1.6.1一般治疗加强营养，充分休息，避免过度劳累；贫血者补充铁剂、维生素C、蛋白质，严重贫血需输血；流血时间长者给予抗菌药物预防感染。1.6.2止血治疗孕激素内膜脱落法：适用于血红蛋白＞80—90g/L，一般情况好的患者，停药后可能有撤退性出血，必须向患者告知。①黄体酮20mg肌注，每日1次，连用3—5日；可加用丙酸睾丸酮25—50mg肌注，每日1次，以减少出血量。②醋酸甲羟孕酮（安宫黄体酮）每日6—10mg口服，连用10日。孕激素内膜萎缩法：适用于育龄期及绝经过渡期功血。①炔诺酮（妇康片）5—10mg口服，每8小时1次，一般3日出血停止，血止后每3日减少1/3量，直到维持量每日2.5—5mg，自出血停止日算起，共服20日。若大量出血，可5—10mg口服，每3小时1次，一般服3次左右，血量减少，即可改为每8小时1次，以后的减量方法同上。如减量中又开始出血，则恢复上一剂量。②醋酸甲羟孕酮（安宫黄体酮）6—10mg口服，每8小时1次，减量方法同炔诺酮。雌激素内膜修复法：适用于青春期出血多，血红蛋白＜80g/L，不适合诊断性刮宫者。①苯甲酸雌二醇2mg肌注，每6—8小时1次，出血停止后，每3日减少1/3量，直到维持量每日1mg时，可改为口服雌激素，维持血红蛋白升至100g/L以上，加用黄体酮20mg肌注，每日1次，3天停药，可发生撤退性出血。对血液高凝状态和血栓性疾病史的患者，禁用大剂量雌激素止血。②结合雌激素（倍美力）2.5mg口服，每4—6小时1次，出血停止后，每3日减少1/3量，直到维持量每日1.25mg，贫血纠正后加用孕激素，连用10日。雌孕激素联合治疗：复方去氧孕烯炔雌醇片（妈富隆）口服，每次1片，每日2—3次，出血停止后，每3日减少1/3量，直至每日1片，贫血纠正后停药，若减量中又开始出血，则恢复上一剂量。对症止血法：其他止血药物有减少出血量的辅助作用，但不能赖以止血，如氨甲环酸、立止血、血凝酶等。1.6.3调整月经周期治疗应用止血治疗后，必须调整月经周期。雌、孕激素序贯法：适用于青春期和生育年龄内源性雌激素水平较低者。①结合雌激素（倍美力）1.25mg口服，自血止周期撤药性月经第5日开始用药，每晚1次，连服21日，服药第11日开始加用醋酸甲羟孕酮口服，每日10mg，连用10日，连用3个周期为一疗程。②戊酸雌二醇（补佳乐）2mg口服，用药方法同结合雌激素。雌、孕激素联合法：适用于子宫内膜较厚或月经量过多者，常用口服短效避孕药，自血止周期撤药性月经第5日开始用药，每晚1片，连用21日，连用3个周期为一疗程。后半周期疗法：适用于青春期或活组织检查为增殖期内膜功血。①醋酸甲羟孕酮10mg口服，于月经周期后半期（撤药性出血的第16—25日）开始，每日1次，连用10日为1周期，共3个周期为一疗程。 ②黄体酮20mg肌注，用药方法同醋酸甲羟孕酮。1.6.4促排卵治疗目的使H-P-Oaxis调节恢复正常，避免功血复发。氯米芬（克罗米芬）起始量每日50mg，最大剂量每日150mg，于月经周期第5天开始服用，共服用5日。停药后观察排卵情况，若有效常在停药后7—10日排卵，若无效在月经周期的第22日用安宫黄体酮。1.6.5手术治疗①刮宫术：适用于急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素的功血患者，后者应分段诊刮，最好在宫腔镜下进行，以免漏诊。②子宫内膜去除术：适用于40岁以上，无生育要求、久治无效、已排除恶性疾患者。③子宫切除术：适用于经各种治疗效果不佳，影响机体健康者。2排卵性功能失调性子宫出血 排卵性功能失调性子宫出血较少见，多发生在育龄妇女，患者有排卵，但黄体功能异常，有黄体功能不足、围排卵期出血和子宫内膜不规则脱落3种类型。2.1黄体功能不足2.1.1黄体功能不足的定义月经周期中有卵泡发育和排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短。2.1.2黄体功能不足的病史月经周期缩短＜24日，常见不孕或早期流产史。2.1.3黄体功能不足的妇科检查妇科检查无引起功血的生殖器官器质性病变。2.1.4黄体功能不足的辅助检查基础体温双相型，高温相＜11日。月经前6—9日测孕酮水平＞5ｕg/ml，提示有排卵，黄体中期孕酮水平＜10ｕg/ml，提示黄体功能不全。月经来潮前1—3日或出血12小时内取子宫内膜活检显示分泌反应不足。2.1.5黄体功能不足的治疗 黄体补充法： ①黄体酮10mg肌注，自排卵后开始每日1次，连用10—14日。②地屈孕酮（达芙通）10mg口服，从排卵之日起每日2次，连用10日，如已妊娠可继续服用。③绒促性素（HCG）1000U肌注，从排卵之日起每日1次，连用5—7天；或2000U肌注，隔日一次，共用3—4次；或卵泡成熟时5000U肌注，12小时1次，共用2次，诱导排卵。诱导卵泡发育法①氯米芬（克罗米芬）50mg口服，从月经第5日起，每日1次，连用5日。②结合雌激素0.625mg口服，从月经第5日起，每日1次，连用5—7日。③戊酸雌二醇1mg口服，从月经第5日起，每日1次，连用5—7日。合并高催乳激素血症的治疗溴隐亭2.5—5.0mg/日，口服。2.2围排卵期出血（经间出血）2.2.1围排卵期出血的定义 月经干净后数日阴道又有少量出血，持续1—3日后自然停止。出血可能与排卵期雌激素略微下降有关，一般不影响健康。2.2.2围排卵期出血的病史月经规律，两次月经中间有少量出血。出血不伴腹痛及其他症状。2.2.3围排卵期出血的检查测量基础体温呈双相型，出血时间在体温升高前2—3日。2.2.4围排卵期出血的治疗出血量不多，时间不长者，可不予处理。一般止血药物可有效。补充雌激素：戊酸雌二醇1—2mg（或结合雌激素0.3—0.625mg）口服，自月经第10日开始，连用5—7日。促卵泡发育及排卵：适用于有生育要求者，氯米芬（克罗米芬）50mg口服，从月经第5日起，每日1次，连用5日。2.3子宫内膜不规则脱落（黄体萎缩不全）2.3.1子宫内膜不规则脱落的定义月经周期有正常排卵，黄体发育良好，由于H-P-O轴功能紊乱，黄体萎缩不全，导致子宫内膜不能完全脱落使月经期延长，出血多。2.3.2子宫内膜不规则脱落的病史月经周期正常，但经期延长达10日以上，且出血量多。2.3.3子宫内膜不规则脱落的检查基础体温呈双相型，下降缓慢。月经周期第5天做诊断性刮宫