留置胃管鼻饲护理操作流程与指引考核标准

留置胃管鼻饲护理操作流程与指引患者：病情、意识、营养状况，不能进食的原因；有无口鼻腔疾病：口鼻腔粘膜有无破损、有无异味、有无鼻中隔偏曲、鼻腔炎症和阻塞、有无消化道狭窄、食道静脉曲张史，患者配合的能力、心理需求；协助排空二便评估告知：操作目的、方法及必要的配合.消化道评估情况及鼻饲的相关相关知识环境：（病房）清洁、安静用物：患者是否备有相关的用品，并与清洁予备用（如杯子）护理问题目前患者存在的护理问题操作者：衣帽整洁、洗手、戴口罩准备用物：治疗车上层：胃管、注射器、压舌板、弯盘2、纱布2、镊子、棉签、鼻饲液（38-40度）、温开水、肝素帽、PH试纸、听诊器、手电筒、手套、胶布、治疗巾、液状石蜡、水温计、必要时备开口器和压舌板治疗车下层：感染性垃圾筒、生活垃圾筒查对：无菌用物的有效期、有无破损、潮湿等，医嘱查对：推车至病人床前，查对床头卡、姓名、手腕带解释：操作的目的及操作过程中配合的方法取体位：取半坐卧位或坐位，头偏向一侧；无法坐起者取右侧卧位；昏迷者取去枕平卧位铺巾：颌下铺治疗巾、置弯盘、打开压舌板放弯盘内检查清洁鼻腔：一根棉签清洗一边鼻腔，保持两边鼻腔清洁。定位：摸到剑突后在被罩表面做定位标记备胶布：根据情况备三条胶布和一条Y形丝绸胶布检查通畅：用注射器注入空气检查胃管是否通畅量长标记：从前额发迹至剑突或由鼻尖至耳垂至剑突做标记润管：润滑胃管前端15~30cm插管：用镊子或戴无菌手套插入胃管，置管到10--15cm时暂停片刻，嘱患者吞咽，随吞咽送管至预定长度，插管过程不顺畅或插管完毕，嘱病人张口检查胃管有否盘曲在口腔；昏迷者将头抬起使下颌贴近胸骨柄以增大咽喉弧度，利于胃管通过胃管实施→操作初步固定：胶布初步固定于鼻翼判断固定：确认胃管在胃内（回抽胃液测PH值）后固定胃管，回抽胃液监测残余量后重新注回胃内，在胃管末端做一标识鼻饲：先缓慢注入20ml温开水然后缓慢灌入鼻饲液（间歇时胃管末端应反折）；鼻饲液完毕再次注入20-50ml温开水冲管，提高管道末端60°使胃管内液全部流入胃内后用肝素帽固定末端。★告知保持半坐卧位半小时到1小时观察：观察有无腹胀、返流、肠鸣音情况及大便性质查对记录：查对，记录鼻饲量、时间及胃液残留量整理：清理用物，整理床单宣教：针对护理问题进行宣教，交待注意事项效果评价患者感觉良好无不良反应；操作者与患者的沟通良好，操作护理过程中能体现出我们护理工作的人文关怀，能严格执行查对制度，无菌观念强，操作技术娴熟。指引：一、操作要点：1、根据病情选择合适的体位。2、插管过程中动作轻柔，防损伤鼻粘膜。3、操作过程中注意无菌操作4、鼻饲时应抬高床头30~45°，颈椎、胸椎、腰椎损伤者不宜抬高床头。5、备物时是根据评估的结果来准备用物。6、确认胃管在胃内的方法：回抽胃液测胃液的PH值为：＜5.5，如难判断也可使用“听、感、看”进行判断。二、相关知识点：1、评估患者的消化、吸收、排泄功能及进食需求，确定鼻饲时机。一般每2~4h鼻饲一次。清醒患者提出合理的进食需求时给予鼻饲。2、避免在呕吐、腹胀、腹泻、胃潴留时鼻饲。3、每次鼻饲量200~300ML,鼻饲液温度为38~40℃；固体药物应充分碾碎，完全溶解后方可注入；鼻饲液的粘稠度以用注射器注入不困难为度。4、每次鼻饲前应先确定鼻饲管在胃内，鼻饲前用温开水20ml冲洗管道，缓慢注入鼻饲液，完毕后用20~50ml温开水冲洗管道，胃管末端妥善固定。5、插管或鼻饲过程中观察有无呛咳、呼吸困难、恶心、呕吐等情况。如出现呛咳、呼吸困难、紫绀等应停止插管和鼻饲。6、护士嘱患者或家属注意事项：a根据病情适当约束防止患者自行拔管；b不能自行从胃管内注入任何东西；c鼻饲后一小时内禁止翻身叩背。鼻饲护理操作考核标准（2012.7修订）考生姓名______所在科室_______主考老师_______考核日期_______操作流程操作要点与评价标准实施情况备注核对双人核对医嘱（护嘱）评估患者1.1患者的病情、置管目的、意识及合作能力1.2患者营养状况1.3.患者态鼻腔状况：有无鼻中隔偏离、鼻腔炎症和阻塞1.4.不能进食的原因，有无口腔疾患、吞咽困难1.5.有无上消化道狭窄或食道静脉曲张1.6告知：留置胃管的目的、方法、可能出现的不适和减轻不适的方法；留置胃管后的护理配合和其注意事项环境（病房）清洁、安静用物床、床栏、床头铃等性能完好计划准备操作者准备着装整齐，端庄得体，符合操作要求物品准备治疗车上层：胃管、注射器、压舌板、弯盘2、纱布2、镊子、棉签、鼻饲液（38-40度）、温开水、肝素帽、PH试纸、听诊器、手电筒、手套、胶布、治疗巾、液状石蜡、水温计、必要时备开口器和压舌板治疗车下层：感染性垃圾、生活垃圾实施用物齐备、洗手、戴口罩床边操作1、核对、解释★双人核对床头卡、手腕带（开放性提问：请问您叫什么名字）简短解释取得配合2、摆体位取半坐卧位或坐位，头偏向一侧（无法坐起者取右侧卧位，昏迷者取去枕平卧位）3、铺巾颌下铺治疗巾、置弯盘、打开压舌板放弯盘内4、清洁鼻腔一根棉签清洗一侧鼻腔，保持两边鼻腔清洁5、定位★测量胃管置入的长度：耳垂至鼻尖至剑突的距离，并做好标记6、备胶布视情况备三条胶布和一条Y形丝绸胶布7、检查★注射器注入空气检查胃管是否通畅8、量长标记测量胃管置入的长度并做好标记9、润管润滑胃管（润滑胃管前端15-30cm）10、置管★用镊子或戴无菌手套拿管，置管到10--15cm时暂停片刻，嘱患者吞咽，随吞咽送管至预定长度★插管过程不顺畅或插管完毕，嘱病人张口检查胃管有否盘曲在口腔；昏迷者将头抬起使下颌贴近胸骨柄以增大咽喉弧度，利于胃管通过胃管11、判断固定测胃液残余量确认胃管在胃内（回抽胃液测PH值）后固定胃管，★回抽胃液监测残余量后重新注回胃内，在胃管末端做一标识12、鼻饲★先缓慢注入20ml温开水然后灌入鼻饲液（间歇时胃管末端应反折）；鼻饲完毕再次注入20-50ml温开水冲管，提高管道末端60°使胃管内液全部流入胃内后用肝素帽固定末端★鼻饲完毕嘱其保持半坐卧位半小时到1小时13、观察★注入鼻饲液速度宜慢，观察患者有无恶心、呕吐等不适14、查对记录★洗手查对记录鼻饲量、时