异位妊娠诊疗规范

异位妊娠诊疗规范1异位妊娠的定义受精卵在子宫体腔以外的部位着床称为“异位妊娠”。以往习惯称为“宫外孕”，我院要求在医疗护理文书中统一使用“异位妊娠”的诊断名称。2异位妊娠的病因输卵管炎症是主要病因。输卵管手术史。输卵管发育不良或功能异常。辅助生殖技术的应用。避孕失败。子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管。子宫内膜异位症。3异位妊娠的分类 临床依据受精卵着床的部位不同，可分为：输卵管妊娠、卵巢妊娠、宫颈妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠，其中以输卵管妊娠最常见，占95%左右。3.1输卵管妊娠受精卵在输卵管内着床发育称为输卵管妊娠。部位以壶腹部最多，约占78%，其次为峡部、伞部，间质部最少。3.2卵巢妊娠 受精卵在卵巢内着床发育称为卵巢妊娠。临床极为罕见。3.3宫颈妊娠 受精卵在子宫颈管内着床发育称为宫颈妊娠，临床极为罕见，近年来因辅助生殖技术（人工授精、试管婴儿等）的应用，发病率有增高趋势。3.4腹腔妊娠 受精卵位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内，分为原发性和继发性两种。3.4.1原发性腹腔妊娠 受精卵直接种植于腹膜、肠系膜、大网膜等处称为原发性腹腔妊娠，极为少见。3.4.2继发性腹腔妊娠 发生于输卵管妊娠流产或破裂后，卵巢妊娠或子宫内妊娠而子宫存在缺陷（如瘢痕子宫裂开、子宫腹膜瘘）破裂后，胚胎落入腹腔，部分绒毛组织仍附着于原着床部位，并继续向外生长，附着于盆腔腹膜及邻近脏器表面，称为继发性腹腔妊娠。3.5阔韧带妊娠 受精卵在阔韧带着床发育称为阔韧带妊娠。4异位妊娠的危害 异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，如发生流产或破裂，可引起腹腔内出血失血性休克危及生命。5异位妊娠的接诊思路对每一位已确定妊娠的孕妇都应考虑有发生异位妊娠的可能性。确认异位妊娠的分类和部位。确定异位妊娠是否发生破裂出血。确定是否已发生失血性休克。6异位妊娠的病史采集6.1现病史性生活：注意未婚者是否有性生活。停经史：末次月经的时间。注意有的患者把不规则阴道流血误认为月经而否认停经史。早孕反应：有无恶心呕吐，呕吐的次数、呕吐物性状。腹痛：腹痛的开始时间、部位、轻重、突然或渐进。阴道流血：有无、开始的时间、流血量、颜色及血块。排便：有无、次数、大便性状。是否作了尿妊娠试验、结果如何。6.2既往史有无类似情况发生，如有，诊断和治疗情况。有无其他重要疾病（如心脏病、高血压、糖尿病等）及治疗情况。有无手术及外伤史。有无药物过敏史。生育情况。7体格检查7.1普通项目测血压、脉搏、体温。全身体格检查，重点是面色和表情，腹部有无压痛、反跳痛、移动性浊音、腹部包块。7.2妇科检查 宫体大小、软硬度，有无漂浮感。宫颈是否膨大，有无宫颈外口扩张、内口紧闭（宫颈妊娠的体征）。有无后穹窿饱满、触痛。宫颈举痛、摇摆痛。子宫一侧或后方包块及触痛。7.3有创检查后穹窿穿刺（必要时，须签署有创检查知情同意书）。腹腔穿刺（必要时，须签署有创检查知情同意书）。8辅助检查8.1化验检查血HCG。血常规。尿常规。ABO血型和RH血型。凝血四项。血源性传播疾病的检查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。生化（肝功、肾功、血糖、电解质等）。8.2特检检查B超检查。心电图检查。胸部X线检查。9异位妊娠的鉴别诊断 输卵管妊娠应与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转进行鉴别。10处理原则收住院，并向患者及家属交待危险性，告知治疗方法（药物治疗、手术治疗）及预计费用。10.1药物治疗10.1.1药物治疗的适应症适用于早期输卵管妊娠，未发生破裂或流产，要求保存生育能力的年轻患者。无药物禁忌症。输卵管妊娠包块直径≤4cm。血β-HCG<2000U/L。无明显内出血。10.1.2应用的药物甲氨蝶呤（MTX）0.4mg/kg，肌注，每日一次，5日一疗程；也可局部用药，在B超引导下穿刺或通过腹腔镜将MTX直接注入输卵管的妊娠囊内。10.1.3用药后观察 用药第4日、第7日、第14日测血β-HCG。 B超监测。 观察患者有无药物毒副反应。 观察患者有无破裂出血或流产的征象。10.1.4疗效判断 若用药后血β-HCG连续下降>15%，直至5U/L，腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止为显效。 若用药后4~7日血β-HCG下降<15%，应重复剂量再次用药。 若病情无改善，甚至发生破裂出血征象，应立即进行手术治疗。10.2手术治疗10.2.1手术治疗的适应症 生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者。 诊断不明确者。异位妊娠有进展者（如血β-HCG处于高水平，附件区大包块等）。随诊不可靠者。药物治疗禁忌症者。药物治疗失败者。10.2.2手术方式 输卵管伞部妊娠——伞部妊娠挤压术，将妊娠物挤出。 输卵管壶腹部妊娠——输卵管切开取胚术。 输卵管颊部妊娠——输卵管病变段切除、断端吻合术。 输卵管间质部妊娠——争取在破裂前手术，行子宫角部楔形切除及输卵管切除，必要时行子宫切除术。 无生育要求且发生出血休克的输卵管妊娠——在积极纠正休克的同时行输卵管切除术。卵巢妊娠——根据病灶范围行卵巢部分切除、卵巢楔形切除、卵巢切除或附件切除。腹腔妊娠——剖腹取胎术，胎盘的处理应根据其附着部位、是否容易剥离、胎儿是否存活及死亡时间决定。若附着于子宫、输卵管或阔韧带者，可将胎盘连同附着器官一并切除；若附着于腹膜或肠系膜、胎儿仍存活或死亡时间不足4周，或胎儿死亡超过4周但剥离困难者，则不能触动胎盘，也不做胎盘部分切除，应在紧靠胎盘处结扎脐带，将胎盘留在腹腔内，约半年可逐渐吸收；若未吸收而发生感染者，应再次手术切除或引流。宫颈妊娠——行宫颈管吸刮（搔刮）术，为减少术中出血，可术前给予甲氨蝶呤（MTX）治疗或子宫动脉栓堵术，术后用纱布条填塞宫颈管创面以止血，若出血不止，可行双侧髂内动脉结扎，效果仍不佳，及时行全子宫切除术。腹腔镜手术——是近年治疗输卵管妊娠的主要方法，直视下穿刺妊娠囊吸出部分囊液，或切开输卵管吸出胚胎，再注入甲氨蝶呤（MTX）50mg；也可通过腹腔镜行输卵管切除术、卵巢妊娠的手术。10.2.3术后处理 观察生命体征，关注血压和脉搏情况。 复查血常规，关注