手术室手术体位的管理

手术体位前言

手术体位安置是手术室护理工作中的重要内容，也是具有一定难度的一项护理操作，涉及人体解剖学、生理学和人体力学原理的应用。2浙江省人民医院前言

在选择合适体位时，为了充分暴露手术野，与维持正常的肢体功能位和生理功能经常发生冲突,因此，这是一个值得大家一起探讨和研究的课题。3浙江省人民医院教学目标了解体位变化对机体的影响了解安置手术体位的目的和适用范围掌握常见的手术体位分类熟悉标准手术体位定义掌握手术体位安置的原则掌握手术体位的安置方法掌握常见体位并发症及预防4浙江省人民医院调查显示美国AORN1998年调查结果显示，因体位引起压疮占手术室安全隐患的第四位。有研究表明，手术室风险管理中有35%的风险内容与手术体位有关。管晓萍等在《压疮风险管理中履行护理告知的做法与效果》中指出对大手术患者，由于手术过程中无法通过体位改变而缓解局部压力，手术患者是院内压疮的高危人群。5浙江省人民医院调查显示

90年代，德国开始实施规范的体位培训，由体位技师完成手术体位的摆放。2003年10月，德国器械公司在上海召开了首届手术体位培训班，推广标准手术体位的摆放。6浙江省人民医院一、体位变化对机体的影响心血管系统呼吸系统神经系统7浙江省人民医院（一）对心血管系统的影响机体对体位改变的生理反应主要是对重力改变后的反应组织器官之间和组织器官内部血流及血液分布的改变局部调节机制、静脉、动脉系统和神经反射来维持血流动力学稳定保证中枢神经系统和重要脏器的灌注血流8浙江省人民医院正常情况下直立时下肢血管壁压力↑

肌肉张力肌肉收缩血管周围组织压力↑静脉瓣作用0.5～1L血液淤滞CVP↓心输出量↓平卧位心输出量↑每搏量↑心肌收缩力动脉张力正常BP↑9浙江省人民医院机体的调节机制容量感受器（大静脉、心脏）

压力感受器（主A弓、颈A窦）副交感N↑交感N↓神经反射心率↓每搏量↓心肌收缩力↓BP相对稳定麻醉下骨骼肌张力↓麻痹心肌收缩力↓血管平滑肌舒张对生理反射功能抑制削弱了机体的调节能力，加重体位改变后的对循环影响，严重影响机体的代偿调节功能10浙江省人民医院举例例1：妇科腔镜手术采用头低足高截石位影响1：该体位往往会导致颈静脉球的压力明显增高，使颅内静脉回流受阻，导致颅内压增高，间接影响血压，也可引起视神经水肿。影响2：同时下肢静脉回流增加，回心血流量增加，有效循环血量增加，有心肺功能低下患者，就可能导致急性肺水肿和急性左心衰。11浙江省人民医院妇科腔镜手术采用头低足高截石位（续）

影响3：如果手术时间过长，气腹压力大，可对下腔静脉造成压迫，造成血液回流障碍，下肢血管内压力持续升高，增加血栓形成的可能，这是极为严重的并发症。影响4：截石位时，如果下肢约束带过紧，过度压迫，或外展外旋，肢体可引起腘静脉血液循环障碍。

12浙江省人民医院（二）对呼吸系统的影响重力作用机械性障碍器官组织的移位和体液再分布，导致胸腔及肺容量的变化。对人体施加的外来压力对器官功能的影响。13浙江省人民医院对呼吸系统的影响（续）直立时重力作用肺底部血液分布↑肺尖部肺泡顺应性低于肺底部腹腔脏器牵拉膈肌下移肺功能余气量↑仰卧位时腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强膈肌向头侧移位，近背侧更明显下肺通气量↑俯卧位时气体更容易分布到上侧肺泡血液分布正相反影响气体交换14浙江省人民医院头低足高位对呼吸系统的影响例：腹腔镜妇科手术头低足高截石位影响1：重力和气腹的双重作用，使膈肌平行上抬，胸腔内压力增高，胸廓纵轴缩短，肺容积减小，肺活量及功能残余量降低，肺顺应性下降，呼吸道阻力增大，影响患者的通气功能。15浙江省人民医院头低足高位对呼吸系统的影响（续）

影响2：使下肢静脉血回流增多，肺血容量增加，压力上升。当肺静脉压高于肺泡压时，可影响病人通气，使肺活量降低10～20%。影响3：在流体静压作用下，肺血主要分布在较低垂的上肺，通气/血流比例失调，不利于气体交换，导致体内CO2蓄积。16浙江省人民医院（三）对神经系统的影响1、对中枢神经系统

取决于平均动脉压（MAP）脑血管阻力

脑血管自动调节机制MAP＞60mmHg17浙江省人民医院研究表明

除仰卧位以外，其他任何体位都会使颅内压发生改变，尤其是头低30°向左或右转、仰卧头屈曲时，颅内压会显著增高。18浙江省人民医院对神经系统的影响（续）2、对外周神经系统

影响因素：牵拉压迫缺血机体代谢功能紊乱外科手术损伤19浙江省人民医院对神经系统的影响（续）易发生手术期间神经病变的常见疾病—代谢性疾病如糖尿病营养性疾病如恶性贫血酒精性神经炎动脉硬化药物、重金属接触史等20浙江省人民医院研究表明

压力和压迫时间需达到一定阈值才有可能导致神经损伤并伴有临床症状。21浙江省人民医院鉴于此我们应该----改变体位前，和麻醉医师一起关注循环是否稳定，皮肤是否完整无破损。改变体位时，重视循环的监测和管理，并一定要缓慢过渡。改变体位后，重点关注生命体征变化和局部受压情况。22浙江省人民医院二、安置手术体位目的和适用范围目的：为围手术期患者的体位安置提供指导性意见，规范体位护理操作，最大限度避免手术体位损伤。适用范围：可以适用于手术室、心导管室、内镜室、介入室及其他实施有创治疗的部门。定义：标准手术体位标准手术体位（standardizedpatientposition）是由手术医生、麻醉医生、手术室护士共同确认和执行，根据生理学和解剖学知识，选择正确的体位设备和用品，充分暴露手术野，确保患者安全与舒适。标准手术体位包括：仰卧位、侧卧位、俯卧位和截石位，其他手术体位都是在标准体位上演变而来。三、常见的手术体位类型1、仰卧位2、侧卧位3、俯卧位4、截石位

1、仰卧位仰卧位主要包括标准仰卧位、头颈后仰卧位、头高脚低仰卧位、头低脚高仰卧位、人字分腿仰卧位。2、侧卧位

侧卧位主要包括标准侧卧位、腰部手术侧卧位、45°侧卧位。3、俯卧位

主要包括标准俯卧位、膝胸卧位。4、截石位主要包括标准截石位、头低脚高截石位和头高脚低截石位。四、手术体位安置原则安全舒适暴露巡回护士麻醉医师手术医师30浙江省人民医院总则：在减少对患者生理功能影响的前提下，充分暴露手术野，保护患者的隐私。2.1保持人体正常的生理弯曲即生理轴线，维持各肢体、关节的生理功能体位，防止过度牵拉、扭曲即神经损伤。2.2保持患者呼吸通畅，循环稳定。手术体位安置原则（续）手术体位安置原则（续）

2.3注意分散压力，防止局部长时间受压，保护患者皮肤完整性。2.4正确约束患者，松紧度适宜（以能容纳一指为宜），维持体位稳定，防止术中移位，坠床。五、体位安置方法1、仰卧位定义：是将患者头部放于枕上，两臂置于身体两侧或自然伸开，两腿自然伸直的一种体位。根据手术部位及手术方式不同摆放各种特殊的仰卧位，包括头颈后仰卧位，头高脚低仰卧位、头低脚高仰卧位、人字分腿仰卧位等。特殊仰卧位都是在标准仰卧位的基础上演变而来的。适用手术：头颈、颜面、胸腹和四肢等部位手术。仰卧位摆放方法：头部置头枕并处于中立位，头枕高度适宜。头和颈椎处于水平中立位。上肢掌心朝向身体两侧，肘部微曲用布单固定。远端关节略高于近端关节，有利于上肢肌肉韧带放松和静脉回流。肩关节外展不超过90°，以免损伤臂丛神经。膝下宜垫膝枕，足下宜垫足跟垫。距离膝关节上5cm处使用约束带固定，松紧适宜，以能容纳一指为宜，防止腓总神经损伤。手术床腿板背板头板35浙江省人民医院体位用物36浙江省人民医院仰卧位全景37浙江省人民医院仰卧位安置方法小于900搁手架38浙江省人民医院腰垫39浙江省人民医院膝垫40浙江省人民医院5-10cm约束带41浙江省人民医院42浙江省人民医院仰卧位足跟部保护足跟垫43浙江省人民医院缚手带麻醉架44浙江省人民医院托盘45浙江省人民医院光线集中来自于正上方46浙江省人民医院注意事项：根据需要在骨突出（枕后、肩胛、尾骶部、肘部、足跟等）垫以保护垫，以防局部组织受压。上肢固定不宜过紧，预防骨筋膜综合征。防止颈部过度扭曲，牵拉臂丛神经引起损伤。妊娠晚期孕妇在仰卧位时续适当左侧卧位，以防仰卧位低血压综合症的发生。2、侧卧位定义：是将患者向一侧自然侧卧，头部侧向健侧方向，双下肢自然屈曲，前后分开放置。双臂自然向前伸展，患者脊柱出于水平线上，保持生理弯曲的一种手术体位。在此基础上，根据手术部位及手术方式的不同，摆放各种特殊侧卧位。适用手术：颞部、肺、食管、侧胸壁、髋关节等部位手术。摆放方法：取健侧卧位，头下置枕头，高度平下侧肩高，使颈椎处于水平位置。腋下距肩峰10cm处垫胸垫。术侧上肢屈曲置于可调节的托手架上，远端关节稍低于近端关节。下侧上肢外展于托手架上，远端关节高于近端关节，共同维持胸廓自然舒展。腹侧用固定架支持耻骨联合，背侧用固定架固定尾骶部或肩胛区（离手术野至少15cm）双下肢根据手术类别可45°自然屈曲或上肢屈曲下肢伸直，或上肢伸直下肢屈曲。两腿间用软枕或支撑垫。用约束带固定四肢，松紧适宜。侧卧位----三方一起合作50浙江省人民医院腹部靠近床缘51浙江省人民医院腋垫52浙江省人民医院肩胛部尾骶部53浙江省人民医院垫头圈呈一纵轴上臂自然屈曲，平肩54浙江省人民医院下腿弯曲呈70°上腿伸直两腿间无接触55浙江省人民医院注意事项：注意对患者心肺功能的保护。注意保护骨突处皮肤，根据病情即手术时间长短使用凝胶垫或其他软垫。标准体位安置后，评估患者脊椎是否在同一轴线上，脊椎生理弯曲是否变形，下侧肢体及腋窝处是否悬空。颅脑手术侧卧位时肩部肌肉是否牵拉过度。肩带部位应用软枕保护，防止压疮。防止健侧眼睛、耳廓及男性患者外生殖器是否受压，避免固定架压迫腹股沟，导致下肢缺血或深静脉血栓形成。e)下肢固定带需避开膝外侧，距膝关节上方或下方5cm处，防止损伤肺总神经。f)肩关节外展或上举不超过90°。两肩连线与手术台呈90°。g)术中调节手术床时需密切关注病情变化，防止体位的改变而导致器官受压等意外发生。h）体位安置完毕和术毕拆除固定架时妥善固定患者，防止坠床。i)根据需要摆放改良侧卧位，充分暴露术野，肢体功能良好。3、俯卧位定义：俯卧位（proneposition）是患者俯卧于床面，面部朝下、背部朝上、保证胸腹部最大范围不受压、双下肢自然屈曲的手术体位。适用手术：头颈部、背部、脊柱后路、盆腔后路、四肢背侧等部位手术。摆放方法：根据手术方式和患者体型，选择适宜的体位支撑用物，并置于手术床上相应的位置。麻醉成功后，由医护人员共同配合，采用轴线翻身法将患者安置于俯卧位支撑用物上，妥善约束，避免坠床。检查头面部，根据患者脸型调整头部支撑物的宽度，将头部置于头托上，保持颈椎呈中立位，维持人体正常的生理弯曲。选择前额、两颊及下颌作为支撑点，避免压迫眼部眶上神经、眶上动脉、眼球、颧骨、鼻及口唇等。将前胸、肋骨两侧、髂前上棘、耻骨联合作为支撑点，胸腹部悬空，避免受压，避开腋窝。保护男性患者会阴部及女性患者乳房部。⑤将双腿置于腿架或软枕上，保持功能位，避免双膝部悬空，给予体位垫保护，双下肢略分开，足踝部垫软枕，踝关节自然弯曲，足尖自然下垂，约束带置于膝关节上5cm处。⑥将双上肢沿关节生理旋转方向，自然向前放于头部两侧或置于托手架上，高度适中，避免指端下垂，用约束带固定。肘关节处垫防护压疮垫，避免尺神经损伤，或根据手术需要双上肢自然紧靠身体两侧，掌心向内，用布巾包裹固定。俯卧位的安置方法俯卧位上段颈椎及后颅窝手术全景61浙江省人民医院俯卧位----避免影响腹部呼吸空一拳62浙江省人民医院胸枕固定手臂63浙江省人民医院固定下肢足尖悬空64浙江省人民医院头架65浙江省人民医院66浙江省人民医院上段及后颅窝手术手臂的位置67浙江省人民医院胸腰椎手术手臂的位置68浙江省人民医院头侧俯卧位69浙江省人民医院注意事项：翻身时至少有4名医护人员配合完成，步调一致。麻醉医生位于头部，负责保护头颈部及气管导管。另一名医生位于患者转运床一侧，负责接住患者。另一名医生位于手术床的一侧，负责接住被翻转患者，巡回护士位于患者足部，负责翻转患者下肢。眼睛保护时应确保双眼闭合，避免角膜损伤，受压部位避开眼眶、眼球。患者头部摆放合适后，应处于中立位，避免颈部过伸或过曲，下颌部支撑应避开口唇部，并防止舌外伸后造成舌损伤，头面部支撑应避开两侧颧骨。④摆放双上肢时，应遵循远端关节低于近端关节的原则。约束腿部时应避开腘窝部。⑤妥善各类管道，粘贴心电监护电极片的位置应避开俯卧位时的受压部位。⑥摆放体味后，应逐一检查各受压部位及各重要器官，尽量分散各部位承受的压力，并妥善固定。⑦术中应定时检查患者眼睛、面部等受压部位情况，检查气管导管插管的位置，各管道是否通畅。⑧若术中唤醒或体位发生变化时，应检查体位有无改变，支撑物有无移动，并按上述要求重新检查患者体位保护及受压情况。⑨肛门、直肠手术时，双腿分别置于左右腿板上，腿下垫体位垫，双腿分开，中间一可站一人为宜，角度＜90°。⑩枕部入路手术、后颅窝手术可选用专用头架固定头部，各关节固定牢靠，避免松动。4、截石位定义：截石位（lithotomyposition）是患者仰卧，双腿放置于腿架上，臀部移至床边，最大限度的暴露会阴部，多用于肛肠手术和妇科手术。适用手术：适用于会阴部及腹会阴联合手术。摆放方法：患者取仰卧位，在近髋关节平面放置截石位腿架。如果手臂需要外展，同仰卧位。用约束带固定下肢。放下手术床腿板，必要时，臀部下方垫体位垫，以减轻局部压迫，同时臀部也得到了相应的抬高，便于手术操作。双下肢外展＜90°，大腿前屈的角度应根据手术需要而改变。④当需要头低脚高位时，可加用肩托，以防止患者向头部滑动。改良截石位的安置方法改良截石位全景图75浙江省人民医院腘窝悬空小腿受力76浙江省人民医院肩托77浙江省人民医院78浙江省人民医院头低足高截石位79浙江省人民医院截石位腘窝的处理原则-悬空腘窝悬空80浙江省人民医院术中体位改变第一步头低脚高位81浙江省人民医院30°背板抬高82浙江省人民医院左倾83浙江省人民医院头高脚低位84浙江省人民医院七、体位并发症生理并发症解剖并发症呼吸系统并发症循环系统并发症神经系统并发症血管并发症软组织损伤意外伤害85浙江省人民医院1、生理并发症-呼吸系统肺通气不足呼气性呼吸停止（迷走性呼吸停止）上呼吸道阻塞肺部疾病播散或窒息误吸、窒息86浙江省人民医院生理并发症-呼吸系统（续）肺通气不足预防对策：避免任何压迫或限制胸廓活动，及影响膈肌收缩、导致胸廓-肺顺应性降低的因素。87浙江省人民医院生理并发症-呼吸系统（续）

呼气性呼吸停止（迷走性呼吸停止）

预防对策：缓慢改变体位，让机体有个适应的过程，或避免压迫敏感部位等。88浙江省人民医院上呼吸道阻塞预防对策：不影响手术操作的基础上，尽可能小范围扭动头颈部，特别是有呼吸系统疾病的患者。89浙江省人民医院生理并发症-呼吸系统（续）生理并发症-呼吸系统（续）肺部疾病播散或窒息

预防对策：协助麻醉师在插管前和安置体位前尽可能清除咽喉部的痰液、血液或分泌物；同时避免大幅度搬动病人，而导致分泌物的流动。90浙江省人民医院生理并发症-呼吸系统（续）误吸、窒息预防对策：严格核对禁食禁饮，安置体位时动作轻柔，避免腹部受压来预防。当意外发生时必须保持镇静，积极参与抢救。

91浙江省人民医院2、循环系统并发症1有效血容量减少，低血压2急性循环功能不全,血压骤降3急性肺水肿，顽固性低血压92浙江省人民医院循环系统并发症（续）有效血容量减少，低血压下肢的潜在贮血容量可达600ml，在取坐位或头高位时，血液容易淤积在身体的低垂部位，使得回心血量减少，血容量相对不足，引起低血压。

预防对策：下肢可用弹力绷带包扎，减少血液的淤积。93浙江省人民医院循环系统并发症（续）急性循环功能不全，血压骤降

预防对策：充分评估病人情况；动作轻柔，重视缓慢过渡在体位改变中的重要性，并遵守。94浙江省人民医院循环系统并发症（续）急性肺水肿、顽固性低血压截石位时如将双腿同时抬高，回心血量可显著增加，对肺功能低下的病人可能超出心脏负荷引起肺水肿。如将抬高的双腿同时放平，有效循环血量可骤减，出现血压下降。

预防对策：可以通过先抬高或放平一侧下肢，2～3min后再缓慢抬高或放平另一侧来预防，同时密切监测生命体征。95浙江省人民医院3、神经系统并发症腓总神经损伤臂丛神经损伤尺神经损伤桡神经损伤固定不当96浙江省人民医院解剖并发症-腓总神经损伤特点：位置表浅损伤表现：为马蹄内翻畸形97浙江省人民医院解剖并发症-臂丛神经损伤主要原因：过度外展牵张损伤表现：为术后第1天出现损伤肢体不明原因的疼痛，局部感觉障碍和运动异常。98浙江省人民医院解剖并发症-尺、桡神经损伤99浙江省人民医院3、血管损伤下肢静脉血栓腘动脉栓塞引起小腿坏死手指坏死头面颈部、眼部充血水肿等100浙江省人民医院血管损伤（续）引起血管损伤的原因多见于：1.约束带过紧或下肢长时间处于低垂位造成的下肢静脉血栓形成；2.托腿架对动脉的压迫造成动脉栓塞，引起小腿坏死；3.过度地外展外旋肢体造成动脉血液循环障碍；4.长时间过度头低位，导致头面部静脉回流障碍，可致面、颈、眼部水肿，甚至脑水肿。101浙江省人民医院4、压力性损伤最常见-压疮危险因素：手术体位摆放不当体位垫、床单不平整或有硬物，受力点不均匀手术时间过长、骨突部位长时间受压移动病人时有拖、拉动作病人年老或年幼、营养状况差或消瘦皮肤状况差，缺乏弹性外周血液循环不足如糖尿病足根本措施----尽量保持组织正常的血液循环102浙江省人民医院5、意外伤害意外伤害：颈椎脱位、管道脱落、肢体扭伤等预防----做好“一评四防”“一评”----术前认真检查并评估病人皮肤“四防”----防坠床防压疮防意外烧伤及烫伤防暴露性角膜炎等