口腔黏膜病历书写格式要求及病历模板

口腔黏膜病历书写第一节病历书写的内容与格式1.病史部分注意主诉症状的特征、程度、性质(如疼痛是阵发性剧痛、持续性烧灼痛或痒痛等2)现病史(1)注意患者年龄、起病时间、病程长短(几天、1年或数年)。(2)发生部位，比如口腔黏膜与皮肤、口腔黏膜和鼻腔、口腔黏膜与外阴黏膜。(3)发病频率以及本次发病时间。(5)有无服药史，过敏史疗效，是否用过免疫抑制剂。3)既往史：个人史(1)是否患有高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮。(2)是否妊娠或疾病感染。(3)有无遗传性疾病病史。(4)有无家族史及患病状况。(5)有无个人烟酒史嗜好。(6)病程长的记录治疗史及治疗中病情变化。2.体格检查部分1)唇红屑及痂壳，口角区黏膜有无糜烂或渗出物。少数患者唇红可见皮脂腺颗粒或唇粘液腺2)唇、颊黏膜注意唇系带的位置及唇前庭部位黏膜形态。在上下牙的咬合线相对位置常可见到前后纵向的组织皱襞，色灰白而微水肿，称为颊白线，是牙齿长期机械刺激所致，有时演变为部位较宽的白色水肿。正对上颌第二磨牙牙冠处，颊黏膜隆起称为腮腺乳头，有时因创伤而显红肿。其周围常有皮脂腺颗粒，称为迷脂症。最后磨牙的远侧称为磨牙后3)口底及舌腹口底黏膜菲薄，有时可隐约见到舌下腺及血管。舌系带位于口底中份，舌下腺的导管及颌下腺的Wharton管均沿系带两侧或舌下肉阜形成多数开口，扪诊时可压出唾液。舌腹黏膜亦薄，常可见舌腹静脉的曲张或小的出血点。4)舌患者伸舌检查时应注意其对称性及有无歪斜或震颤；舌背乳头有无增生或萎缩(丝状乳头、菌状乳头);舌苔的形态及颜色。用纱布包绕舌前份，用手握持并向前拉出，可较清楚地检查舌背基部及舌侧面基部，前者分布有8～12个轮廓乳头，有时被患者误认为肿瘤，或者可见舌侧中份的纵行排列的叶状乳头，常有水肿或炎症，其后有数目不等凹陷状或颗粒状淋巴滤泡，也常有炎症或水肿，而成为患者就诊主诉。5)腭硬腭前份有腭皱襞，硬软腭交界处有腭凹，磨牙区有时可见稍突起的腭隆突，软腭应注意其活动性及腭垂(悬雍垂)的形态。6)咽口咽部的咽前后柱常见充血，扁桃体肿大发炎，而本部位的炎症又常同时并发舌根部的淋巴滤泡炎症，并渐演变为迁延的慢性炎症。7)牙龈牙龈的形态、色泽，有无起疱及上皮剥脱，白色斑纹的分布等均与口腔黏膜病有密(1)全身反映有无斑疹。(3)眼角膜有无充血。3.辅助检查部分1)血液检查除血常规外，可考虑进行凝血功能检查，血清铁、叶酸、B。测定，红细胞沉降率的测2)免疫学检查最近开展的项目较多，除血清免疫球蛋白含量测定、淋巴细胞转化试验、E花环形成试验外，抗核抗体、类风湿因子试验、T细胞及其亚群测定、B细胞测定等均已较普遍作为口腔黏膜病的辅助检查方法。3)活体组织检查口腔黏膜病活检目的一是确定诊断，二是排除恶变。因此不是每例必做的常规，病变范围较小的损害一般采用切除活检，因此，切取的部位、大小和深度均应合适，标本应含有与正常组织相连的损害边缘，深度至少达到网状层或黏膜下层。4)脱落细胞学检查主要了解上皮细胞的种类和性质，也可作为病毒性疾患及天疱疮的辅助诊断。5)微生物学检查如临床常用于白色念珠菌的直接涂片检查，必要时也可作培养鉴定，对细菌和病毒的检查均详见有关章节。6)免疫组织化学检查该方法是利用特异免疫反应以定位组织中某类抗原成分分布的一门较新技术，具有敏感、快速且能在组织细胞原位检测目标抗原的优点，有助于某些黏膜疾病的诊断、鉴别诊断及分型分期。7)分子生物学技术分子生物学技术如聚合酶链式反应(PCR)、印迹杂交等已较普遍地应用于病原微生物的检测和鉴定、某些黏膜的病因和发病机制的研究。4.诊断与治疗计划部分1)诊断(1)诊断依据充分、诊断名称正确。诊断依据将病史中所有符合诊断条件的症状、有意义的既往史、个人史、家族史、有意义的体检内容、辅助检查列出。(2)主诉牙(病)的诊断和其他病的诊断。(3)诊断的疾病与具有相同症状或体征的疾病进行鉴别以及其他病的诊断。(5)三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊并作详细记录。2)治疗设计(1)按检查治疗顺序排列，治疗按主要治疗和辅助治疗的顺序排列。即主诉牙(病)的治疗计划和非主诉牙(病)的治疗指导原则。(2)治疗计划合理，必要时在专科病历中详细记录治疗计划。5.其他部分(1)正确施以医嘱并记录，主诉牙(病)每次治疗或阶段治疗结束后定出预约复诊日期。①详细记录治疗牙位、治疗过程、治疗操超过疗程，应有上级医师会诊的详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。③详细记(2)必要时需由患者签署治疗(手术)同意书或在病历上签字。第二节病历书写中常存在的问题(2)现病史时间与既往史难以界定。如复发性阿弗他溃疡。从幼年时代开始，出现口腔溃烂。年龄增大后，复发频率降低，近期又增多。现病史从何时算起，可以从本次发病算起。幼年可以写在既往史中。(3)观察不细，病损认识不清。描述时用词错误。如糜烂与溃疡；白斑与白色斑纹，(4)没有或缺少记录全身或询问全身疾病的记录。(5)辅助检查不出现在病历记录中。第三节典型病历口腔黏膜病典型病历××年×月×日主诉：进食时舌、口内黏膜疼痛4天，自己发现溃烂3天。现病史：近两年口内反复出现疼痛与糜烂，常用“消炎药”,每月照常发作，未见好转。每次疼痛后，照镜子发现口内有脓样黄色小点，进食时特别疼痛，要求治疗。既往史：否认药物过敏史，传染病史及全身系统性疾病史。检查：右侧颊部黏膜可见3mm×4mm大小和1mm×2mm大小共两个椭圆形损害面，右侧舌缘白色假膜覆盖，边缘清晰呈血红色，中央凹陷，触之疼痛。辅助检查：血常规，空腹血糖与餐后2小时血糖。结果：血常规正常；空腹血糖7.8mmol/L,餐后两小时：14mmol/L。诊断：阿弗他溃疡(复发性口疮)。处置：1.贝复新凝胶涂抹于创面，每日3次。2.注意调整饮食结构，改正不良生活习惯。请内分泌科会诊，控制血糖。第四节口腔黏膜与口腔黏膜病的基本知识1.黏膜及口腔黏膜黏膜(mucosa)是指口腔、鼻腔、肠管、阴道等与外界相通体腔的湿润衬里。口腔黏膜(oralmucosa)在功能或结构上具有皮肤和消化道黏膜的某些特点。如在组织学上口腔黏膜与皮肤具有很相似的组织学结构，由上皮组织和结缔组织组成，二者的交界处呈波浪状。但与皮肤相比，口腔黏膜又具有它独特的特点，比如它湿润而且光滑，呈粉红2.口腔黏膜病口腔黏膜病(mucosadiseases)是指发生在口腔黏膜及软组织上的类型差异、种类众(2)同时发生于皮肤或单独发生于口腔黏膜上的皮肤疾病。如扁平苔藓，这类疾病可以与皮肤病同时发生，但是，发生于口腔者可能与发生于皮肤的病损有明显的差异，3.对口腔黏膜病症状的描述丘疹(papule)是黏膜上一种小的实体性突起，针头大小至5mm直径不等。基底形疱(vesicle)由黏膜内贮存液体而成，呈圆形，突起，直径2～5mm,表面为半球形。基层下疱(或上皮下疱),疱壁由上皮的全层构成，因此疱壁较厚。疱内的液体可以是透大疱(bulla)是一种大的水疱型病损，直径5mm以上。大疱壁的薄厚，取决于大疱的部位是皮下还是皮内。大疱被膜的紧张或松弛度，取决于疱内液量多少。大疱性病损，可直接发生或由数个邻接的小疱融合而成。典型的大疱，见于天疱疮或类天疱疮。有时大疱也可见于典型的疱性疾病，如多形性红斑，疱疹性口炎。药疹一般是由疱和大脓疱(pustule)也是一种疱型病损，其内由脓性物取代了透明的疱液。除脓性口炎溃疡(ulcer)是黏膜上皮的完整性发生持续性缺损或破坏，因其表层坏死脱落而形成凹陷。浅层溃疡只破坏上皮层，愈合后无瘢痕，如轻型口疮。深层溃疡则病变波及黏膜下层，愈合后遗留瘢痕，如复发坏死性黏膜腺周围炎。溃疡底部是结缔组织和有多核白细胞渗出的纤维蛋白。基底可呈黄色并化脓，或发红或呈灰白色。溃疡的外形一般是圆的，但也可出现狭长带状溃疡，特别见于机械性或化学性损伤的反应。溃疡的边缘可糜烂(erosion)是黏膜的一种表浅缺损，为上皮的部分损伤，不损及基底细胞层。其方结缔组织的多血管状态也更明显易见。糜烂可能有痛感。9)结节结节(nodule)是一种突起于口腔黏膜的实体病损。它是一个结缔组织成分的团块，迫使其表面上皮向外突起，形成表浅损害，大小不等，一般直径为0.5～2.0cm,形状不口腔黏膜的肿块(tumor)是一种起自黏膜向外突起的实体性生长物，其大小、形状、颜色不等。肿块按组织病理学可分为真性肿块和各种肿块样病变，后者如脓性肉芽肿与血管性肉芽肿，或囊肿性损害。真性肿块可以是良性的或恶性的，某些临床特点有一则并有溃疡。但仅凭临床标准对肿块样病变进行确诊，是有困难的，必须取活体组织做萎缩(atrophy)可呈现发红的病变，表面所覆盖的上皮变薄，结缔组织内丰富的血管分布清楚可见，病变部位略呈凹陷，其特有的一些上皮结构消失，被一薄层上皮所取代。如舌乳头的萎缩，可使舌面光滑而发红。皲裂(rhagades)为黏膜表面的线状裂口，由炎性浸润使组织失去弹性变脆而成，如核黄素缺乏引起的口角皲裂。皲裂线仅限于上皮内，痊愈后不留瘢痕。若深达黏膜下假膜(pseudomembrane)为灰白色或黄白色膜，由炎性渗出的纤维素、坏死脱落的上皮细胞和炎性细胞聚集在一起形成，它不是组织本身，故可以擦掉或撕脱。溃疡表面常有假膜形成。14)坏死和坏疽坏死(necrosis)是体内局部细胞的病理性死亡，较大范围的坏死，又受腐物寄生菌作用而发生腐败，称为坏疽(gangrene)。黏膜组织坏死或坏疽时形成腐肉而脱落，遗留深溃疡。坏死组织腐败