床旁超声引导血管穿刺的SOP

(1)工作环境温度：0～35℃,相对湿度：20%～85%(3)方便获取用于血气分析和实验室检查的血液样本。(4)用于肥胖、低血压及血管异常(如血管较迂曲)的患者，避免盲法穿刺，有时2.禁忌证：同盲法穿刺一致，插管部位皮肤或软组织感染、严重的外周血管疾病，(1)获取患者知情同意后，开始操作物品的准备。(2)用物准备1)2双无菌手套、口罩、无菌手术衣、无菌巾、皮肤消毒剂等。2)不添加肾上腺素的1%的利多卡因。3)5ml注射器及25G细针，用于输注局部麻醉药物。4)标准留置针或安全留置针。5)准备用于包扎、固定导管的材料、无菌纱布及应用于超声波探头的无菌凝胶。6)压力袋、压力传感器以及相匹配的监护仪。7)为评估血管，超声波探头的频率范围保持在5～13MHz。(3)操作者进行手卫生，戴口罩帽子。(4)调整患者腕关节位置，保证其前臂水平。(5)戴无菌手套，使用消毒液擦拭患者腕关节至肘窝的位置。(6)脱掉手套，再次洗手，穿隔离衣，戴手套，无菌巾覆盖患者，只暴露前臂消毒(1)保证探头在5～13MHz的频率下开始评估血管。(2)确保探头左侧所处部位的显影在屏幕左侧。(3)起自腕部，对前臂侧面进行横向扫描，在桡骨茎及桡侧腕屈肌之间确定桡动脉及伴随静脉。必要时，应用光压鉴别动脉及静脉(静脉是塌陷的，而动脉是充盈的)。(4)确定桡动脉后，进一步调整，使血管与周围组织对比更分明。调整深度，使桡动脉成像处于屏幕中央位置，清晰可见。从腕部扫描至肘窝，注意观察是否存在动脉迂6.横断面下置管(又称血管短轴面法或平面外方式，见图所示B)(1)确定穿刺点后，移动探头位置使桡动脉成像处于屏幕中央位置。(2)对穿刺部位皮肤进行局部麻醉后，以45°~60°角插入留置针。(3)轻微挑动留置针，并调整探头保证针头在屏幕上清晰显影。(4)针尖向动脉推进过程中，注意倾斜探头，保证针尖一直可见。每隔一定时间确(5)留置针插入血管腔后，检查其反应，或有无血液回流，确定针尖位置正确。调整留置针至水平，以再次确定针尖位于血管内。保持留置针内细针位置不变，将套管继7.纵向定位下置管(又称血管长轴面法或平面内方式，见图所示A)(1)超声波探头纵向确定血管位置。(2)桡动脉成像处于屏幕中央位置后，旋转探头90°。(3)在屏幕中央可见动脉，可见长轴及血管最大直径处。(4)以15°~30°角进针，使针尖与血管长轴保持平行向前推进。如果屏幕上不见针头显影，其可能是在血管壁或血管外，回撤留置针，但不完全撤出，只调整角度使针尖显影可见于屏幕。再次向前推进，直至其进入管腔，并见回血。保持留置针内细针位置不变，将套管继续向前推进，其后撤出留置针内细针，并将压力传感器与留置针套8.并发症防治(1)超声引导下桡动脉可视穿刺置管的主要挑战在于鉴别针尖和针体，其在屏幕上(2)桡动脉插管中会遇见的另一挑战是动脉痉挛，使进针存在阻力。如果发生动脉(三)超声引导下颈内静脉穿刺程序(1)适应证1)当需要直接进入中央循环就是需要超声引导下的颈内静脉置管。2)其目的可能有多种，包括监测中心静脉压，插入肺动脉导管，静脉内药物治疗和(2)禁忌证1)静脉置管的普通禁忌证包括局部的感染、凝血功能障碍和可能会影响置管颈内静脉或者上腔静脉的病变(如由于凝血异常导致的阻塞)。体表标志被外伤后扭曲或者其2)使用超声可以无创伤、无辐射地得到局部的影像，而且可以安全的在任何年龄以(1)患者保持仰卧位，头颈偏向对侧约45°。若无中心静脉压过高，使患者处于(2)穿刺开始前，将探头置于右颈部环状软骨水平，平放对着锁骨方向并沿着胸锁乳突肌探测了解颈内静脉和颈总动脉(分辨困难时可通过超声多普勒或探头施压法区分动静脉)的位置和通畅情况以及评估颈部的解剖。4.实时引导穿刺(needle-guide)置管(1)通过左右、头尾侧四个方向移动探头将目标血管置于屏幕的正中央。随后，可(2)超声探头Mark点外2～5mm处进针并通过调整探头或穿刺针将探头、穿刺针、(3)根据超声探头摆放位置和穿刺进针点不同，采用长轴平面内、长轴平面外；短轴平面内、短轴平面外四种穿刺方法进行穿刺，具体可根据操作者习惯和患者情况选择1)从纵向的角度看，大血管和(穿刺)针是和超声光束平行的。在这个角度，穿刺2)横向的角度探查时，解剖(结构)和(穿刺)针就和超声光束垂直。3)交叉的切面(探查)可以看到解剖结构，确定颈内静脉和颈总动脉。(4)超声血管内定位——追踪导丝、确定导管位置1)置入导引钢丝后，超声扫描追踪导丝，确保导丝在颈内静脉内并且走行正确，然2)深静脉导管置入后，超声再次扫描确认导管在颈内静脉内并且走向正确，以免导管误入临近血管(比如颈总动脉、椎动脉等),甚至误入胸腔。此外，也可以防止导管(四)超声引导锁骨下中心静脉穿刺置管程序4.消毒7.5MHz高分辨率探头。超声引导置管分为以下四步：(1)探查明确腋静脉，锁骨上下静脉的深度和直径以及周围的解剖结构。(2)继续纵向探查锁骨下以确定最佳置管平面。(3)超声引导下穿刺锁骨下静脉。(4)seldinger技术置入导管，超声确定导管位置，若穿刺失败更换穿刺点，如对侧(五)超声引导血管穿刺的质控指标(1)置管失败危险因素(如以前有置管或置管失败历史、安置起搏器病史、胸颈部手术或感染史、血管畸形、骨骼畸形、凝血异常、无法实施Trendelenburg位等)。(2)穿刺成功率、穿刺次数、置管机械并发症(误穿动脉、血肿形成，血胸、气胸、臂丛和膈神经损伤、导管异位和心包填塞)、穿刺时间(进针直至回抽有血的时间间隔)。(3)医生对置管困难程度的主观半定量评分。1.平面内穿刺方法与平面外穿刺方法：见图所示。A平面内方式(血管长轴)B平面外方式(血管短轴)图所示平面内与平面外穿刺方法示意图A.平面内方式(血管长轴):穿刺针显示在血管长轴切面声像图内，其优势可观察到整个穿刺针尖部，但若确保穿刺针持续位于平面内难度较大，需实时调整超声平面B.平面外方式(血管短轴):声像图显示血管短轴，穿刺针垂直于超声平面；此方式可显示穿刺针位于血管中心，2.超声引导血管穿刺操作考核评分标准：见表所示。EQ\*jc3\*hps19\o\al(\s\up8(),)操作前55骤骤步555555555评估适应证和禁忌证，核对医嘱、患者身份、知情同意书环境评估，开机自检，输入患者信息，准备高频线阵超声探头、无菌耦合剂、无菌透明探头保护套、一次性中心静脉导管包、局麻药等、在因日川：手卫生调整患者体位，穿刺前超声协助置管：穿刺点评估定位持续监测患者生命体征、SpO2、心电图等情况戴无菌手套，穿无菌手术衣，检测一次性CVC包内耗材，0～10U/ml肝素皮肤消毒≥30cm×30cm,待干后铺消毒巾，最大化无菌屏障需要时25G针头1～2ml1%利多卡因局部麻醉穿刺过程中超声引导置管，选择18G穿刺针，保持一定负压缓慢进针。利穿刺过程中超声血管内定位：导丝进入15～20cm拔出穿刺针，通过导丝撤出扩张器，通过导丝引导送入导管，轻柔撤出导12～15cm。小儿按身高<100cm按置管深度(cm)=身高(cm)/10-1计算，身高>100cm按置管深度(cm)=身高(1分别回抽1缝合固