肛周坏死性筋膜炎诊疗常规

肛周坏死性筋膜炎一、概述坏死性筋膜炎是一种少见的软组织进行性、感染性疾病，属潜在致命的急性感染，是一多种细菌感染，包括需氧菌和厌氧菌，造成会阴、外生殖器及肛周皮肤和皮下的血管栓塞、皮下坏疽。它以皮肤和浅筋膜组织迅速广泛坏死而不侵犯肌肉组织为主要病理特点，常合并中毒性休克综合征。常继发于会阴部感染延迟处理、肿瘤等，患者常伴有糖尿病、慢性肾功能不良。本病发病凶险、进展快、创面大、预后差，死亡率在。伴有其他全身性疾病如肝硬化、糖尿病、癌肿岁以上老年患者或长期使用皮质类固醇者死亡率更高。二、分类根据病情坏死性筋膜炎可分为两种类型一种是致病菌通过创伤或原发病灶扩散使病情突然恶化软组织迅速坏死。另一种病情发展较慢以蜂窝织炎为主皮肤有多发性溃疡脓液稀薄奇臭呈洗碗水样溃疡周围皮肤有广泛潜行且有捻发音局部感觉麻木或疼痛这些特点非一般蜂窝织炎所有。患者常有明显毒血症出现寒战高热和低血压。皮下组织广泛坏死时可出现低钙血症。细菌学检查对诊断具有特别重要意义尤其是伤口脓液的涂片检查。三、病因及病理原发性坏死性筋膜炎较少见，大多数发生在机体免疫功能低下时，机体感染相应病原菌而致病。糖尿病、肾病、低蛋白血症及长期应用皮质类固醇激素等是坏死性筋膜炎的危险因素。１．病因该病是由需氧菌、厌氧菌及产气菌引起的混合型感染。主要感染途径：①肛源性感染：由肛窦炎引起肛周间隙脓肿。进一步扩散到肛周会阴部筋膜后而引起；②局部感染：肛周会阴部的外伤、异物、手术等因素造成的该部浅筋膜的感染；③全身感染：全身其他部位感染通过血液系统播散到筋膜处而引起筋膜坏死。２．病理改变皮下组织的水肿和坏死包括邻近的筋膜筋膜内支配皮肤的血管内有血栓形成皮下血管闭塞导致所供区域缺血及化脓性感染形成皮肤坏疽。皮下组织的水肿、炎症使氧分压降低允许专性厌氧菌如类杆菌属）的生长同时通过兼性菌如大肠埃希杆菌促进厌氧菌的代谢厌氧菌代谢常产生氢和氧为相对不溶性气体积聚于皮下组织引起捻发音或皮下积气。可侵犯表皮神经造成知觉麻木。病理特点为皮下浅筋膜、深筋膜广泛坏死但不侵犯肌层。即使包围肌肉的筋膜层全部坏死病变也不损害肌肉。此外，在感染发生过程中人体在致病菌及其产物的攻击下，产生大量的炎症介质包括蛋白酶、前列腺素、白细胞介素、肿瘤坏死因子、氧自由基等引起过度的全身性炎症反应。这种反应一经触发即可通过其靶细胞产生次级产物使原始反应放大导致广泛组织破坏及器官功能障碍或者衰竭最后导致多器官序贯地发生功能衰竭。四、临床表现局部表现：主要累及皮肤和浅筋膜组织的急性、进行性、坏死性感染。局部麻木，红、肿、热、痛迅速向周围扩展皮肤颜色由红转为紫色或蓝黑色、褐色有淡黄色或血性浆液渗出或脓液，广泛表浅筋膜坏死周围潜行皮缘疼痛不明显。坏死迅速沿筋膜扩散至附近组织但不累及肌肉脓液臭秽难闻。局部检查早期触诊呈局部水肿性凹陷，波动感明显，局限性或广泛性捻发音见彩图。全身表现全身中毒症状明显寒战、高热、白细胞明显升高，低氧血症、低蛋白血症等。五、诊断与鉴别诊断局部临床表现典型，全身中毒症状严重，触之捻发音及波动感明显即可诊断。细菌培养为混合感染可确诊。早期要与肛周脓肿相鉴别，临床误诊率为左右，进展期要与气性坏疽、丹毒相鉴别。六、治疗原则１．迅速彻底清创清创是本病治疗的关键。应早期在患处做多方位的切开，充分暴露、敞开引流，尽可能切除所有已坏死组织，之后每天多次用双氧水或的高锰酸钾溶液反复冲洗创面，并可用甲硝唑湿敷，破坏厌氧菌繁殖的条件，控制感染的继续蔓延和扩散。首次清创后，应及时观察病情变化，如发现坏死区域有扩大，应随时进行再次或多次扩创，才能将坏死组织全部切除。２．抗生素联合运用有效的大剂量抗生素联合治疗是控制感染的重要措施。可根据致病菌的特点和药敏试验选择种抗生素最好以广谱的和抗革兰阴性杆菌的抗生素配合使用常用的抗生素有青霉素钾、氧氟沙星、头孢哌酮、头孢曲松、甲硝唑等。同时还应依据脓液和血培养的药敏试验及时调整用药。大剂量抗生素持续使用周以上，应注意体内是否有霉菌感染。３．支持疗法由于组织大面积坏死、渗出；多次清创、引流等处理对机体的消耗极大；加之毒素广泛吸收，造成全身的中毒反应，必须注意患者的电解质情况，随时调整、补充电解质，早期激素的应用，并给予胃肠外营养，既可减少粪便污染，又能给予足够的热量、蛋白质。４．高压氧疗法早期进行高压氧治疗，可辅助控制厌氧菌产生毒素，增强白细胞的吞噬能力。早期每天治疗次每次。恢复期还可加速创面的修复。５．积极治疗并发症血糖升高的患者，应控制含糖的液体输入，合理、准确地使用胰岛素，使血糖控制在Ｌ以下；部分患者经清创后血管栓塞情况有所改善可出现术后创面出血。甚至有动脉搏动性出血。应注意观察，发现出血要及时缝扎，一般不主张压迫止血。如发现有霉菌感染，应适当对抗生素作出调整，积极控制霉菌。必要的对症治疗。高热、疼痛的患者给予物理疗法、药物疗法等，以缓解症状、减轻痛