呼吸系统疾病的诊断-体格检查（检体诊断课件）

普通内科门诊主诉：男，23岁，工人，高热伴咳嗽、咳痰5天。现病史：患者5天前受凉出现寒战，体温高达40度，伴咳嗽、咳痰，痰少呈铁锈色，无痰中带血，无胸痛，自服抗炎、止咳药，病情不见好转，病后纳差，睡眠不好，大、小便正常。既往体健。否认相关无旅行史、接触史、流行病史。普通内科门诊设置问题：这位患者究竟患的是什么病？假如你是接诊这位患者的大夫下面你要围绕病史作哪些体格检查？作为一名医生我们首先对患者的胸部进行检查。主要内容

胸部的体表标志胸壁与胸廓肺和胸膜

一、骨性标志

1.胸骨柄体剑突2、胸骨角(Louis角)

标志①与第2肋骨连接，为计数肋骨顺序标志；②气管分叉③心房上缘④第5胸椎水平3、肋骨和肋间隙①共12对肋骨②第1—10肋骨在前胸壁与相应的肋软骨相连，再与胸骨相连③第11—12肋骨不与胸骨相连，称为浮肋。4、腹上角：由第7—10肋软骨构成的两侧肋弓，汇合于胸骨下端所形成的夹角。

70—110°5、肩胛骨：肩胛下角位于第7或第8肋骨水平或相当于第8胸椎水平的标志6、脊柱棘突：后正中线的标志。最突出为第7颈椎棘突，其下为胸椎的起点，为计数胸椎的标志。7、肋脊角：第12肋骨与脊柱构成的夹角。肾及输尿管的上端位于该角的前方。肩胛下角第7肋肋脊角第7颈椎棘突二、胸部的自然陷窝和解剖学区域

1、窝胸骨上窝（气管）锁骨上窝（两肺尖）锁骨下窝腋窝腋窝2、区域

肩胛上区肩胛下区肩胛间区肩胛区

三、胸部体表垂直线（七条）

前正中线锁骨中线

前正中线锁骨中线后正中线（脊柱中线）肩胛线(肩胛下角线)

后正中线肩胛线腋前线腋中线腋后线

腋前线腋中线腋后线主要内容

胸部的体表标志胸壁与胸廓肺和胸膜

一、

胸壁1、静脉曲张见于：腔静脉梗阻2、皮下气肿握雪感或捻发感见于：肋骨骨折（肺受损气体溢出）、产气荚膜杆菌感染3、胸壁压痛：触诊见于：肋软骨炎、软组织炎、肋骨骨折、

胸骨压痛、叩击痛

—白血病二、胸廓

1、

正常胸廓：

双侧大致对称呈椭圆形前后径：横径≈1:1.5

2、病理胸廓类型

扁平胸特点：前后径：横径<1：2。意义：慢性消耗性疾病：肺结核

瘦长体型

桶状胸特点：前后径≈横径，呈圆桶状，两侧肋骨平举，肋间隙变宽。意义：阻塞性肺疾病（肺气肿）矮胖体型

佝偻病胸鸡胸:前后径>横径，胸骨下端前突，前胸部两侧肋骨凹陷佝偻病串珠：两侧肋软骨与肋骨交界处隆起肋膈沟：胸部前下肋骨外翻，自胸骨剑突沿膈肌附着处向内凹陷，形成一带状沟漏斗胸：胸骨下部剑突处显著向内凹陷，形状似漏斗

胸廓畸形脊柱畸形所致胸廓不对称前凸、后凸、侧凸意义：脊柱结核、肿瘤、外伤、类风湿脊柱炎等。主要内容

胸部的体表标志胸壁与胸廓肺和胸膜要求病人体位：坐位或仰卧位，充分暴露室内环境：舒适、安静、温暖光线：自然光线检查顺序：上→下，前→侧→后，左右对比一、视诊呼吸运动呼吸频率呼吸节律4.呼吸深度(一)、呼吸运动：腹式呼吸——男性、儿童，胸廓下部，膈肌运动为主；胸式呼吸——女性，肋间肌较为重要。呼吸运动增强：

①双侧：剧烈运动后、代酸、呼吸道部分梗阻②单侧：代偿性。呼吸运动减弱或消失：

①双侧：慢阻肺、胸腔积液或气胸、呼吸肌麻痹等②单侧：一侧胸腔积液或气胸、胸膜肥厚粘连等(二)、呼吸频率正常：成人静息为16～20次/分，与脉搏之比为1:4。异常：

呼吸过快（>20次/分）：发热、疼痛、贫血、甲亢、心衰、气胸呼吸过缓（<12次/分）：镇静剂，麻醉剂过量、颅内压高

*（三）呼吸深度：

浅快：肺炎、胸膜炎、严重鼓肠、腹水

深度变化

深长：（Kussmaul呼吸）严重代谢性酸中毒

(四)、呼吸节律正常：均匀而整齐。异常：潮式呼吸（cheyne-stokes）：呼吸中枢受抑、大脑损伤

间停呼吸(biots)：呼吸中枢受抑、大脑损伤

断续呼吸：急性胸膜炎、肺肿瘤、肋骨骨折

叹气样呼吸：神经衰弱、精神紧张二、触诊胸廓扩张度语音震颤胸膜摩擦感（一）胸廓扩张度：

胸廓扩张度的检查方法临床意义一侧胸廓扩张度减弱，见于一侧的大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等。

（二）语音震颤（触觉语颤）

操作：手掌尺侧或掌面两侧胸壁患者以同等强度重复发“

yi”

自上而下从内到外从前胸到后背交替对比语颤减弱或消失①肺气肿②支气管阻塞③大量胸腔积液或气胸④胸膜肥厚⑤胸壁皮下气肿，水肿语颤增强①肺实变②肺内巨大空腔③压迫性肺不张

(三)胸膜摩擦感定义：正常人无胸膜摩擦感，当胸膜有炎症或肿瘤浸润时，因有大量纤维蛋白沉着，胸膜失去正常的润滑状态，变为粗糙不平，当深呼吸时，壁层和脏层摩擦，可在胸壁上触到一种颤动感觉（似皮革相互摩擦的感觉），屏气时消失。触到胸膜摩擦感时，也可听到胸膜摩擦音。

临床意义：胸膜炎。触诊明显部位:双侧下胸部，吸气末、呼气始易触到。三、叩诊叩诊的方法间接叩诊直接叩诊叩诊的注意事项叩诊的顺序：上→下，外→内，前→侧→后

（一）正常胸部叩诊音响及其生理变异（二）正常肺界叩诊及其变化的临床意义1.

肺上界（Kronig峡）正常范围：4-6cm意义①缩小:

肺结核、肺纤维化②增宽：肺气肿2.

肺下界：两侧大致相同正常范围平静

锁骨中线——6肋间隙

腋中线

——8肋间隙

肩胛下线

——10肋间隙体形影响矮胖:高一肋间隙瘦长:低一肋间隙

临床意义下移：慢阻肺、腹腔内脏下垂上移：肺不张、肺纤维化、腹腔巨大肿瘤。

inferior

Infer.(6th)(8th)(10th)3.肺下界移动度：呼吸时，肺下界的移动范围正常范围平静6-8cm临床意义移动度减弱（<4cm）：慢阻肺、肺纤维化、肺不张

复习思考题1.正常胸部触诊内容是什么？2.触觉语颤增强的临床意义？3.正常胸部叩诊音有哪几种？4.胸部病理性叩诊音有哪几种？四、听诊肺部呼吸音(正常、异常)啰音胸膜摩擦音(一)

听诊注意的几个问题

1.

听诊体位：坐位，仰卧位

2.

听诊顺序：由肺尖开始，自上而下。前胸侧胸背部左右对比，上下对比。

3.

听诊环境：用手温暖体件后置于皮肤上听诊；皮肤汗液多时应擦净；室内温暖，安静。1.正常呼吸音概念：呼吸时，气流进出呼吸道及肺泡产生湍流而引起振动，发出声音，经肺及胸壁，在体表所听到的声音。分类性质（吸:呼）听诊区域

支气管呼吸音管样（1:3）“ha”胸骨上窝、颈6-7、胸1-2支气管肺泡呼吸音沙沙声（1:1）胸骨角两侧、肩胛间区3～4胸椎两侧；肺尖附近

肺泡呼吸音轻柔沙沙声（3:1）“fu”大部分肺野（乳房下部，肩胛下部及腋下）2异常呼吸音3.啰音定义：呼吸音之外的附加音。非呼吸音的改变，正常情况不存在。按照性质分类：干罗音湿罗音

⑴．干啰音：机制：各种原因所致的官腔狭窄听诊特点：分类：高调：哨笛音——细小支气管低调：鼾音——气管、主支气管意义：双肺广泛干啰音——哮喘、慢阻肺、心源性哮喘局限性干啰音——支气管内膜结核或肿瘤

以下是干啰音的特点，除了

A.是呼吸音之外的附加声音

B.呼气时明显

C.持续时间较长

D.性质和部位固定不变

E.音调较高

D⑵．湿啰音（水泡音）

机制：官腔中有液体。听诊特点：分类：大水泡音：气管、主支气管或空洞内，吸气早期。支扩、肺水肿、空洞型肺疾病中水泡音：中等支气管。支气管炎、支气管肺炎小水泡音：小支气管。细支气管炎、支气管肺炎意义：①局限：肺炎、肺结核、支扩②双肺满布：急性肺水肿——急性左心衰③双肺底：肺淤血——慢性左心衰，支气管肺炎

时相部位病变粗湿啰音吸气早期大气管支扩、肺水肿中湿啰音吸气中期中支气管支气管炎、支气管肺炎细湿啰音吸气晚期小支气管细支气管炎、支气管肺炎捻发音吸气末期细支气管细支气管炎、肺泡炎

湿啰音临床意义4语音共振检查方法嘱被检查者用一般的声音强度重复发“yi”长音，喉部发音产生的振动经气管、支气管、肺泡传至胸壁，由听诊器听及语音共振分类支气管语音耳语音5.胸膜摩擦音定义：当胸膜发生炎症时，表面粗糙，可随呼吸运动产生两层摩擦的声音，称胸膜摩擦音。好象两手背互相摩擦时所产生的声音，呼气吸气均可听到，屏气时消失；深呼吸时声音可加强。(与心包积液鉴别)部位：一般在前下侧胸部最易听到。病变：多见于胸膜炎、胸膜肿瘤等。肺与胸膜常见疾病的体征

疾病视诊触诊叩诊听诊

胸廓呼吸动度气管位置语音震颤音响呼吸音罗音语音共振大叶肺炎对称患侧↓