冠心病的治疗策略

冠心病的治疗策略陈纪言广东省心血管病研究所冠心病的临床分类

稳定型心绞痛不稳定型心绞痛非ST段抬高性心梗ST段抬高性心梗猝死无痛性心肌缺血稳定型心绞痛的药物治疗70s:硝酸酯类药物、B阻滞剂、钙拮抗剂80s:ASA90S:他丁类药物、ACE-ICABG的里程碑1960s:临床应用1970s:三个多中心试验比照CABG与药物治疗的疗效1980s:使用内乳动脉，心肌保护液1990s:CABG与PTCA比照研究(单支、多支)冠心病的治疗策略稳定型心绞痛：药物治疗与CABG比照冠心病介入性治疗的现状与展望7/23/20237项CABG与药物治疗比照研究荟萃分析从CABG获益的亚组病人病症重心肌缺血严重LV功能较差左主干病变多支血管病变LAD开口、近端病变MILESTONESOFPCI1977PTCAfirstperformedinman1986CoronaryStentinginman1995UseofGPIIbIIIainhibitorsinPCIBeyond2000Drug-coatedstentsPTCA优、缺点优点-创伤少、恢复快-平安性高缺点-再狭窄率高(20-40%)-不完全血运重建(相对)-费用贵冠心病的治疗策略稳定型心绞痛：PTCA与药物治疗比照冠心病介入性治疗的现状与展望7/23/2023冠心病的治疗策略稳定型心绞痛：PTCA与CABG比照冠心病介入性治疗的现状与展望RandomizedtrailscomparingPTCAwithCABG7/23/2023CABG比PTCA:荟萃分析资料两组对预后的影响一致死亡、非致死性心梗相等PTCA组1年后更多的病人需要行血运重建术(33.7%比3.3%，P=0.006)RITA试验：CABG与PTCA对

生存率和无心梗生存率的影响RITA试验：DM与非DM冠心病介入性治疗的现状与展望7/23/2023PCI与CABG对多支血管病变的优、缺点7/23/2023CABG与PTCA:PTCA再狭窄:术后早期出规桥血管退化、狭完窄:术后晚期出现两者应进行优势互补：CABG术后血管桥退化/狭窄:PCIPCI术后再狭窄:CABG‘杂交’血运重建术完全性和不完全性血运重建术完全性:-LV功能差-严重心肌缺血不完全性：-LV功能好-心肌缺血不严重、不广泛CABG高危指标年龄大(70岁以上)LV差(EF<30%)血管条件差既往心梗史合并全身性疾病再次CABGCABG与年龄CABG适应症改善预后的治疗：-LM病变-多支血管病变、LV功能差(EF小于40%)-LAD开口/近端病变、LV功能差(EF小于40%)改善病症的治疗：-病症明显-缺血严重药物治疗的变化抗血小板药物的应用危险因素的综合管理和控制Statin的应用B受体阻滞剂、ACEI的应用PCI适应症单支、双支病变局限的三支病变解剖上适宜狭窄程度大于70%有缺血的病症和缺血的依据

CABG与PTCA:

随着时间变化而开展CABG:-年龄更大-女性病人更多-心衰更常见-再次CABG更常见-向微创方向开展PTCA:-支架的应用

-其他新器械的应用

-远端血管保护装置

-带药支架FUTUREOFPCItheeliminationofRestenosis“iftherewerenorestenosis,PTCAwillbeaperfecttechniquetotreatcoronaryarterydisease〞AndreasGruentzig1978DrugReleaseDependentUpon:

ConcentrationofdrugSolubilityofdrugMolecularweightofdrugSurfaceareaofcoatingPresenceofdiffusionbarriersPolymericStentCoatingMatrixstentpolymercoatingwithdrugDrugdeliverystentsSEMofRapamycin-CoatedBxVelocityTMStentQuanamTaxol-CoatedStentsLcxcoronaryofapigwithametalanddrugdeliverystentsRAVELTrialN=238patientsdenovo,nativecoronaryarteryRandomized

Sirolimus-coatedBxVelocityTMStentn=120UncoatedBxVelocityTMStentn=118PrimaryEndpointMinimumlumendiametermeasuredbyquantitativeangiographicanalysisat6monthsRAVELTrialLateLoss=0Restenosis=0TargetVesselRevacularzation=0StentThrombosis=01-YearFollow-upafterCypherImplantationPREPOST4M1y冠心病的治疗策略强调治疗策略制订应个体化-病理解剖-心功能-高危程度-合并全身性疾病-病症轻重-药物控制情况-MI史-经济情况和病人的意愿稳定型心绞痛治疗方式的选择一、药物治疗：狭窄程度较轻(50-70%)分支、远端小血管病变单支、双支血管病变、心功能好、心绞痛控制满意弥漫性病变，不能接受PCI及CABG稳定型心绞痛治疗方式的选择二、PCI治疗单支、双支病变局限的三支病变解剖上适宜狭窄程度大于70%有缺血的病症和缺血的依据

稳定型心绞痛治疗方式的选择CABG治疗改善预后的治疗：-LM病变-多支血管病变、LV功能差(EF小于40%)-LAD开口/近端病变、LV功能差(EF小于40%)改善病症的治疗：-病症明显-缺血严重CAD:血运重建术策略心导管术药物治疗、PCI或CABG1支或2支病变PCI或CABG否CABG心衰或糖尿病CABG是查胸痛原因无3支或2支(伴LAD近端)病变冠心病有左主干病变是无与冠心病作战的武器药物治疗PCICABG血管再生治疗冠心病二级预防：

-危险因素的控制-生活方式的改变

血清胆固醇对冠心病发病的影响血清胆固醇含量（mg/dl）对发病的影响心绞痛心肌梗塞冠心病猝死RRHRRRHRRRHR<2001.01.01.01.01.01.0200-2401.61.41.91.85.2*5.9*>2402.8*2.4*4.9*4.3*5.7*5.7*RR:单因素分析计算的相对危险度*P<0.05HR：控制年龄和收缩压后Cox回归所求的风险比△心绞痛、心肌堵塞、冠心病猝死合并?中华循环杂志?1991；6：127冠心病危险因素的预防代表性降脂试验中冠状事件

和狭窄的非比例降低试验 狭窄 事件FATS〔烟酸+树脂〕 -0.9% -80%FATS(他汀类+树脂〕 -0.7% -70%STARS(饮食控制〕 -1.1% -69%STARS(饮食+树脂〕 -1.9% -89%BrownBGetal,Circulation,1993.LibbyP.Circulation.1995;91:2844-2850.降脂治疗减少事件的可能机制加强内皮依赖的扩血管作用稳定粥样硬化斑块尤其是非梗阻性，脆弱斑块减少炎性刺激脂蛋白和变异脂蛋白预防，延缓，或消退粥样硬化损伤冠心病诊断和治疗新进展

谢谢！FIMExperiencesSousaJEetal.Circulation2001;103:192-195N=45patientsDenovolesionsVesselsize:3.0–3.5mmLesionlength<18mmFirst-In-ManStudywithSirolimusCoatedBxVelocityTMStentOpen-labelsafetystudywiththeCypherTMstentAllpatientsreceivedAspirin(325mg)+Clopidogrel(75mg,60days)FIM:AngioResults(at4and12mths)%DS(Slow)615.06.65.0prepost4M12M0102030405060708000.511.522.83mm684.24.54.9MLD(Slow)1.162.82.82.9%DS(Fast)MLD(Fast)0.932.82.82.7ChangesinMLDand%DSinStentFIM:MACEupto2years(N=30)Deathn(%)Q-waveMIn(%)TVR(CABG)n(%)TLR(PCI)n(%)Event-FreeSurvivaln(%)0(0.0)1(3.3)*

1(3.3)**1(3.3)27(90.1