基地风险管理案例

重庆维修基地风险管理案例分析报告----带外来物飞行2010年10月背景系统和工作分析危险源识别风险分析和评价风险控制复核验证报告内容2页2008年6月14日，基地执管B-2670飞机执行CA1225航班在西安机场落地，地面机务人员检查发现该机起落架舱有一金属罐。2008年11月18日，东航B-6261飞机在重庆完成航前工作后执行MU5420航班时，漏取左边空速管套，飞机起飞。2009年6月5日，基地机务人员遗失一把十字解刀在B-5220飞机前机鼻舱，飞机起飞。背景以下将模拟在2009年6月时开展的风险管理过程3页设场想罪：将液飞小机哨带捎外尽来撇物睛飞想行番的洗事辫件必数赖量葛降卡低匠到讽可盖接巷受闭的斧水棍平—换—胖最稿好遣数歪量夹为胸0翼。从磁系耕统凯流商程骑入尤手劲，集建油立锡防偶范突带猫外才来府物幅飞启行级的诱长灶效脚机株制赖。系坐统黎和语工万作杰分救析4页机饿上浙外猎来叔物象描路述亩：物惜体+非茧飞扎机滨固络有枕附码件+人泰为分放虹在起飞读机企上+飞您机件起介飞+…限…（踩非污旅轿客拆和秘机施组允携招带押个首人宵物已品桶）可招能建成心为吵机卵上完外斜来垃物牌的闸物洞品堪：工场具松、顿航站材肃（仗耗呼材丘）成、芬起封落瞒架蹦销链子唇、谨空狐速词管已套货、探保志险黄丝养、掀工氏作达单际、首巴饰…基…主垫要亦涉忘及巧部含门寒：航凭线音维艺修驼一兄车糖间、伞航欲线贩维乞修萌二浊车刚间舌、耳定鼓检屯/耗内艇场娘维星修睬车膜间系赢统鄙和这工嘱作亚分办析5页航手线稻维覆修擦一观车藏间寸重解点尘控争制炕目左标灰：工蓬具桑、必起寒落司架门销汗子学、印空纠速玻管搜套攻、河工要作牛单航谨线防维虫修锄二股车肆间各重青点遍控伸制削目皇标残：起想落扔架勺销凑子鹅、可空论速陡管迟套螺、傻工莲作杠单定舌检抬/通内钳场奏维查修农车屋间松重检点户控泻制剃目卫标愉：工财具娇、仇航他材董（纸耗盒材洽）陷、薪保陕险转丝讯、益工池作亏单下逮面眨以校航峰线裕维葬修晓一风车街间烂为掀例穴继答续鄙模丙拟玻演面示粥风运险制管泥理王过音程系梳统香和科工北作竟分横析6页系张统撕描副述居：基清地鬼执展管遍飞铸机顽2袖7班架阻，步基紧地疼执优管俘飞我机吧：归过映站馒每治日户约怎1类5切架烂次蠢，寇航辨后汽/宅航沈前意每闸日晕1伤3糠架斯次捉。航妖线江维续修皂一市车谨间挺现数有殿人己员列9伸7泡人维，融值勾班锤经谜理放4客人馋，记放浇行乌人肃员管3衰4巡寿人辨，绩维优修累人匪员讽5勉5鬼人疮。航争线旧维仅修限一劲车朱间匆实庄行购4炉班玩倒强工销作凡制捧，迷另绘排兽故沉工饱段截灵架活高支画援纯。系倘统赴和常工动作全分捆析7页航豪前搬+删出阵港灰工响作买流凤程流图类：系令统佣和死工狗作倒分忍析（貌省揪略订部培分睡无销关涨流锄程辈）清伸点梦工油具焦时倚机棕不挑合竿适机滩组私可夹能崇并纸不跑知教晓透空煮速恰管脏套腿、除销量子鞭是轻否穗已什取天下1惹、婶未堡明柄确索绕笋机谋检轻查政时绞机虾；驱2烂、旧绕烛机西检坚查轮并兔不敞包上含横外姨来捷物狗检挡查险要阳求未绒对格航略线炼使舅用帮工恨具娱、需工知作徒单咬统患一脚管堂理未符明项确霜要属求详销沟子职展爽示乘时垫机伏及悦时鸣间8页接照机证+坑过来站绝+姑送膏机姥工国作赵流扎程许图断：系泼统她和凭工议作周分鲁析（鞋省融略观部蝇分轮无薪关撇流壶程详）过踏站卡工诱作凯连反贯乱性恐强势，舒时址间挖压粗力排大1床、陆未浅明旷确登绕蛙机铅检碌查抱时遍机叛；夫2椒、慨绕追机抓检范查奸并屋不绳包群含毁外球来夏物谨检颜查特要乘求未嚷对冒航鉴线弄使疲用葡工架具展、未工熄作案单催统沟一吐管环理1托、枪工磁作筑完钉成趋后妹未宇及竿时锋归摄还蚊工通具斑；崖2可、难工牵具步编验号症标独识腾不纲易凉识昂别浅。未韵明贩确活要漫求天销趴子饱展股示乔时捆机乖及挂时尚间9页接及机逐+等航盛后驳工玻作天流鲁程喂图亲：系宜统欢和扛工骗作升分杜析（乡丰省刃略义部产分娱无声关挠流杀程谣）1默、梦销毫子菊和岔空尖速格管围套丘飘垒带陵破误损晓未衡及怀时粒更雕换继；教2寻、经空哈速述管由套雄材仍质爸、遥孔局径已不祝统哑一利。未革对胞航宽线敲使罩用柱工麦具块、腾工扇作洲单缩慧统帆一婚管拘理1笼、胳工疲作默完牛成年后线未及及绝时却归渗还量工环具勒；飞2氧、才工放具预编狮号街标耗识夜不牧易卵识逃别失。1洒0页L议R腰U辅拆烦装红工问作具流昼程歪图酬：系解统燃和荐工睛作程分序析（呆省扇略泻部熊分毒无剪关临流贼程月）未纸对兽航摇线彻使狭用换工隐具羊、咳工型作欠单增统纸一追管六理1欢、莫工蚁作墨过比程怀中扯直吸接跃将淘工熟具圆放忧在晕飞编机靠上蝇；波2锯、盛多殊架跃飞抗机棵同锐时哨工均作野时崖，树工下具国混村用沫。1泊、区工艺作爸完其成角后甜未榴及库时由归满还沾工物具羞；肆2煌、明工疮具节编督号锄标泪识企不夺易且识屿别溪。1妄1页危旷险钞源粉识帮别项次危险源描述原因潜在后果1未在出港送机之前执行工具设备“三清点”制度1、未明确要求飞机出港时清点工具设备的时机；2、送机出港时间紧张；3、不能及时发现工具设备遗失情况带外来物飞行2未统一管理航线工作使用的工具设备、工作单1、航线车间未配备专人管理工具设备、工作单人员；2、车间无健全的工具设备、工作单管理制度；3、不能及时发现工具设备遗失情况带外来物飞行3未明确航前空速管套、起落架安全销与机组交接要求1、不排除机组未认真执行检查单的情况；2、机组可能自行取下空速管套、起落架安全销；3、航前工作时间紧张带外来物飞行《辉工奸程哪手扛册甩工陈作科程套序锋》魂E火M拾Q夜M晨0瓣3别21轨2页危转险料源张识纵别项次危险源描述原因潜在后果4工作完成后未及时归还工具1、工作时间紧张；2、未明确要求航线工作结束后，工具归还时机；3、不能及时发现工具设备遗失情况带外来物飞行5部分工具编号标识不易识别1、部分工具较小，打印编号困难；2、工作结束后清点工具，容易出错；3、不能及时发现工具设备遗失情况带外来物飞行6未检查确认空速管套、起落架销子及其飘带正常，或飘带破损未及时更换1、未明确空速管套、起落架销子及其飘带更换标准；2、若安装了飘带破损的空速管套、起落架销子，出港前检查中容易被忽略带外来物飞行《改工率程括手倚册烟工瓜作注程琴序革》茶E悟M哥Q卫M清0符3柜21镜3页危新险司源暮识摄别项次危险源描述原因潜在后果7在送机出港中未向机组展示起落架销子1、未明确要求送机出港中起落架销子的展示时机及时间；2、由于时间压力，机务人员可能不向机组展示起落架销子带外来物飞行8空速管套材质/孔径不统一劣质的空速管套容易被风吹掉，机务人员取下空速管套若数量不足时，容易放松警觉带外来物飞行9工作过程中直接将工具放在飞机上1、未明确要求工作过程中不能将工具直接放在飞机上；2、在工作过程中将工具直接放在飞机上，取用方便；3、不能及时发现工具设备遗失情况带外来物飞行《维工羞程渴手碗册牵工肥作抛程夫序早》摘E佛M岸Q镜M肤0公3芳21握4页危们险碰源代识莲别项次危险源描述原因潜在后果10多架飞机同时工作时，工具混用1、未明确要求多架飞机同时工作时，工具不能混用；2、互相借用工具，将会节省时间；3、工具遗失后不能及时确定遗失在哪架飞机上带外来物飞行11排故工作结束后，未对相关区域进行外来物检查1、未明确要求排故工作结束后，须对相关区域进行外来物检查；2、可能遗留工具、耗材在相关工作区域带外来物飞行12＊过站工作单结尾工作中，绕机检查不包含外来物检查要求1、工作单中未要求绕机检查需检查外来物；2、若勤务人员未全部取下销子、堵头，则失去了最后一层保护罩带外来物飞行《唐工弟程组手霉册索工克作向程紫序碍》萝E吊M球Q含M猾0果3俘2注戚：谨带求“＊”斯处安为齿参补考内项芽。1廊5页后低果肆：灰带典外酿来村物氏飞摘行严话重笛性兽：B牲特渗别挡严壁重烘的哭分腾值微：4M阁H狐/轧T惰3迷0棚1观0螺.啦3崇-碌2刃0纱0壶6烂：暑民瓣用炎航紫空披维仙修顺事鬼故对与叮差净错风墨险隆分再析苹和肃评薯价7衰.忙维岸修帅事础故控征味候仓：d角)鲜未按按捞规茧定誓取吵下衡航厉空枯器些的爆堵纷塞细、星管袜套程、秆销布子揉、判夹纽奉板雅、侧尾婆撑泰等乞，缩慧航纺空泰器管起砌飞芳。q陈)芦发层动谁机坝、系起去落泪架衰舱制或德操振纵搞系或统窗带烤外蚂来汽物浅飞矛行富。9企.掀维盯修宏一洋般容差穴错静：e定)擦维有修放过诉程偷中仅丢壮失剑工廊具舞。《驰工事程酱手派册橡工拆作浸程惯序聋》司E腾M旱Q蜜M刊0庸3记21羽6页后买果益：晋带组外镇来给物缎飞缘瑞行可保能气性洒：4惭经伐常资分躺值攻：4风印险真分编析薪和党评镰价两吵年站内铸发招生仪3爹次队。累靠计欲飞论行烘小抖时古：丙约钞1度2身.洒6盯万仿。3结/尤1旬2谷.讯6引=警0校.体2井3尖8宪温经扔常《渐工薪程扯手糠册母工永作白程斤序卷》脖E戴M等Q岗M仆0腐3漏21月7页后蓬果杀：嗽带慎外哈来翻物调飞让行风困险砖值保：4拼B秤=茄4淹×载4克=葱1哀6风蒙险宜分秘析眼和限评广价四缓级臭（红寻色）《森工晶程彩手牲册焰工沙作水程帽序扒》限E忘M撞Q茎M素0覆3认2风险等级评估等级描述后续行动对其他人的建议四级（红色预警）不可接受停止运行详细的工程评估和运行风险评估警告所有人？1汉8页风离险淘控仿制望目宵标夕：2逝0津0脚9护年鸦6遮月碰至朵2插0盐1棉0东年斜1逢2垦月拴，交不兰发拆生请带污外乡丰来鹅物芳飞筒行核事绒件渗；将扣基挎地轿带碧外海来奖物鉴飞坦行芬的衬风狮险箩持勉续佳降债低协到使可当接浴受坝水益平库。责姑任昌部固门惊：航结线脑维遥修串一浆车石间阵、钢航渣线窜维崭修久二梨车火间日、蒙定这检钳/汽内裳场挽维茅修盯车众间质恢量狗管苍理完为成辨期禽限闭：长领期阀监超控风当险锋控声制风袍险歌控搜制悄措狐施躺见勉下柄页1窄9页1希、携制缓定滥《侨外夺来招物脾检妈查套工印作罚单势》绒；2球、刻要欧求刑工帮作踩者驰在印排侵故奸工可作史结姻束签后症，俗完嗓成壮相院关旬区锤域她外级来骗物讯检兆查蝇，演并迎签项署盾《顶外巷来孤物旁检价查节工芒作回单熊》洗；3默、男将血第德2捡项纠要错求璃加肝入蛙基爪地肌十池三友个匀“顶维申修圾工寇作顺关奶键温点蔑”朋。风峡险选控尘制第辅一碧：枯外升来使物全检吴查2饿0页1客、要根澡据婚航尘前甜、菊航勿后煮、践过族站茅工打作百需且要能，愚分挡别该将年航沸线佣工罢作程单羽卡暴、却工爸具摆设秤备漆打仰包泻；2交、男航指线嚼工规具萝设博备餐、中工扑作芒单喝卡已专疑人归管壮理雀（果专迷人饥发武放轨、夕专骨人窝回溪收注）嘴；3量、崇工殖具技设叔备轰、物工线作厚单狼卡翻借翻用豪和尸还刑回敌中遥，执落茅实盘“产三农清幕点元”多制凝度驻和趋登厘记径签格署姨制趣度纷；4爷、嘉航所线雾车仪间敞值贴班矛经居理巾定少期冈检深查猛、兵清戒理掀工逢具遵设睬备拳、吼工扯作曾单来卡衔管硬理站情呈况沃，再缺姻陷图工馅具浴（葬含船标康识骑不蹄清孩）利及种时烈更瘦换丹。风昂险笼控查制第棉二本：份工电具烛/拾工翠作蝇单覆管勾理2赵1页1籍、总制家定茫《分航笼前取松鸦散摩设般备糊交恨接宏单嘉》爹；2董、污要扎求磨机煤务推人瘦员精航答前割取晃下件空颂速近管障套卧和谣起改落吃架筋销御子拐后不，益与起机近组众书猪面抄交炼接尤；3刑、宜每强次眼装瘦/友取裁空翼速恶管锻套村、拴起告落挎架删销滥子跌时状，服均蚊应逝检膜查胁飘溜带但正侵常病；4贯、狐将暮第使2打、奥3呜项窜要捎求馆加雅入遭基仔地嘱十揉三磨个笋“膊维填修嘴工拦作轰关括键称点拔”殊；5陆、计使是用悉统菠一县标播准扯的画空罩速童管占套院。风毕险量控系制第发三很：万空邀速务管惧套房诚、伴销见子娘管遥理2竿2页1猴、绳严亏格呆执饲行员“竖三忍清彻点泼”密制劲度阶，污清碰点际时为应萌将责工副具街与锦工弊具凑清筹单图逐脉一纤核县对乎；2跌、掘要抓求妻两蒙架尚（丽含肠）龄以舅上絮飞这机溉同影时斤做岗工纹作趣时筝，外工踩具蚀不岗得蹲混意用全；3壳、带工梅作恳结揉束暗后爷及奇时演归隔还竖工辩具简；4乘、萌不袋得预将炕工爽具炕、藏设套备炒、成器奸材筋、派工直作艰单承（额卡越）很等着放邻置奔于袜航钓空孝器洗或忌者胳航伸空酱器扛部这件秒上勤（宋工众作预需尺要摄，枣有虎规塑定宫必衰须悔置房诚于脂航长空符器尽或妙者柱航伏空借器奇部轮件火上驴的江除杀外半）畅，杯必胖须习放歌在拌专通用仍工低具液箱摘或摔专向用昏托佳盘喝内互；5术、湿将兆以散上铁要疼求娱加武入捉基藏地消十袋三旱个课“喘维倒修堂工勾作健关勇键黑点养”割；6你、垫如殖果独进祝入攀飞润机扬油南箱债工钻作伍，级在愉工兰作概结封束缺前糠，旷工兄作珠人皇员渠