胃恶性淋巴瘤知识点总结

第十一节胃恶性淋巴瘤胃恶性淋巴瘤定义最早在1961年由Dawson提出，是指原发部位为胃的淋巴瘤，伴或不伴胃引流区域的淋巴结转移，并且必须排除有可扪及的皮下结节、纵隔淋巴结、肝，脾、外周血及骨髓转移的患者。即患者的临床症状单一或主要地表现在胃肠道,病灶局限或原发于胃。通过如胸片、腹部CT、骨髓检查等辅助检查以排除全身恶性淋巴瘤继发于胃的可能性。胃肠道是MALT淋巴瘤最常见的原发部位，大约占的50%,而其中胃原发最常见的。且80%左右病变局限于胃内。本病发病率较低，很多临床医师对本病的了解、诊断水平远远不足，极易造成漏诊及误诊。研究证实，早期胃恶性淋巴瘤手术治疗与放化疗等内科治疗所达到的效果基本一致，因此目前胃恶性淋巴瘤的治疗以内科治疗为主。黏膜相关淋巴组织概念MALT是指呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道黏膜固有膜和上皮细胞下散在的无被膜淋巴组织，以及例如扁桃体、小肠的派氏集合淋巴结、阑尾等一些带有生发中心的器官化的淋巴组织胃恶性淋巴瘤黏膜相关淋巴样组织（MALT）淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤的MALT淋巴瘤最为多见，占大约50%。胃体部（64%）胃窦（43%）胃内多灶性病变（20%~30%）,高度恶性弥漫大B细胞淋巴瘤DLBCL）B细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤B细胞淋巴瘤滤泡性淋巴瘤B细胞淋巴瘤成人白血病淋巴瘤T细胞淋巴瘤组织学分类①低度恶性的黏膜相关淋巴组织淋巴瘤，主要来源于中心细胞样淋巴细胞，即淋巴滤泡边缘带B淋巴细胞，肿瘤生长缓慢，病灶局限，预后较好；②高度恶性淋巴瘤，主要来源于中心母细胞或免疫母细胞，肿瘤生长迅速，容易播散，预后较差。流行病学原发性胃恶性淋巴瘤占胃恶性肿瘤的3%5%,大约占胃肉瘤的80%;虽其发病率仅次于胃癌，但与胃癌相比仍属于少见病。胃恶性淋巴瘤发病年龄较年轻，国内报告平均比胃癌年轻10岁。男性发病率较高于女性，儿童罕见。我国以海南省发病率最高近年来，由于EB病毒、幽门螺杆菌、以及AIDS、器官移植后免疫抑制治疗、肿瘤的放化疗后等继发性免疫功能异常的人数增加，还有Sjogren综合征、Hasmoto甲状腺炎等自身免疫性疾病的影响，结外淋巴瘤的发病率大幅攀升，与此同时，胃肠道淋巴瘤的发生也呈现较快的上升趋势，据统计近20年胃肠道淋巴瘤发生率上升近一倍，因此引起对本病的广泛关注。病因学大量的流行病学研究证实，超过90%的胃恶性淋巴瘤发现Hp感染。大部分高度恶性淋巴瘤具有低度恶性成分和高级别的淋巴上皮病变即MALT的特征。Nakamura等研究发现，低度恶性胃MALT淋巴瘤病例中Hp感染阳性率更高。此外50%~70%患者通过正规的抗Hp治疗后可达到胃MALT淋巴瘤可完全逆转消退的效果病理生理学虽然大量的研究证实了幽门螺杆菌的感染与胃MALT淋巴瘤发生、发展有直接或间接的关系，但其发生机制尚未明了。胃MALT淋巴瘤的组织学提示其发生发展过程中可能有免疫学机制的参与正常情况胃肠黏膜不存在淋巴组织，胃内出现获得性黏膜相关淋巴组织是胃MALT淋巴瘤发生的前提条件在胃MALT淋巴瘤发生的早期分子事件是所谓的“获得性”MALT胃黏膜在反复感染后，受到Hp抗原刺激的黏膜发生反应性淋巴组织增生Hp诱致胃MALT淋巴瘤发生经历3个阶段①Hp感染致慢性胃炎，进而导致B淋巴细胞增生形成MALT;②部分患者Hp感染刺激T淋巴细胞，诱导3号染色体变异，导致MALT的B细胞克隆性增生；③肿瘤性基因突变或缺失，染色体易位，如t（ll：18）、t（l；14）发生时，B淋巴细胞对T细胞的依赖性解除而独立增殖，低度恶性MALT淋巴瘤向高度恶性转化。病理学特点淋巴瘤起源于胃黏膜固有层的淋巴组织，瘤细胞沿着黏膜下层向深部生长，可以发生于胃的任何部位，好发于胃远端1/2，但幽门很少受累。分型①肿块型：表现为肿块向胃腔内突入，通常较大，30%~50%的肿块〉10cm

②浸润型：表现为巨大皱裝或弥漫浸润③溃疡型：表现为巨大火山口样溃疡或多发表浅小溃疡，类似胃癌，溃疡一般较表浅，坏死不明显④多发结节型：多发息肉样结节肿块型及、溃疡型最多见。淋巴转移是最主要的转移途径，60%的病例伴有淋巴转移，也可以直接浸润导致胰腺、网膜和血行转移临床表现腹痛最常见的症状。据报道腹痛发生率在90%以上。症状类似消化道溃疡，饥饿时加重，进食或抗酸治疗后可暂时缓解，但效果不如溃疡病明显症状消化不良、食欲减退体重减轻病程长，食欲减退，伴有恶心、呕吐等导致摄入量减少，严重者最终可呈恶病质，但症状一般较胃癌轻。呕吐肿瘤引起的不全胃肠道梗阻有关贫血较胃癌更常见。有时可伴呕血或黑便其他发热、盗汗、皮肤瘙痒等症状较结内恶性淋巴瘤少见体征少部分患者可无任何体征腹部包块最常见的体征，20%50%患者病程晚期可出现，且包块较大压痛上腹部肝脾肿大肝脾转移者可出现并发症出血最常见的并发症，少数患者可因消化道大出血导致失血性休克，即使行根治性手术后患者仍反复出现呕血或黑便。高恶性转变胃低度恶性淋巴瘤易发生恶变，向高恶性弥漫性大B细胞淋巴瘤转化，高恶变转化可随肿瘤发展发生，也可发生于对抗生素产生耐药时。梗阻肿瘤的逐渐发展，范围扩大，累及胃体、胃窦、十二指肠降段，导致幽门及十二指肠狭窄，出现消化鑲阻症状。穿孔极其少见的并发症，通常由溃疡演变为穿孔，由于该病恶性程度低，一般进展缓慢分期I期淋巴瘤局限在胃，无淋巴结转移11期：淋巴瘤局限于黏膜和黏膜下层12期：淋巴瘤超过黏膜下层II期淋巴瘤局限在胃，有淋巴结转移II,胃巴瘤伴胃周淋巴结转移淋II.胃淋巴瘤伴横膈下非胃周淋巴结转移III期胃淋巴瘤伴横膈两侧淋巴结转移IV期血行播散累及其他结外脏器或组织X线早期病变局限在黏膜和黏膜下层，大部分沿胃壁侵犯浸润，诊断比较困难中晚期X线形态大多酷似胃癌，少数易与胃其他肿瘤或胃黏膜巨大肥厚症混淆。其重要的X线征象是病变多形性、多灶性、广泛性浸润，增厚的但保持一定的柔软性和蠕动的胃壁CTCT能够清楚地显示胃壁改变情况，并有助于发现黏膜下及胃腔内外病变。CT高度提示胃恶性淋巴瘤的征象：广泛的胃壁明显增厚，平均厚度〉1cm,有一定的柔软度，增强早期可见病变胃壁的胃黏膜呈线样强化，边界清晰光整，无明显外侵。内镜是诊断胃恶性淋巴瘤的主要手段。其可肉眼直观胃腔内病变，充分认识胃淋巴瘤胃镜下特点，并通过内镜下胃黏膜活检的病理诊断了解本病理学形态特征病变好发于胃体大弯侧，可逐渐侵犯胃角、胃窦、幽门及十二指肠球部镜下最常见的类型①溃疡型：表现巨大溃疡或浅小多发的溃疡，表面凹凸不平，苔污秽，可有陈旧性出血，触之周边黏膜隆起，呈堤状②结节型：呈高低不平的肿物，表面可有浅溃疡或糜烂，周围皱襞巨大或呈放射状，有时可见多个结节③弥漫浸润型（胃炎型）：黏膜皱裝粗大或不规则，表面呈颗粒状或结节样，可有糜烂，组织脆，触之易出血，僵硬，蠕动性差

目前胃镜下诊断符合率为20%左右，而胃镜+活检免疫组化染色确诊率可提升至60%,因此，行多部位深取活检或内镜下黏膜切除，再结合免疫组化染色及病理检查结果，胃恶性淋巴瘤的术前确诊率可进一步提高。甚至对于疑似病例但活检阴性者，可行多次复查胃镜或行超声内镜检查超声内镜EUS声像图特点胃恶性淋巴瘤有时与BorrmannIV型胃癌（即皮革胃）的内镜表现相似，两者均可表现为黏膜下浸润性生长，仅靠胃镜及活检难以鉴别。EUS可清晰显示消化道壁层次及壁内外局部回声改变，被公认为是确定肿瘤浸润深度的最佳手段，可广泛应用于消化道肿瘤的早期诊断及分期。国外报道EUS对评价胃恶性淋巴瘤组织类型、浸润范围及对治疗反应有重要价值病灶呈低回声，病变胃壁层次结构消失；胃壁明显增厚，病灶边界清楚；多数为连续性，少数为多中心，易沿长轴生长,尚可发现胃壁周围肿大的低冋声淋巴结诊断鉴别诊断目前胃镜下诊断符合率为20%左右，而胃镜+活检免疫组化染色确诊率可提升至60%,因此，行多部位深取活检或内镜下黏膜切除，再结合免疫组化染色及病理检查结果，胃恶性淋巴瘤的术前确诊率可进一步提高。甚至对于疑似病例但活检阴性者，可行多次复查胃镜或行超声内镜检查超声内镜EUS声像图特点胃恶性淋巴瘤有时与BorrmannIV型胃癌（即皮革胃）的内镜表现相似，两者均可表现为黏膜下浸润性生长，仅靠胃镜及活检难以鉴别。EUS可清晰显示消化道壁层次及壁内外局部回声改变，被公认为是确定肿瘤浸润深度的最佳手段，可广泛应用于消化道肿瘤的早期诊断及分期。国外报道EUS对评价胃恶性淋巴瘤组织类型、浸润范围及对治疗反应有重要价值病灶呈低回声，病变胃壁层次结构消失；胃壁明显增厚，病灶边界清楚；多数为连续性，少数为多中心，易沿长轴生长,尚可发现胃壁周围肿大的低冋声淋巴结诊断鉴别诊断胃癌胃溃疡慢性胃炎①全身无病理性表浅淋巴结肿大；②白细胞总数及分类均正常；③X线胸片中未见纵隔肿大淋巴结；④手术时除胃肠道受累部位及其区域淋巴结以外，无其他肉眼所见的侵犯；⑤肝及脾无异常。胃镜及病理组织学检査可确诊。胃癌发病年龄较为淋巴瘤大。年龄〉40岁慢性、周期性、节律性上腹痛的特点。胃溃疡通常在餐后30分钟后出现，疼痛持续12小时后缓解，直至下餐进食后再发。通常有季节、精神紧张、饮食不调或服用与发病有关的药物等诱因。X线检査直接征象为龛影，一般突出于腔外，直径＜2cm,溃疡边缘光滑整齐，周围黏膜呈辐射状，胃壁柔软可扩张等。进一步作胃镜并行黏膜活检有助鉴别。胃镜检査结合病理活检是最重要的鉴别方法，充分认识胃淋巴瘤黏膜下生长的特征，出现黏膜肥厚、失去光泽、质地脆性增加，蠕动减缓等内镜特征时，做多点活检；必要时做黏膜切除（EMR）可提高鉴别诊断率。

胃肉瘤多见于老年人，好发部位为胃底、胃体。瘤体一般较大，直径〉10cm，呈球形或半球形，中央部常因瘤体巨大血供不足而形成溃疡。临床上以上腹痛最为常见，其次为恶心、呕吐、食欲减退、呕血、黑便及体重下降等。因瘤体巨大常可在腹部扪及肿块，局部有压痛是其常见体征，还可伴有贫血、肝脾肿大、恶病质等。X线、胃镜及病理组织学等检査可帮助诊断。治疗主要的治疗方法包括手术切除病变、根除Hp、局部放疗、联合化疗甚等；总的趋势是从单一治疗到重视综合治疗；从侵袭性较大的治疗，到尽量保存胃器官、提高生存质量；再就是病因学的某些突破，把抗Hp治疗提到了重要位置；此外，最重要的是强调胃淋巴瘤精确的临床病理和免疫组化的分期分类，这是选择合理治疗方案的基础。治疗之前应该进行胸部X线片、EUS、CT及骨髓检查，因为有15%的MALT会侵犯骨髓，后者代表IV期，必须接受全身化疗。早期的病变病变范围局限，可以使用单一的治疗方法，如根除Hp、局部放疗或手术切除II期或更晚期病变已有远处转移，最常用的方法是联合化疗抗Hp治疗Hp根除疗法可以作为早期低度恶性胃MALT淋巴瘤的第一线治疗。适应证I期，Hp阳性，且无t（11；8）染色体易位，胃MALT淋巴瘤根除Hp为首选治疗方式。PPI三联（PPI+克拉霉素+阿莫西林/甲硝唑，10〜14天）含左氧氟沙星或莫西沙星PPI三联（PPI+左氧氟沙星/莫西沙星+阿莫西林，10天；作治疗失败时的补救治疗铋剂四联治疗四联作治疗失败时：补救治疗（胶体铋+PPI+四环素+甲硝哇，14天）咲喃唑酮的组方作为一线或补救治疗根据药敏制订治疗方案最为理想。治疗随访随访绝大部分病例可达到淋巴瘤完全消退的良好效果，但需要定期随访：6周后行胃镜、胸腹部CT检査判定效果，以后第1年每3个月、第2年每4个月、第3年每6个月、第4年后1年复查1次胃镜和CT检查。放疗适应证I〜II期胃MALT淋巴瘤，治疗后淋巴瘤残留或Hp（-）病例；《NCCN诊疗指南》规定，除菌3个月后发现淋巴瘤残存且有症状，或6个月后淋巴瘤残存，无论有无症状均应行放疗。治疗方案一般行全胃30〜35Gy/20次治疗，放射野为受累部位，包括全胃、胃周淋巴结、膈下淋巴结，由于胃的精确定位难度较大，应尽量避免对左肾及肝脏的照射，必要时可釆取适形、调强等精确放射技术。化疗适应证II期以上胃MALT淋巴瘤病例，1、11期胃MALT淋巴瘤除菌治疗失败、不适应放疗或复发病例，不适应手术或不欲手术者。CHOP方案：环磷酰胺750mg/m、多柔比星50mg/m、长春新碱1.4mg/m2静脉滴注，仅首日1次。泼尼松龙100mg口服，1〜5次/日。5天为一个疗程，间隔16天进行第二次疗程，共6〜8个疗程。CVP方案：环磷酰胺800mg/m2，静注，第1、15天；长春新碱1.4mg/m2，静注，第1天；泼尼松100mg口服，第1-5天。手术治疗适应证：近年来胃MALT淋巴瘤治疗重心逐渐由外科向内科转变，一般不适合放疗和化疗者考虑手术治疗。治疗方案一般选择根治手术，手术切除范围与胃癌基本相同，根据肿瘤部位、大小、转移、浸润程度可采取相应的术式，如胃大部切除（毕I、II式）、胃次全切除、全胃切除或联合脏器切除或仅行姑息手术。由于本病浸润程度明显低于其他肿瘤，即使瘤体较大，其切除机会仍较大。预后预后明显优于胃其他恶性肿瘤及淋巴结内淋巴瘤。胃MALT淋巴瘤5年生存率可达90%,10年生存率为75%。预后还与肿瘤的临床分期、病理类型和治疗方案等有关，其中与肿瘤的临床分期的关系最为密切，分期越早，预后越好。评估胃淋巴瘤患者预后的指标是：①患者年龄：有资料表明