心理咨询来访者登记表-初诊接待

是独是独排否生行表*以下年月个人日资料我们将严格为您保密！姓名性别A.男B.女出生日期民族年龄年级/状态籍贯兴趣宗教信仰A.是B来：既往病史住址省紧急联系：家庭情况1省市/县A.是，求助者是独生B.否，求助者不是独生【请填“排行”】父母婚姻状况A.良好B.一般C.离婚D.再婚家庭家庭和谐程度称谓姓名1年很2龄苦痛苦4学历6职业很幸福8爱好9个性特点联系方式咨经询历咨经询历来询问题来访原因情况父亲2喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱对其喜爱程度123456789母亲喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱对其喜爱程度123456789喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱对其喜爱程度123456789喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱对其喜爱程度123456789喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱对其喜爱程度123456789①无②有(时间：题家长/陪同者描述：家家庭影响当前问题或症状的程度发生时间及起因问□学习困难□人际关系□适应□人格题□自我认知□恋爱问题□强迫□抑郁归□情绪困扰□睡眠□焦虑类□个人发展□其他____________以下为选填(帮助你更有效进行的咨询)家庭关系的哪些方面和成长现在困惑的你(以前、现在)与亲人关系亲人陪伴时间亲人期望亲人沟通/互动对亲人的印象除的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑与他人关系他人陪伴时间他人期待他人沟通/互动对朋友的印象周围住地近三个月是否发生了对你有重大意义的事积极消极你期待从咨询中得到什么样以前有没有做心以前有没有做到什么结果家长/陪同者描述：录本次咨询作业与下次咨询的计划预约下次咨询时间.心理咨询协议“汇融新目标培训中心心理咨询组”(以下简称甲方)与求助者(以下简称乙方)本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：造成的不良后果由乙方负责。六、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。七、心理咨询服务的方式.地点.时间.条件等由双方口头或书面约定。未尽事宜双方在今后协商补充。来访者签字：心理咨询师签字：年月日年月日.————求助者责任(1)求助者有责任，向咨询师提供与心理问题有(2)积极地与咨询师一起探索解决问题的方法。(3)完成双方商定的作业。——求助者权利(1)求助者有权了解咨询师受训背景和执业资(2)有权了解咨询的具体方案.过程和原理。(3)有权选择或更换合适的咨询师。(4)有权提出转介和终止咨询。(5)求助者对咨询方案的内容，有知情权、协商——求助者义务(1)遵守咨询机构的相关规定。(2)遵守和执行商定好的咨询方案。(3)尊重咨询师遵守时间。——咨询师责任(1)遵守职业道德和法律法规。(2)帮助求助者解决心理问题。(3)严格遵守保密原则，并说明保密例外。——咨询师权利(1)有权了解与求助者心理问题有关的个人资料。(2)有权选择合适的求助者。(3)本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或——咨询师义务(1)向求助者介绍自己的受训背景，出示执业资格件。(2)遵守咨询机构的相关规定。(3)遵守和执行商定好的咨询方案。(4)尊重求助者，遵守预约时间，有特殊情况提前(名章)：询师年月日年月日量表选择(1)名称(2)结果：(1)名称(2)结果(1)名称(2)结果(1)名称(2)结果(1)名称(2)结果.平达度询初诊接待初步描述说说话.项目说明身材高矮、胖瘦、结实、虚弱仪服装适当、怪异；整齐、糟蹋；仪容卫生、不卫生脸色红润或苍白；精力充沛或者萎靡表表情不振；气色表情困惑、惊悸、冷漠、愤怒、快乐、僵硬、忧伤、焦虑面友善或敌意；热情或冷漠；信任或猜疑；谈合作或不合作；害羞或挑衅；主动或被动；警态觉或散乱；诚恳或防卫；夸张或淡化；渴求或度放弃；挑逗或拘谨不安坐姿正常、坐立不安、垮在椅子上、僵直行拘谨、姿势怪异为走路正常、缓慢、急促、摇摆不平