心血管内科操作流程

冠心病介入治疗的术前准备和术后处理冠心病介入治疗前充分的术前准备对提高介入治疗成功率和减少并发症发生率至关重要。妥善作好各种术后处理也是使病人获得理想疗效的必要保证。(一)术前准备全(LVEF<0.3)、多支和远端血管病变、同支多处病变。A、B、C型病变(B/C2或完全闭塞、口部病变)。年龄无上限。F②凝血机制障碍(出血或严重高凝)、活动性出血(消化道溃疡)、严重感染。及抵克立得(后者不能马上起效)；或氯吡格雷300mg(4片)顿服，可在4h栓剂(UK、SK、rtPA等)，然后尽早转送至有介入治疗条件的医院，以便争取三、特殊病情病人的术前处理术后拔管后继续静滴肝素，并从术后当日起恢复口服华法林(5~10mg/日)，两免使用肾毒性药物(如非甾醇抗炎药、庆大霉素等)；术前或术中给25%甘露醇哮喘或过敏性鼻炎者，最好推迟PTCA，先为病人行脱敏治疗。轻度过敏者可行持INR2~3.5，4~6周)。严重过敏反应者(休克、喉头水肿)应立即给地米、肾以防止介入治疗诱发急性左心衰。四、心理教育、术前医嘱、家属签字及术前讨论单过程、手术前后配合注意事项(如台上屏气、术后床上排便等)，以及手术成2．术前医嘱：①常规药物(阿斯匹林和氯吡格雷)。②充足血容量。③检测血备皮。⑨检查两侧股动脉及足背动脉搏动。如拟行桡动脉介入治疗，应行Allen试验(同时按压桡、尺动脉，嘱病人连续伸屈5指至掌面苍白时松开尺侧，如3．家属签字：①严格履行签字手续，签字单上注明介入治疗的各种风险和并发4．术前讨论：由上级医生召集各级分管医生及导管室人员，认真讨论是否为适1．仔细阅读SCA影像(含分次完成、尤其是即期完成介入治疗者)：充分了解冠脉病变部位(血管、节段)、支数(单、双、三支)、病变数(含同支多处)、异常开口、动脉瘤等)及其循环优势型等。B肌酶、血清离子、ACT，严密观察心律失常、心肌缺血，及时识别和处理拔管时。仪、保证充足血容量，以防迷走反射。拔管时先用1%利多卡因局麻，徒手或用 (Perclose等)封堵穿刺处。病情病人的术后处理4．未行完全血运重建者：继续抗缺血治疗(CCB、硝酸酯、β-阻滞剂等)，完过久(尤其对老年人)导致的肠梗阻、肺梗塞、肺内感染等并发症。术后3~4天可出院(AMI急诊介入治疗后可适当延长至5~10天)。消除冠心病及介入术后再狭窄发生的易患因素(如改变饮食结构及不良生活习3．留给病人详细的介入治疗结果报告单及其照片、CD、录像带等资料，以便复临时心脏起搏器植入方法【操作方法】常规消毒铺巾后，在腹股沟韧带下约2~5cm、股动脉搏动的内侧0.5-lcm处醉针头探明静脉位置．针头与皮肤成30°-45°角，注X情况下进行床旁盲插临时起搏术，应该首选锁骨下或将临时起搏电极或4极电生理检查用电极送至右室心尖部或其附近。如心尖时起搏的脉冲发生器负极相联接。近端电极与正极相连。的确定和起搏阈值的测定中除影像下的解剖定位之O获心室为止,能夺获心室的最低起搏电压即为起搏阈值，通常要【操作注意事项】，需请胸外科医生处理。也有报道在鞘管误人锁骨永久心脏起搏器植入术【术前准备】术方法】常。后处理】预防及处理】脉窦损伤、穿孔所致。需进和绝缘层破裂。一旦发现，一般应及严重并发症，可表现为囊袋局部红、其发生率和严重程度与所选的血管途径无心脏电生理检查的基本技术和方法1.记录自身心律或起搏心律时心内的电活动生理特征.研究心律失常的发生机制.选择心律失常的治疗方法为介入性治疗方法(射频消融，永久起搏器，ICD)选择适应症和恰当的功.对心动过速的起源或房室旁路作出精确定位.了解腹股沟区的解剖关系.在腹股沟韧带中部偏内触及股动脉搏动.在腹股沟韧带下3cm处穿刺股动脉.在股动脉内0.5-1cm处左右穿刺股静脉.采用锁骨下穿刺.选择锁骨中点偏外侧.第一肋骨上缘进针.针尖指向胸锁关节至环状软骨之间.与皮肤呈30o角度.穿刺点：胸锁乳突肌二头与锁骨形成的三角间隙顶端.针尖指向同侧乳头.与皮肤呈30o~45o角度(一)标测电极导管的选择希氏束电极导管心房电极导管(二)标测电极的放置位置.右心房：右房后侧壁上部与上腔静脉交界处是常用的记录和刺激部位，此外可.右心室：右室心尖部是常选的部位，此外可根据需要选择右室流出道或右室流.左心房：经未闭卵圆孔、房间隔缺损或房间隔穿刺方法.左心室：根据需要选择不同部位(1)常位于房间隔的右房侧下部，靠近三尖瓣口的上部(2)将电极导管送入右心室再缓慢回撤(3)使导管顶端靠近三尖瓣口的上部和背侧的右房壁.冠状窦(1)先将导管顶端抵到三尖瓣环中下三分之一处(2)逆钟向旋转导管(3)见导管上下跳动将导管送入•H波时限10~25毫秒别•时限：房室结波50ms，希氏束10~25ms，右束支10ms右束支呈高频高振幅，为快速上•H-V为35~55ms，H-RB30ms–在多个导联上QRS和T波的时限和形态与窦律一致–刺激信号至V波=H-V间期项尖瓣的心房一侧的心房电位.A-H间期：自房间隔下部经房室结至希氏束的传导时间。在希氏束电图上自A波最早点至希氏束电位起始处。代表房室结的传导时间，平均60~130ms。(易受10~25ms的传导时间，平均35~55ms(一)程序刺激：为进行电生理检查而事先设定的刺激方式(二)基本要求：(1)部位：常选用高右房和右室心尖端(2)信号：直流电方波(3)脉宽：2ms(4)强度：以舒张期起搏阈值的两倍为宜(5)药物：停用各种抗心律失常药物5个半衰期(三)刺激方法分级递增刺激(增频刺激) (1)以周长相等的刺激作连续刺激(S-S)持续10~60s不等。11(3)至房室传导阻滞或心房心室出现不应期。短阵快速刺激(burst刺激)(1)刺激频率在300bpm以上速(如房扑、房颤)个或多个早搏(期前)刺激 1212212msms60ms,500/340ms22212311232312122311234(一)不应期的测定：适用于房室传导系统的每一部分(1)有效不应期(ERP):期前刺激引起传导阻滞的最长配对间期(2)功能不应期(FRP):期前刺激引起的最短配对间期(二)房室、室房传导顺序的测定前向传导：高右房希氏束左右束支左、右心室左心房(三)程序刺激的应用11IISSAH延长，后出现H-V延长，阻滞常发生11(四)程序刺激的应用(1)窦房结恢复时间(SNRT)s停止.刺激强度：起搏阈值的2倍.刺激时间：常用30秒.刺激频率：常用500ms(120次/s)450ms400ms(150次/s)(2)结果分析.SNRT:正常值1400ms.CSNRT:(校正的窦房结恢复时间)CSNRT=SNRT-PP间期(窦律).继发性长间歇：快速刺激停止后第二个以后的窦性周期长于第一个窦性周期身窦性周期的倍数.迷走神经张力过高或窦房结本身的病变使其功能受抑.刺激停止后窦房结对次级起搏点的超速抑制解除.出现交界性、室性逸搏心律.慢快综合征慢心律失常112312231111231311112311122311122311SACT(窦房传导总时间)=AA-AA2311房结传导时间2311Narula房连续刺激法):bpm刺激心房8-10次,停止后观察心房的PP341123342334射频消融治疗房室结折返性心动过速房室结内折返性心动过速(A-Vnodalreentrytachycardia，AVNRT)是房室结快径和慢径之间的折返，射频消融可通过阻断慢径或快径传导达到根治1．AVNRT发作频繁，症状明显者(Ⅰ类)。2．合并器质性心脏病或心动过速伴有血流动力学障碍者(Ⅰ类)。传导，且不能诱发(包括药物试验)AVNRT者(Ⅲ类)。(1)血管穿刺针及动脉鞘管(6F或7F)。(2)电极导管：10极冠状静脉窦(CS)电极导管(6F)，4极心房、希氏束(His束)和心室导管，4极温控消融导管(8F)，各相应电极尾线。(3)心包穿刺包及气管插管等器械。(3)多功能程序刺激仪，可供不同频率或周期的程序刺激。(4)直流电复律器。【手术方法】2．电生理检查方法(1)窦性心律(SR)时心房和心室刺激：选择HRA或CS近端作心房(3)异丙肾上腺素激发试验：主要用于AVNRT不易诱发者。静脉滴注和慢慢型(S-S型)，应注意其与房性心动过速和顺向型房室折返性心动过速 (DAVNP)。不典型AVNRT者，心室程序期前刺激可显示房室结逆向双径传导。融导管至His束区，在右前斜位(RAO)30°和左前斜位(LAO)45°体位下判断消融电极前(心室侧)、后(心房侧)、上(His束)、下(CS口)位置。(3)消融和监测：目前多采用温控消融，预设温度为50~60℃。使用即达到消融成功标准。达到成功标准或手术中出现房室传导损伤(I度或以上的传导阻滞)则为消融终点。(2)根据如下表现可诊断急性心脏压塞：①面色苍白伴出汗，神志淡(3)处理：病情稳定者可在超声指导下处理。对于血流动力学不稳定AVNRT慢径消融损伤房室传导的主要原因是消融部房室折返性心动过速的电生理诊断和导管消融术房室折返性心动过速(A-Vreentrytachycardia，AVRT)是房室结和房室(1)预激综合征：显性预激和有相关的AVRT；伴有房颤和旁路快速(2)AVRT：无显性预激，发作频繁，不易耐受。T【术前准备】l3.器械：血管穿刺针及动脉鞘管(6~8F)；10极冠状静脉窦(CS)电】冠状窦(CS)、右心室(RVA)局部心腔内电图。(1)房室旁路的分区：房室旁路主要沿二尖瓣环和三尖瓣环分布，大A(2)窦性心律和(或)心房刺激下标测：在部分体表心电图上预激成分表现不明显的显性预激或隐性预激，可在窦性心律和(或)心房刺激下，通(3)心室刺激标测：在心室刺激时，可通过心腔各部位的电极导管记(4)心动过速标测：通过心房或心室刺激诱发顺向性AVRT之后，根(2)左侧房室旁路的消融：经股动脉逆行插入消融导管至左心室，在)原因及预防：CS电极放置时穿破CS；右心房内导管操作不当，(2)临床表现：面色苍白伴出汗，神志淡漠或烦躁；血压下降且难以用升压药物维持；透视心影增大(或不增大)且搏动明显减弱或消失，此时如能定直流电复律和除颤律定义：是将与心电图上QRS波群同步发放的直流电释放到心脏，用以使房史上的重大突破。控制心脏。波顶峰前30毫秒，在这一点上诱发室颤所需电量最低。三电复律或除颤的能量选择(一)间接经胸壁除颤J，随后可用200至300J(二)直接开胸除颤J0J。疗电复律的禁忌症(一)绝对禁忌症(二)相对禁忌症(1)电复律成功机会少或复发机会多的心律失常；(2)具有潜在的诱发更快速心律失常危险者；(3)具有诱发或导致心动过缓或心脏停搏危险者。b)超声心动图测量左房扩大(50mm)；c和充血性心力衰竭；d脏手术或术后诱发的房颤；e动性心包疾病；f)失代偿性肺疾病；g)甲状腺功能亢进；h)对复律后维持窦性心律的抗心律失常药不能耐受；i)以前曾有两次复律失败者。律失常的情况a)明显代谢紊乱或电解质紊乱(低钾、低镁)：在这种情况下复律后心律失常b)洋地黄血中浓度高(亚中毒或中毒状态)，尤其是合并电解质紊乱时：在择止c)存在诱发或引起心动过缓或心脏停搏的情况的自发性低心室反应(〈60次/分)；速性心律失常(室速或室颤)、复律后心律过缓或心脏停搏、栓塞(体循环或肺循环)、心肌损伤或心功能不全、肺水肿、低血压，以及与术前用药和麻醉有关(1)向病人或解释复律过程，取得签字同意。近的电解质水平、ECG、地戈辛血浆浓度和凝血酶原时间。如果没有地戈辛过量或中毒的证据，不必停药。其他抗心律失常药(奎尼丁、普鲁卡因酰胺、异搏定等)的应用可因人而异；(一)安定即刻常规吸入100%氧气(一)测试同步性能(二)心电图导电糊皮肤擦干。如果盐水或导电糊将两极连接起(三)皮肤护理(四)油膏少皮肤电阻，防止皮肤烧伤。尤其要注意涂(五)电极板大小cm儿4~5cm，儿童8cm。(六)手柄压力和部位近但不与胸骨重叠，第二个电极板前后位一个电极放在右前壁锁骨下，另一个电极板放在背部左肩胛下。尖后位一个电极板放在心尖部，另一个电极板放在病人背后右肩胛角，。(七)能量选择室速(VT)：一般10J可能既足以成功复律，而100J几乎总有效，甚至1J都 (或以很低能量复律)存在使VT加速和诱发室颤(VF)的潜在危险，因此，这种50J。有时超过200J。初始复律能量可选择100焦J以后必要时可选用200~300J和360J。(八)电复律的时间有(九)复律后心律失常的紧急处理快速静注)或硫酸镁(2g于1~2分钟内注完)。与抗凝电复律前长期抗凝可使这种危险减少到1%以下，但短期抗凝的好处(2~3周)尚体循环和肺循环栓塞(1~2%)下列情况应认为有栓塞的高度危险：房颤持续先天性心脏病管未闭介入治疗1．体重4~8kg，具有临床症状和心脏超负荷表现，不合并需外科手术5．合并轻~中度二尖瓣关闭不全、轻~中度主动脉瓣狭窄和关闭不全。(三)禁忌证A(一)蘑菇伞型封堵器封堵器由镍钛记忆合金编织，呈蘑菇形孔状结构，内有三层高分子聚酯(二)弹簧圈(三)其他封堵器疗(二)操作过程度至100~110°或采用右前斜位30°加头15~20°来明确解剖形态。注入造影置弹簧圈方法，是将选择适当的弹簧端，送入端孔导管内，小心将其送出导管顶端2~3圈，回(三)、术后处理及随诊1．术后局部压迫沙袋4~6h，卧床20h；静脉给予抗生素3d。(二)婴幼儿PDA封堵要注意以下几点动脉的壶腹部内以免造成主动脉管腔狭窄,术后要测材。可酌情通过网篮或异物钳将其取出，难于取出时要急诊外科手术。%。主要与术后残余分流过大或封堵器过多突入主动脉腔封堵，必要时接受外科封堵器过多突入降主动脉造成。轻度狭窄(跨狭窄处压差小于10mmHg)可严密能。房间隔缺损的介入治疗一、介入治疗适应证及禁忌证(一)适应证ASD。(二)禁忌证：左分流。，2．术前经胸(TTE)或(和)经食道超声心动图(TEE)检查,重点观察以下内或监护人交待介入治疗中可能发(三)操作过程可D球囊测量的缺损伸展直径大1~2mm。打开封堵器的右房侧伞。在左前斜位45°~60°加头向成角20°~30°X线下(四)术后处理及随访(一)残余分流分流信号判定，无左向右分流信号为效果佳,早期可出现经封(七)封堵器移位、脱落发生率0.24%~1.44%碎裂。染十分重要。室间隔缺损介入治疗分为膜部和肌部室间隔缺损。以左向右为主。(6)无其他需外科治疗的心脏畸形。(7)年龄＞3岁。(5)撤出右心导管及动脉鞘，将封堵器输送鞘管通过上述轨道，经下(6)在体外将传送杆穿过装载器，并沿顺时针方向将封堵器安装在传(7)将封堵器及装载器浸入生理盐水中，反复排气，将封堵器完全拉(8)将装载器连接输送鞘管，推送传递杆将封堵器通过输送鞘管送至(9)在透视或超声监测下，张开封堵器的左室侧，然后轻柔地回拉使其紧贴VSD(这可通过输送系统传导感觉，通过超声心动图观察到)；固定传送封堵器对VSD的封堵器效果(有无残余分流)、位置以及是否影响主动脉瓣；(11)进行认真的超声心动图检查，了解封堵器与主动脉瓣及三尖瓣(13)如发现不合适，可将封堵器重新收回到输送鞘管内，或再行释(14)按逆时针方向旋转传送杆，将封堵器释放。(2)封堵器脱落：需立即进行手术取出封堵器。(3)心包填塞：多是由于操作不当造成，心包填塞是比较严重的并发(4)溶血：多是由于封堵器型号选择不当，封堵器位置不合适，释放(5)心率失常：由于室间隔有大量的传导束通过，封堵器释放时或术仍有残余分流，可考虑在第一次手术后一年左右再次进行介入治加，寻求各种治疗时应向医生讲明使用抗血栓药物的情况；囊扩张术介入治疗二尖瓣球囊扩张术目前所采用的技术有两类：①顺行途径技术；