眼科学 巩膜病、玻璃体疾病

巩膜病医院眼科学习要求了解：巩膜的解剖及生理特点，巩膜炎症的临床表现和治疗方法。熟悉：玻璃体的结构和生理功能；玻璃体积血、玻璃体混浊的病因和治疗。了解：玻璃体手术方法。

概述1、巩膜的结构与病变特点

巩膜为眼球壁最外层，质地坚韧、呈瓷白色。巩膜主要由胶原纤维和少量弹性纤维致密交错排列而成，纤维束之间有少量成纤维细胞和少量色素细胞。巩膜内细胞成分和血管很少，巩膜的病理改变比较单一，通常表现为巩膜胶原纤维的变性、坏死、炎性细胞浸润和肉芽肿性增殖反应，形成炎性结节或弥漫性炎性病变。巩膜血管和神经少，代谢缓慢，不易发病；一旦发生炎症，病程易迁延反复，对药物治疗反应不明显。

2、巩膜病的类型和一般特征

巩膜病以炎症最常见，其次为变性。巩膜炎容易发生在血管相对较多的巩膜表层结缔组织，即表层巩膜炎。巩膜变性则主要发生于巩膜本身。巩膜病的临床特点是病程长，反复发作。发作症状为疼痛、畏光、流泪。炎症后巩膜变薄，可透见其下的黑色葡萄膜，或在眼内压的作用下，形成巩膜葡萄肿。巩膜炎（scleritis）分类表层巩膜炎：结节性表层巩膜炎单纯性表层巩膜炎巩膜炎：前巩膜炎：结节性前巩膜炎弥漫性前巩膜炎坏死性前巩膜炎

后巩膜炎表层巩膜炎（episcleritis)

是一种复发性、暂时性、自限性的巩膜表层组织的非特异性炎症，以无明显刺激症状的眼红为特征。（部位、流行病学）目前病因不明确，1/3的病人可伴发红斑、痤疮、痛风、感染或胶原血管病。分为结节性和单纯性两型。

结节性表层巩膜炎：较常见，常急性发病，以局限性充血性结节样隆起为特征。结节多为单发，呈暗红色，圆形或椭圆形，直径约2～3mm,可被推动。结节及周围结膜充血和水肿。有疼痛和压痛，以及轻度刺激症状，一般不影响视力。每次发病持续约2～4周左右，炎症逐渐消退，但2/3的病人可多次复发。

单纯性表层巩膜炎：发病突然，每次持续1至数天，尔后自然消退。发病时，病变部位巩膜表层和球结膜呈扇形、局限性或弥漫性充血水肿，呈暗红色外观。症状一般较轻，表现为轻微疼痛和灼热感，可伴有眼睑神经血管性水肿，视力多不受影响。偶有患者出现瞳孔括约肌和睫状肌痉挛，引起瞳孔缩小和暂时性近视。本病可多次反复发病，妇女多于月经期发作，但复发部位不固定。少数长期不愈者，多伴有相关系统性疾病。

鉴别诊断：表层巩膜炎应与结膜炎和巩膜炎相鉴别。治疗：本病为自限性，通常可在1~2周内自愈，几乎不产生永久性眼球损害，一般无需特殊处理。局部滴用血管收缩剂可减轻充血。若病人感觉疼痛，可用0.5％可的松或0.1％地塞米松眼药水点眼，不要过早停药可减少复发。必要时可全身应用吲哚美辛或糖皮质激素药物，合并虹睫炎时需散瞳。

巩膜炎（深层巩膜炎）特点：巩膜炎为基质层的炎症，其病情和预后比表层巩膜炎严重，对眼的结构和功能有一定潜在破坏性。流行病学：好发于40～60岁，女性多见，50%以上为双眼发病。病理特征：为细胞浸润、胶原纤维破坏和血管重建。分类：前巩膜炎和后巩膜炎，前者又分为结节性、弥漫性和坏死性。

一、病因

1、与多种全身感染性疾病有关，如结核、麻风、梅毒、带状疱疹等；也可能与感染病灶引起的过敏反应有关。2、与自身免疫性结缔组织疾病有关，如风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、多发性结节性动脉炎等。3、代谢性疾病，如痛风可能与巩膜炎有关。4、其它原因：如外伤或结膜创面感染扩散，常见病原体为细菌、真菌和病毒。附近组织如结膜、角膜、葡萄膜或眶内组织炎症直接蔓延也可引起巩膜炎。

巩膜炎的原因很多，且不易确定，多数患者伴有全身免疫性疾病。因此对巩膜炎患者应作系统性检查，特别要注意皮肤、关节、心血管和呼吸系统情况。实验室检查（血象、血沉、结核菌素试验、C反应蛋白、血清学分析等）和胸部影像学检查等，有助于病因学诊断。二、前巩膜炎

病变部位：位于巩膜赤道部之前，双眼先后发病。病程：每次发作可持续数周，反复发作、病程迁延可达数月或数年。

临床表现：1疼痛：眼部疼痛、压痛，有刺激症状。部分患者夜间疼痛更明显。眼球运动使疼痛加剧。2视力可轻度下降。3巩膜病灶：充血的巩膜血管走行紊乱，不可推动。病变部位呈紫罗兰色外观。炎症消退后，病变区巩膜被瘢痕组织代替，巩膜变薄，葡萄膜颜色显露而呈蓝色。4合并症：可并发葡萄膜炎、角膜炎、白内障，因房角粘连可形成继发性青光眼。前巩膜炎分类

1.结节性前巩膜炎2.弥漫性前巩膜炎3.坏死性前巩膜炎（穿孔性巩膜软化症）结节性前巩膜炎

占44％。病变区巩膜呈紫红色充血，炎症浸润与肿胀，形成结节样隆起，结节质硬，压痛，不能推动。40％病例可有数个结节，并可伴有表层巩膜炎。前巩膜炎结节性前巩膜炎弥漫性前巩膜炎本病预后较好，占大约40%。巩膜呈弥漫性充血，球结膜水肿。炎症可累及一个象限或整个前部巩膜。

弥漫性前巩膜炎坏死性前巩膜炎是一种破坏性较大，常常引起视力损害的巩膜炎症，大约占14%。本病多发生眼部和全身并发症，患者常并发角膜炎、葡萄膜炎、白内障、青光眼、黄斑部病变，可致视力下降或失明。本病可以是全身血管性疾病发病的前兆或表现之一，部分患者可在发病前后数年内因血管炎而死亡。本病常单眼发病，病程长短不一，发病初期表现为局部巩膜炎性斑块，病灶边缘炎性反应较中心重。病理改变为巩膜外层血管发生闭塞性脉管炎，病灶及其周围出现无血管区，受累巩膜可坏死变薄，透显出脉络膜色泽。如果未及时治疗，巩膜病变可迅速向后和向周围蔓延扩展。炎症消退后，巩膜可呈蓝灰色外观，且有粗大吻合血管围绕病灶区。坏死性前巩膜炎三、后巩膜炎为发生于赤道后方巩膜及视神经周围的一种肉芽肿性炎症，易被误诊或漏诊。本病临床少见，仅占巩膜炎的2%，单眼发病为多，一般眼前部无明显改变，诊断较困难。

临床表现1、有程度不同的眼痛和压痛，也可表现为头痛。2、视力减退。3、眼睑及球结膜水肿，充血不明显或无充血，眼球可轻度突出，因眼外肌受累可致眼球运动受限，及复视。4、眼底检查在后巩膜炎的诊断中十分重要，较常见的眼底改变包括脉络膜视网膜皱褶和条纹，视盘和黄斑水肿，局限性隆起等。5、B超、CT、MRI等检查可显示后部巩膜增厚，有助于诊断。巩膜炎的治疗病因治疗：如有感染存在，可采用抗生素治疗；对于全身性疾病相关性巩膜炎，应予以相应治疗。对症治疗：如对单纯性表层巩膜炎可通过冷敷或滴用预冷人工泪液以减轻症状。巩膜变薄时，可戴护目镜。抗炎治疗：局部滴用糖皮质激素可能减轻结节性或弥漫性前巩膜炎的炎性反应，但仅仅局部滴药常不能控制巩膜炎，可根据病情选用全身非激素类抗炎药，如消炎痛口服，25～50mg，2～3次/日，常可迅速缓解炎症和疼痛。对于严重病例，或出现无血管区，则应局部和全身应用足量糖皮质激素，但禁用结膜下注射，以免造成巩膜穿孔。若糖皮质激素效差，可考虑采用免疫抑制剂治疗，如环磷酰胺、环孢素等。如果巩膜有坏死表现，可考虑联合用药，如静脉给予甲基强的松龙和环磷酰胺。手术治疗：对坏死、穿孔的巩膜部位可试行巩膜加固术或异体巩膜移植术。并发症治疗：如并发青光眼时应及时降低眼压；并发虹膜睫状体炎，应予以散瞳治疗。

巩膜葡萄肿定义：由于巩膜的先天性缺陷或病理损害使其变薄、抵抗力减弱时，在眼内压作用下巩膜以及深层的葡萄膜向外扩张膨出，并显露出葡萄膜颜色而呈蓝黑色，称为巩膜葡萄肿（scleralstaphyloma）。分类：根据其膨胀范围，分为部分巩膜葡萄肿和全巩膜葡萄肿。前者按解剖部位又分为前巩膜葡萄肿、赤道部巩膜葡萄肿、后巩膜葡萄肿。

部分巩膜葡萄肿

1、前巩膜葡萄肿：膨出位于睫状体区，常见于炎症、外伤或手术后局部巩膜变薄，或眼内肿瘤扩张合并继发性青光眼

2、赤道部巩膜葡萄肿：发生于涡V穿出巩膜处，多为巩膜炎或绝对期青光眼的并发症。

3、后巩膜葡萄肿：位于眼底后极部及视盘周围，多见于发育不良和高度近视眼，常伴有后部脉络膜萎缩。巩膜葡萄肿全巩膜葡萄肿：眼球完全扩大，在胚眼或生后巩膜组织尚未达到牢固阶段，抵抗力弱，在进行性眼内压增高的情况下整个巩膜包括角膜可以全面扩张。

1、水眼（先天性青光眼）：眼球扩大，眼壁变薄，前房加深。

2、牛眼（后天性婴儿青光眼）：角膜葡萄肿，眼壁变薄。治疗

1、病因治疗2、前巩膜葡萄肿早期可试行减压术，以缓解葡萄肿的发展和扩大。3、若患眼已无光感且疼痛时，可考虑行眼球摘除术及义眼台植入术。病例分析患者，女，36岁；右眼充血3天，自觉轻微胀痛，无视力下降，无分泌物增多，无其他不适；检查：右眼颞侧巩膜充血，可见一结节样隆起，眼痛（+），角膜透明，内眼无殊。

诊断？进一步检查？玻璃体（vitreousbody）疾病概述玻璃体（vitreous)是透明的凝胶体，主要由水（98%）、纤细的胶原（collagen)结构和亲水的透明质酸（hyaluronidacid)组成。玻璃体胶原80%为Ⅱ型胶原。球样玻璃体的容积约4ml，构成眼内最大容积。玻璃体与视网膜附着最紧的部位是侧面的玻璃体基底部（vitreousbase)，其次是后面的视盘、中心凹部和视网膜的主干血管。玻璃体的功能1、屈光间质的主要组成部分。2、对视网膜的支撑作用，且具有缓冲外力及抗振动作用。3、构成血-视网膜屏障，阻止血管内大分子进入玻璃体。4、正常玻璃体能抑制多种细胞的增生，并维持玻璃体内环境的稳定。5、在胚胎期对眼球发育起重要作用。玻璃体的年龄性改变随年龄增长，玻璃体内水的成分增多，胶状成分减少，形成玻璃体液化（liquifaction).老年人玻璃体进一步液化导致玻璃体脱离，玻璃体和晶状体囊的分开称玻璃体前脱离。玻璃体和视网膜内界膜的分离称玻璃体后脱离（posteriorvitreousdetachment，PVD）。组织病理学改变1、玻璃体凝缩透明质酸逐渐耗竭，胶原的稳定性被破坏，胶原网状结构塌陷。2、玻璃体劈裂玻璃体皮质内的劈裂3、玻璃体后脱离后玻璃体腔液体玻璃体通过皮质孔进入玻璃体后腔。4、基底层增厚基底层增厚，与后部视网膜粘连变松。玻璃体后脱离症状：眼前漂浮物，“闪电”感，如牵拉导致玻璃体积血，出现“红色的烟雾”，视网膜裂孔形成和视网膜脱离时，视物遮挡。并发症：玻璃体积血：视网膜血管的破裂；裂孔形成，视网膜脱离；老年特发性黄斑裂孔：不完全的玻璃体后脱离所致；黄斑前膜：视网膜内界膜的缺损。治疗：仔细查眼底、随访，警惕裂孔形成。玻璃体积血病因：1、视网膜裂孔和视网膜脱离2、眼外伤3、视网膜血管性疾患伴缺血性改变：增生性糖尿病视网膜病变；视网膜中央静脉或分支静脉阻塞；视网膜静脉周围炎（Eales病);镰状细胞病；早产儿视网膜病变4、视网膜血管瘤5、黄斑部视网膜下出血正常眼底玻璃体积血IA01323女，17岁。左眼眼前黑影1年内出现3次，前两次10天左右消退。本次发作第二天。视力：0.3；0.2。早期，玻璃体积血呈鲜红色，眼底不能窥入治疗2周后，玻璃体积血渐呈棕黄色混浊玻璃体积血诊断和治疗原则诊断：依据症状和眼底检查，超声波排除视网膜脱离和眼内肿瘤。治疗：1、出血量少自行吸收2、视网膜裂孔激光封闭或视网膜冷冻封孔3、大量出血未合并视网膜脱离和纤维血管膜的患者观察3个月，合并视网膜脱离或牵拉性视网膜脱离时，及时进行玻璃体切割术

玻璃体手术眼前段玻璃体切割术的适应症：1、复杂性白内障的晶状体切除术联合眼前段玻璃体切割术：晶状体脱位或半脱位；葡萄膜炎并发白内障；外伤性白内障；先天性白内障。2、眼前段修复性玻璃体切割术白内障术中玻璃体脱出玻璃体角巩膜伤口嵌顿玻璃体角膜接触和无晶状体眼瞳孔阻滞性青光眼后发性白内障瞳孔膜闭和瞳孔移位3、眼前段玻璃体异物玻璃体内磁性异物玻璃体内非磁性异物、脱位IOL和周围机化的磁性异物4、