临床医学课件-炎症性肠病

炎症性肠病（Inflammatory

Bowel

Disease，IBD）定义一种免疫介导的肠道慢性炎症分为两种主要的类型溃疡性结肠炎（Ulcerative

colitis，UC）克罗恩病(Crohn’s

disease，CD)流行病学Gastroenterology.

2011

May;140(6):1785-94.流行病学发病率（北美）溃疡性结肠炎0~19.2/10万人克罗恩病0~20.2/10万人发病率（中东和亚洲）0.1~6.3/10万人0.04~5.0/10万人人种女性/男性比值吸烟口服避孕药阑尾切除术单卵双生子异卵双生子出生第一年应用抗生素犹太裔＞非犹太裔白人＞非裔美国人＞拉丁裔＞亚裔0.51~1.58可能预防疾病（OR

0.58）不增加发布风险保护性一致性6~18%一致性0~2%0.34~1.65可能导致疾病（OR

1.76）OR

1.4非保护性一致性38~58%一致性4%发生儿童期IBD的风险增加了2.9倍病因和发病机制遗传因素共生微生物群免疫调节缺陷环境因素病理学：大体表现溃疡性结肠炎（黏膜、连续、结肠）局限于结肠黏膜层几乎均会累及直肠从直肠向近端连续性扩展克罗恩病（透壁、跳跃、全消化道）透壁性炎症：纤维化和狭窄；窦道、穿孔和瘘管累及全消化道：30-40%仅有小肠病变；40~55%同时累及小肠和大肠；15~25%仅累及结肠跳跃性病灶通常不累及直肠，1/3患者存在肛周病变病理学：显微镜下特征溃疡性结肠炎慢性炎隐窝结构的扭曲炎细胞数量、种类和分布异常克罗恩病慢性炎非干酪坏死性肉芽肿7-8

crypts/mm正常形态：1-结构分支≤1个/mm表面不规则隐窝变形隐窝分支隐窝萎缩结构异常吸收细胞杯状细胞潘氏细胞内分泌细胞正常形态：2-上皮粘液减少PKU上皮异常变性缺失幽门腺化生潘氏细胞化生固有膜淋巴单核细胞浆细胞组织细胞嗜酸、肥大细胞上皮内：IELs小肠<20%大肠<5%PKU中性粒细胞正常形态：3-炎细胞隐窝炎隐窝脓肿炎细胞分布、类型、密度异常基底淋巴细胞聚集基底浆细胞增多溃疡性结肠炎临床表现慢性炎性腹泻血便里急后重痉挛性腹痛实验室检查炎症指标：ESR↑、CRP↑粪便检查便常规：炎性腹泻乳铁蛋白、钙卫蛋白除外感染性疾病典型的内镜表现

炎症改变：血管网消失、红斑、颗粒不平、水肿、糜烂、浅溃疡、出血弥漫连续一定累及直肠局限在结肠正常结肠黏膜血管网消失红斑颗粒不平水肿出血出溃疡肠外表现血栓栓塞代谢性骨病眼部受累：结膜炎、前葡萄膜炎、表层巩膜炎关节炎肝胆系统受累：原发性硬化性胆管炎皮肤黏膜受累口腔溃疡结节性红斑坏死性脓皮病并发症中毒性巨结肠癌变诊断没有金标准典型病史+内镜+病理除外其它诊断诊断要完整病程分型病情严重程度病变范围病情分期并发症与肠外表现典型的病史慢性炎性腹泻直肠出血、便急迫、里急后重什么时候应该怀疑病程短不是炎性腹泻典型的病理表现

大体病理：局限在结直肠、弥漫、连续、浅层（黏膜、黏膜下层）炎症组织学炎症表现：基底淋巴细胞聚集、基底浆细胞增多、隐窝脓肿、隐窝炎结构改变：腺管分支、扭曲、减少上皮异常：潘氏细胞化生、杯状细胞减少鉴别诊断感染细菌、阿米巴、结核、难辨梭菌、CMV、真菌……非感染性炎症特发性炎症性肠病：克罗恩病、未分型IBD（IBDU）其它炎症性肠病缺血性结肠炎放射性结肠炎药物嗜酸细胞胃肠炎移植物抗宿主病……UC

vs.

CDCDUC分布累及全消化道仅累及结肠小肠受累通常有很少（倒灌性回肠炎）直肠受累不常见几乎均受累肛周病变1/3患者少见并发症狭窄/穿透性病变常见狭窄、脓肿罕见典型症状腹泻、腹痛、体重下降脓血便、里急后重内镜表现跳跃性病变、纵行溃疡、卵石症、阿弗它样溃疡弥漫、连续的炎性病变组织学非干酪坏死性肉芽肿慢性炎血清标志物ASCAANCA炎症深度全层黏膜/黏膜下层感染性结肠炎急性病程感染源和接触史内镜表现无特异性病原学检查组织学：没有腺体结构的破坏阿米巴结肠炎疫区接触史病原学检查多累及右半结肠阿米巴肠炎难辨梭菌肠炎高龄、抗生素应用史、住院患者内镜下有可能见到伪膜便难辨梭菌毒素测定伪膜性肠炎缺血性结肠炎老年，心血管疾病危险因素急性起病多有明显的腹痛，大部分在数天内自发缓解内镜：节段性病变，多累及脾区和乙状结肠，直肠不受累病理：腺体萎缩、纤维素样物质沉积缺血性结肠炎完整的诊断病程分型病情严重程度病变范围病情分期并发症与肠外表现病程分型初发型：初诊、未经过治疗慢性持续型治疗反应激素抵抗：足量激素（0.75mg/kg/d）治疗4周病情仍活动激素依赖：不能在3个月内将激素减至10mg/d且病情不复发停用激素3个月内复发

免疫抑制剂抵抗：足量硫唑嘌呤（1-1.5mg/kg/d）治疗3个月病情仍活动或复发病情严重程度病变范围直肠炎型：病变局限在直肠左半结肠炎型：病变范围不超过脾区广泛结肠炎型：病变范围超过脾区病情分期活动期缓解期临床缓解：大便≤3次/日，无血便，无便急迫内镜缓解UC的治疗决策UC的治疗选择5-ASA激素免疫抑制剂硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤环孢素生物制剂外科克罗恩病临床表现腹痛腹泻（严重的脓血便少见）发热、体重下降并发症表现肠梗阻穿孔腹部包块、腹腔脓肿瘘管内镜表现跳跃性病变纵行溃疡卵石征X线检查MRE胶囊内镜(capsule

endoscopy)优点：无痛苦全小肠检查敏感性优于小肠造影缺点：可控性差不能活检及治疗胶囊滞留胶囊内镜(capsule

endoscopy)双气囊小肠镜double

balloon

enteroscopy缺点：痛苦大费时技术要求高优点：全小肠检查敏感性优于胶囊内镜能活检及治疗诊断鉴别诊断感染肠结核非感染性炎症特发性炎症性肠病：克罗恩病、未分型IBD（IBDU）其它炎症性肠病白塞氏病……TB

or,

not

TB,

that

is

the

question肠结核与Crohn病的鉴别肠结核Crohn病TB证据

有病程

较CD短病变部位

回盲部分布特点

散在/弥漫瘘管形成

少见肛门周围病变

无卵石征

少见溃疡形态

环形/带状

、边缘隆起，界限不明干酪样坏死或肉芽肿无更长，有缓解与复发趋势回肠末端节段性、跳跃性分布多见可见多见纵行、裂隙状与正常粘膜分界明显非干酪性肉芽肿、全壁炎裂隙状溃疡病理鉴别诊断：BD

vs.CD克罗恩病巩膜炎巩膜外层炎特异性更高白塞氏病口腔和生殖器溃疡更常见丘疹脓疱性皮疹神经系统和动脉受累罕见少见，但可能发生抗α-烯醇化酶IgM抗体（67.5%）圆形或卵圆形溃疡，穿凿样溃疡，边界清楚，＞1cm，局灶病变，少于5个溃疡，没有阿弗他样溃疡中性粒细胞或淋巴