小细胞肺癌诊疗指南

小细胞肺癌诊疗指南（ESMO10诊断：应该根据W分类标准进行病理诊断。根据肿瘤所在位置，可选择支气管镜检、纵隔镜检查、内窥镜超声检查、经胸腔针吸活检以及胸腔镜检查等方法进行活检。转移灶活检可以代替原发肿瘤活检。建议选择创伤性最少的检查方法进行活[V,。D]分期和风险估计：分期评价项目包括病史、体格检查、胸片、血常规、肝肾肺功能、乳酸脱氢酶、电解质的检测，胸腹部C扫描（包括肝和肾上腺）。对于有转移性症状或体征的患者，应该加做以下检查：骨E头部增强C或M骨髓穿刺活检。如果某一种检测方法判定为广泛性病变，可以不进行进一步的分期检查。如果患者进行根治性放化疗，推荐行头颅CT/检查I[V。G-P的作用已充分肯定，有利于对某些患者进行精确。SC的分期一直沿用美国退伍军人管理局肺癌研究组(Veteran'sAdministratcerStuV两期分期法，即将患者分为局限期和广泛期。局限期定义为。19，国际肺癌研究协会（InternationalAssociationforth，IAS修订了VA系统，将局限期定义为肿瘤局限于一侧胸腔，可以伴有区域淋巴结转移（包括同侧和对侧肺门淋巴结，锁骨上和纵膈淋巴结）以及伴有同侧胸腔积液。但是在大部分局限期小细胞肺癌患者的临床试验中对侧肺门或者锁骨上淋巴结转恶性胸腔或心包积液的情况被排除在试验外。病变累及这些部位的治疗计划存在争议。IAS建议小细胞肺癌的分期采用第七版肺癌分期标准。这个建议是基于如下理由N和N局限期患者的生存率与N和N局限期患者不同胸腔积液患者的预后介于局限期患者与广泛期患者之间；三维适形放疗和调强适形放疗需要更加精确的淋巴分期。一线治疗局限期建议局限期患者采用依托泊苷铂类药物化疗胸腔放疗[I,选用依托泊苷/顺铂。大样本的me析和多个随机试验表明局限期患者早期采用同步放化疗其年生存率介于22间，因此，该类患者有治愈可能。由于大部分探讨小细胞肺癌化疗的试验包括。胸腔放疗增加了局限期患者的局部控制率和生存率，一个包含1个随机试验、病例总数214例的me析表明，胸腔放疗可以使患者的年生存率从8.高到143%放疗时机小细胞肺癌的放疗时机至少在个试验和多个me析中讨论过在这些文献中，有关早放疗与晚放疗的定义各不相同最常用的时间点是化疗开始后的3天为早放疗化疗开始后的周为晚放疗。Fr报告早放疗具有年生存的优势，但这种优势在年的时间点时消失；在一个Cochra析入全部试验分析时，年生存率与年生存率之间的差异无统计学意义，但是，当排除了一个没有使用铂类药物化疗的试验时，5年生存的优势比支持早期胸腔放（早放疗与晚放疗的年生存率分别为20.213%一个m提示，当化疗已达根治性剂量时，只有早放疗能够提高生存率；还有一个met分析证实如果在化疗开始后的3天内完成放疗则患者的年生存率更高(RR:0.62,951CI0.4980,P=0.0证据提示早期胸腔放疗同步依托泊苷铂类药物化疗优于晚期胸腔放疗[II。B]放疗剂量分割：Intergroup次与每天次的胸腔放疗方法，结果，放疗剂量45天次、共周的实验组年生存率为2放疗剂量45天次、共周的对照组年生存率为1这是迄今为止大样本随机试验报告的最长的年生存率。但是，每天次分割的放疗方法并未一致地作为标准标准治疗方法实施，可能的原因是患者天做次放疗操作上不方便。每天次，45的生物剂量比每天次同样45Gy量，的试天次放疗组与每天次放疗组的重度食管炎的发生率分别为2%1。每天次放疗同步化疗的最大耐受剂量被认为是45次、共周，而每天次放疗同步化疗的最大耐受剂量是705次、共5周。NorthCentral并oup、3次、共5.6周的每天次放疗方案比50.、、共5的每天次放疗方案在生存率方面有任何优势。然而，晚期胸腔放疗、每天放疗次、中途停止放疗2方案可能影响放疗疗效。总之，目前仍然不清楚如果在生物效应剂量相同的情况下，每天次放疗方案是否优于每天次放疗方案。目前正在进行一些I试验，比较放疗剂量45天次、共周方案与每天次、放疗剂量更高（如66Gy/3）f/6.6wIntergrouprial00。胸部照射剂量：由于还没有直接比较胸部照射剂量的随机试验，因此，最佳放疗剂量目前仍未确定。但回顾性研究显示，局部控制率随照射剂量的增加而增加。最近的一些研究认为6–70G–7的剂量方案可行。欧洲和美国正在进行研究SC的照射剂量和总的治疗时。胸部照射靶体积：由于回顾性研究获得的照射靶体积并不恰当，最佳照射靶体积仍未明确。根据C图像判定阳性淋巴结与阴性淋巴结而进行选择性照射纵隔淋巴结应当谨慎[III,C]因为有一个研究表明这种选择性照射纵隔淋巴结的方法引起了2例患者中的例出现孤立性淋巴结失败；相反，新近的前瞻性性研究是基于治疗前P像进行选择性照射纵隔淋巴结，结果，孤立性淋巴结失败率低，即6例患者中，只有例出现孤立性淋巴结失败。外科手术治疗：对于非常早期的局限期(i.e.T患者，可以考虑外科手术治疗，术后进行辅助化疗和预防性脑照射。术前分期应当包括纵隔镜检查[III。还没有随机试验比较外科手术治疗方案与同步放化疗方案的疗效。广泛期广泛期患者推荐顺铂或卡铂依托泊苷化疗[I,。C]期患者的预后极差中位生存期只有1个月，年生存率为1长期存活着罕见。一个样本最大、最新的随机试验，其中包括了局限期和广泛期患者，认为顺铂依托泊苷化疗改善了小细胞肺癌患者的生存率。然而，过去3年来，包括了局限期和广泛期患者在内铂类括1个随机试验、总病例404的荟萃分析表明，用铂类药物为基础化疗的患者有更高的缓解率和更长的生存期；最近的一个Coch价研究，包含2个随机试验，结果，铂类药物为基础化疗与不含铂类药物化疗相比，尽管危险比支持铂类药物为基础化疗，但两组患者个月,月和2个月生存率的差异无统计学意义，铂类药物为基础化疗组的肿块完全缓解率明显高于不含铂类药物化疗组一个包括3个随机试验的荟萃分析比较了依托泊苷+-铂或卡铂与不含依托泊苷2+-铂或卡铂两类药物的化疗，生存获益的结果支持单独使用依托泊苷或与顺铂联合化疗。虽然有些分歧，但大多数证据支持顺铂或卡依托泊苷化疗应该成为标准治疗方法[I,。C]广泛期患者姑息性化疗可以选择卡铂，而局限期患者根治性化疗时推荐使用顺[II。C]比较依托泊苷顺铂或卡铂与拓扑替康或伊立替康顺铂或卡铂治疗广泛期患者的试验结果相互矛盾。不推荐拓扑替康或伊立替康作为一线治疗药[II。C]有个随机试验比较了依托泊苷单药口服与标准的多药静脉注射的疗效，结果相似，即依托泊苷单药口服在生存率、症状控制和生活质量方面均不如标准的多药静脉注射方案。不推荐依托泊苷单药口服作为一线治疗方案[I,。A]局限期或广泛期患者在标准的两种药物化疗的基础上再加用第三种药物方案没有统一被证明是有益的。化疗持续时间有个试验已经表明，个周期的诱导化疗后再进行维持化疗不能改善对诱导化疗有效的患者的生存期。无论局限期还是广泛期患者，推荐4周期的化疗[II，B]维化疗没获相临益，推维化疗[II。B]剂量强度：增加化疗剂量强度的作用仍然不清楚，因此，无论局限期还是广泛期患者，除了临床试验外，不推荐剂量强度治疗[II。C]预防性脑照射：无论局限期患者还是广泛期患者，只要对一线治疗有效，均应该在一线治疗完成后进行预防性脑照射[I,。最近的一个试验比较了预防性脑照射两种不同的剂量治疗疗效，试验将7完全缓解的局限期患者随机分为25Gy组或36Gy18fGy/2）组，结果，高剂量组死亡率增加，脑转移并未减少，如果剂量<36，可以用不同剂量的预防性脑照射方案。因此本指南没有理由推荐特别的预防性脑照射方案。由于缺乏有关预防性脑照射联合同步化疗的安全性资料，所以除了临床试验以外，不推荐预防性脑照射与化疗同步进行。二线治疗复发的患者可以考虑二线化疗[II某些经过选择的患者可以从中获得生存益处及能够持生质量。二线化疗的合适人群选择应该基于以下因素：一线化疗的疗效，一线化疗完成后到本次复发的时间间隔，一线化疗的残存毒性和K况。二线化疗是否有效将取决于上述因素[III,C]有