医院病历质控制和评价

医院病历质控制和评价医院病历质控制和评价医院病历质量控制与评价为了进一步加强医院病案质量管理健全病案质量管理体系不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定：一、病案质量管理实施全程监控（一、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小行。长会办部室组组医师、护士（二、病案质量评价小组、质控小组、院病案管理委员会下设院病案质量评审小组，名单如下：韩进军郭明山刘永涛郭文涛吕静、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。（三、实行“病案质量三级管理制度”一级管理各临床科室质控医（主治医师以上职称认真检查每份出院病手例(术)或。各。，反任,。三级管理：医务办负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价及时归纳总结病历质量中存在的问题和不足提出改进措1施，并监督实施。二、病历书写要求通。（一）住院病历质量要求、病历书写应入院后24小时内完成。、由实习医师书写的病历，住院医师要审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志。住院医师书写的病历，主治医师应审查修正并签字。、进修、实习、试用期医师不能书写的病历内容有：入院记录及表格式住记。4。5于4程。6院8后6时据、制诊。7、上级医师查房记录：主治医师（或科主任）首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。查房间隔时间视病情和诊疗情况确定，一般每周2次。副主周2断。8、日常病程记录包括病情变化、检查所见(包括体检及相关辅助检查)、鉴别诊断上级医师对病情的分析及诊疗意见治疗过程和效果凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间病程记录住院前三天每天记录1次一级护理病人一般每天1次二级护理每三天1次三级护理每5-7天一次重危病员和骤然恶化病员应随时记录病程记录由经治医师负责记载主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊2由会诊医师填写会诊记录并签字。1均。1。由。2、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。1第3将、，、疗(、)要应。4项方，经签。也。求1详。2历（1状+）+；（2）病史：现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史;（3）体检：有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征；（4）其他：必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录；（5）诊断：有诊断或初步诊断。“待诊”者应有进一步检查或建议；（6）处理：应正确及时。3（7）对实施抢救的急诊病人，抢救结束后要立即将血压、脉搏、呼吸、体要病。（8）凡门诊实行的小手术（包括人工流产）病历中要及时记录手术名称、方法、时间、术中、术后情况。、复诊病历（1）要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样描述；（2）体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现；（3）补充的实验室检查和特殊检查；（4）三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊意见、日期，并签名。、医师签名：应签全名、并写明技术职称，字迹清楚。注：凡达不到上述要求者属不合格病历。三、病历质量评审及奖惩细则（一、评审标准、严格执行20XX版《安徽省病历书写规范》及评分标准。、实施病历质量单项否决，一项不达标即为乙级病历。另视缺陷情况，可定为丙级病历(见附件)。（二、门诊病历检查及奖惩规定、门诊病历由医疗质量评审小组负责抽查。室0师2每5任5病各0现师2每0任5。定辅助检查报告单、能打印的一律打印，不能打印的、填写项目要齐全无误，漏填或错填每项扣报告者2元报告单必须由相关执业医师亲自签名不能代4签，违者扣相关者10元。对要求开申请单的辅助检查、一律开申请单，否则相关科室拒绝出据报告开具申请单及填写报告单一律使用蓝黑钢笔碳素墨水笔，需要复印的报告可使用蓝色圆珠笔。（四、住院病历检查及奖惩规定医务办及医疗质量评审小组每月到各科室抽查运行病历10份，将评审结果反馈给科主任或各科室质控小组13项核心制度不落实的病历，每项扣科室50元。住院期间有转科的病历终末质量由出院科室负责转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历。（五、终末病案评审规定每月抽查各专科终末病历比例为20％，终末病历40份以下科抽5～10等达%、室0师2；师0每5任5元。缺通录、每次住医师5元。心度实每一扣院师5元。病历96分以上（大历每奖住医师2元、病书者1元。每5份奖励科主任5元。入院记录（小病历、核心制度落实规范全面、医患沟通及时、交待病情清楚准确不漏项者每份病历奖励2元经医疗质量评审小组检查发现的丙级病历，每份扣相关科室300元，乙级病历每份扣相关科室100元。当月病历质量检查所发现的问题及奖惩情况见医院简报。六、优秀病案评展规定每年进行一次全院优秀病案展评。、评选程序：每月病案质量评审小组评出前5名优秀病案一年共累计60份再经院病案管理委员会最终出10份进行全院展览、奖励。、优秀病案评审标准（见附件二。、奖励：展评优秀病历10份，分一、二、三等分别给予奖励。七、出院病历回收、保管管理规定5、按照病历书写规范要求住院病案原则上永久保存。、根据本院实际情况出院病历一周内上交医务办或护理部。每份病历超过期限1日扣科室2元，依此累计到科室人员将病历送至病案室为止。、医务办及护理部检查后，对不合格、不完善病历退回相关科室。科室应及时修改并于3日内送回病案室，逾期不送者按延期病历处理。、病案管理人员与各科室护士长交接出院病历，对不合格病历，病案管理人员有权拒绝签收对入库病历发现缺页及未质量评审的病历每份扣病案管理人员2元，各科室出院病历送病案室前必须码好大页（病案员按大页核对，否则每份扣科室10元、质检护士2元。丢失病历每份扣相关责任人50元扣科室300元病案室半年统计上报一次入院病人数及出院病历返回数，入院病人数-现住院人数=出院人数若出院人数与出院病历返回数不符，所缺病历按丢失病历处理。八、关于病历首页填写的相关规定首页科主任签字栏必须由科主任或科副主任审签其他人员不能代签。发现代签按有关规定处罚。、首页不能有空项，身份证号要如实填写，患者实在不能提供的要写明原因，邮编不能提供的；写未提供，电话号码、进修医师等没有的、要画“-”来表示。注：从即日起病案质量管理按此规定执行。附件一 病案质量单项否决内容、首页医疗信息未填写。、缺入院记(实习医生所书写病历无上级医生审签视无住院病)。、血型或HBsA、HCV-A、HIV-Ab书写错误。、缺首次病程记录或首次病程记录中缺病例特点、初步诊断、诊断依据或鉴别诊断和诊疗计划。、缺三级查房记录。、缺手术记录（为丙级病历。、缺术前讨论（甲类、新开展、重大或致残手术，病程中要有讨论记录）及科主任或授权的上级医师签名确认。6、危重病例24小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。疑难或诊断未确定的病例72小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。1、缺死亡病例讨论。1、缺危重、死亡前的抢救记录。1、缺术前第一手术者查看病人的记录。1、缺麻醉记录单。1、产科无新生儿记录。1、缺出院记录或死亡记录。1、规定传染病漏报(临时医嘱内无记)。1、字迹潦草（包括签名）难以辨认三处以上（为丙级。1、不正确的涂改病历（刀刮、粘贴等。1、缺有创检查（治疗）协议签字书书或缺患者（或近亲属）签名。2、病历记录系拷贝行为导致原则性错误。2、缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单。2、缺页缺项致病历不完整或记录内容前后矛盾。2、病历中摹仿或代替他人签字。2、低资历的医师、试用、实习、进修医务人员未按规定的内容书写病历。2、缺手术协议签字书或缺患者（近亲属）签名。2、缺麻醉协议签字书或缺患者（近亲属）签名。2、输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的协议签字书。附件二 优秀病案评审标准、病历书写字迹工整，签名规范。、病历首页填写完整、正确。、入院记录(1主诉简明完整可导致第一诊断。(2现病史与主诉紧密结合，能反映主要疾病的发展变化过程，有鉴别诊断资料，记录重点突出、层次清楚。(3过去史、个人史、家族史记录详细、齐全。7(4体格检查全面系统，阳性体征及有鉴别意义的阴性体征记录详细，专科检查记录完整。（5）实验室检查、器械检查齐全。（6）入院3日内明确诊断，主要诊断无遗漏。、首次病程记录有诊断依据和鉴别诊断分析，有详细的诊疗计划。、三级医师查房制度完善，查房内容能反映各级医师水平，副主任医师查房必须提出对疾病的进一步治疗方案。、教学查房记录规范、内容新颖，具有国内外新进展。、医患沟通记录完善。、疑难危重病历讨论、手术前讨论、死亡讨论等记录规范。、输血病历要有血细胞分析、血型、输血前检查，输血治疗同意书签定，病程中要有输血（血型、成分、输血量）记录及输血后效果记录。1、各类化验检查报告单齐全，粘贴整齐。附件三 住院病历书写特别说明、实习医师、试用期医师、进修医师不能模仿或代替本医疗机构合法执业医师签字。其所开医嘱、处方及所书写病程记录均须上级医师签字。上级医师审查修改下级医务人员书写的病历包括住院病历入院记录、护理记录均应在72小时