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慢性病患者自我管理测评表慢性病患者自我管理测评表慢性病患者自我管理测评表附件1韩道口镇慢病患者自我管理小组组员健康状况评价表姓名:日期：年月日住址:出生日期：年月日，性别：□女□男患慢性病情况：□高血压□糖尿病□心肌梗塞□心绞痛□充血性心衰□缺血性卒中（脑梗塞）□脑溢血行为、习惯1．体力活动一周内,您总共花了多长时间完成以下活动？没有不到30分钟30-60分钟1—3小时3小时以上1。1散步/慢跑012341.2游泳或水上运动012341.3骑自行车012341。4跳舞，扭秧歌012341.5其他耐力锻炼012342．您多长时间测量一次血压?A．1周B.1个月C.3个月D。6月月E.12个月F.1年以上3.您通常每天吃多少水果?□根本不吃水果□不是每天吃水果□每天1个□每天2个□每天3个□每天4个□每天5个或更多4．您通常每天吃多少蔬菜?□根本不吃蔬菜□不是每天吃蔬菜□每天1两□每天2-4两□每天5-7两□每天8—9两□每天1斤或更多5．您现在是否吸烟？□是□否如果吸烟,您平均每天吸烟支?附件2韩道口镇慢病患者自我管理小组组员自信心测评(您能克服慢性病对日常生活的影响吗?）对下列每个问题，请根据您的实际情况,选择相应的数字。因患慢性病所产生的疲劳，对您日常生活有影响吗？□毫无影响□稍有影响□有影响□很大影响因患慢性病所引起的身体不适或疼痛,对您日常生活有影响吗？□毫无影响□稍有影响□有影响□非常影响因患慢性病所引起的情绪低落，对您日常生活有影响吗?□毫无影响□稍有影响□有影响□非常影响您现有的任何其他症状或健康问题对您日常生活有影响吗？□毫无影响□稍有影响□有影响□非常影响5．您认为参与慢性病病自我管理活动,可以减少看病的次数吗？□毫无影响□稍有影响□有影响□非常影响6．通过遵医嘱服药及行为生活方式的调整(如，少盐、少脂肪，加强锻炼),来降低慢性病，会影响您的日常生活吗？□毫无影响□稍有影响□有影响□非常影响测量身高(厘米）体重(公斤）腰围(厘米)臀围(厘米)

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