外科护理学教学课件第17章直肠肛管疾病病人的护理

外科护理学教学课件第17章直肠肛管疾病病人的护理外科护理学教学课件第17章直肠肛管疾病病人的护理学习目标1.掌握直肠肛管疾病病人的护理评估和护理措施。2.熟悉直肠肛管疾病病人的护理诊断和护理目标。3.了解直肠肛管疾病的病因及发病机制。学习目标1.掌握直肠肛管疾病病人的护理评估和护理措施。2一、常见直肠肛管疾病

（一）痔

痔是直肠上、下静脉丛曲张所致的静脉团块，是最常见的肛肠疾病。痔可发生于任何年龄段，且随着年龄增长发病率增高。

1.病因

痔病因尚未完全明确，可能与多种因素有关，目前认为主要因素有：①直肠上静脉丛属门静脉系统，且无静脉瓣膜，又位于门静脉系的最低处，静脉回流困难。②直肠上、下静脉丛壁薄、位置表浅，且缺乏周围组织支持，易于形成静脉扩张。另外，长期饮酒、喜食辛辣食物、肛周感染、长期的坐立、便秘、妊娠和前列腺肥大等因素都可促使痔的形成。一、常见直肠肛管疾病（一）痔 痔是直肠3

2.分类痔可分为内痔、外痔和混合痔三类。

（1）内痔：位于齿状线上方，由直肠上静脉丛扩张、迂曲而成，表面覆盖直肠黏膜。好发于直肠下端的左侧、右前或右后方（截石位3、7、11点）。

（2）外痔：位于齿状线下方，由直肠下静脉丛扩张、迂曲而成，表面覆盖肛管皮肤。外痔常于用力排便时发生皮下静脉丛破裂而形成血栓性外痔，最为常见。

（3）混合痔：由齿状线上、下静脉丛同时曲张而形成。2.分类痔可分为内痔、外痔和混合痔三类。4

2.临床表现

（1）内痔：主要表现是无痛性便血和痔核脱出。临床上按病情轻重可分为三期：Ⅰ期，大便时出血或便后滴血，无痔核脱出；Ⅱ期，大便时出血，量大甚至喷射而出，便时痔核脱出，便后自行回纳：Ⅲ期，出血量可能减少，腹内压增高时痔核即可脱出，不能自行回纳，继发感染时可有疼痛，痔核嵌顿于肛门外侧疼痛较剧烈。

（2）外痔：表现为肛管皮下的局限性隆起，一般无特殊不适。当发生血栓性外痔时，局部出现剧烈疼痛，咳嗽、排便时更甚。

（3）混合痔：同时兼有内痔和外痔的临床特点。2.临床表现5

3.治疗原则

（1）一般治疗：适用于无症状静止期的痔和痔初期。主要措施有：①改变饮食结构，多饮水，多进膳食纤维，忌酒及辛辣刺激性食物，保持大便通畅。②热水坐浴可改善局部血液循环。③肛管内注入含有消炎止痛药物的油膏或有收敛、润滑作用的栓剂。④血栓性外痔可先予局部热敷，外敷消炎止痛药物，若疼痛缓解可不手术。⑤内痔脱出者，要立即手法复位。若内痔嵌顿，应尽早手法还纳痔核，防止再脱出。

（2）注射疗法：适用于Ⅰ～Ⅱ期内痔。注射硬化剂（5%鱼肝油酸钠、5%二盐酸奎宁注射液等）于痔基底部的黏膜下层，产生无菌性炎症反应，黏膜下组织、静脉丛纤维化，使痔萎缩而愈，治疗效果较好。3.治疗原则6

（3）胶圈套扎法：适用于Ⅰ、Ⅱ期内痔，将特制胶圈套至内痔根部，利用橡皮圈的弹性阻断痔的血供，使其缺血、坏死、脱落而愈合。

（4）手术疗法：对于病程长、出血严重、痔核脱出的内痔及混合痔，行痔核切除术。对疼痛剧烈的血栓性外痔，可行血栓性外痔剥离术。（3）胶圈套扎法：适用于Ⅰ、Ⅱ期内痔，将特制胶圈套7

（二）肛裂

肛裂是肛管皮肤全层裂开后经久不愈所形成的小溃疡。好发于肛管的后正中线，以青中年人多见。长期便秘、粪便干结引起排便时的机械性损伤是肛裂形成的主要原因。

肛裂可分急性肛裂和慢性肛裂。急性肛裂是指新近发生的肛裂，裂口边缘整齐，底红并富有弹性，无瘢痕形成；慢性肛裂因损伤反复发生或由肛瘘、肛腺炎症向下蔓延而成，裂口边缘增厚纤维化，底部肉芽组织苍白，质硬。（二）肛裂8

1.临床表现

（1）疼痛：为主要症状，表现为规律性的便时痛和便后痛。排便时由于粪便冲击和扩张肛管，产生剧烈的肛门部烧灼样或刀割样疼痛，便后由于肛门括约肌痉挛性收缩，再度出现持续时间更长的剧痛，可持续数分钟或更长时间。

（2）便秘：病人由于惧怕疼痛而不敢排便，排便次数减少导致便秘，而便秘又使肛裂加重，形成恶性循环。

（3）便血：排便使溃疡裂隙加深而有出血，表现为粪块表面带血或手纸染血。

（4）检查：肛门视诊在肛管的后正中线可发现溃疡裂隙。在溃疡裂隙上端的肛瓣和肛乳头水肿可形成肥大乳头；溃疡裂隙下端皮肤因炎症、水肿及静脉、淋巴回流受阻，形成袋状的赘生物突出于肛门之外，称为“前哨痔”。溃疡裂隙、肛乳头肥大和“前哨痔”,合称为肛裂“三联征”。1.临床表现9

2.治疗原则

（1）非手术治疗：肛裂的非手术治疗原则是解除括约肌痉挛、止痛、软化大便，促进局部溃疡愈合。①肛门坐浴：可改善局部血液循环，促进炎症吸收，缓解疼痛，保持局部清洁，促进裂口愈合。②口服缓泻剂或液状石蜡油润肠通便。

（2）手术治疗：主要适应于经久不愈的陈旧性肛裂者或保守治疗无效且症状较重者，一般采用肛裂切除术，疗效较好，但愈合较慢。2.治疗原则10

（三）直肠肛管周围脓肿

直肠肛管周围脓肿是指直肠肛管周围软组织间隙的急性化脓性感染及脓肿形成（图17-1），多见于青壮年。直肠肛管周围脓肿绝大多数由肛窦炎、肛腺感染引起，也可继发于肛周的软组织感染、损伤、内痔、肛裂及药物注射等。（三）直肠肛管周围脓肿11外科护理学教学课件第17章直肠肛管疾病病人的护理12

1.临床表现

（1）肛门周围皮下脓肿：最常见，全身感染症状不明显，以局部表现为主，肛周持续性剧痛和红、肿、热、触痛。病人行动不便，坐卧不安。肛门视诊可见病变处明显红肿，检查有硬结和压痛，脓肿形成后可有波动感，穿刺可抽出脓液。

（2）坐骨直肠窝脓肿：较常见，脓肿位于肛提肌以下的坐骨、肛管之间的软组织间隙内，初期表现为局部疼痛，炎症较重时局部红、肿、热、痛明显，炎症波及直肠和膀胱时病人出现里急后重和膀胱刺激症状。直肠指检于肠壁可触及明显压痛性肿块或波动感，穿刺可抽到脓液。1.临床表现13

（3）骨盆直肠窝脓肿：较少见，脓肿位于肛提肌以上的坐骨、直肠间隙内，由于脓肿位置深而高，引起的全身症状较重而局部体征不明显。常表现有直肠坠胀感、排便不尽、排便痛和排尿困难。急性炎症期有不同程度的发热、头痛、乏力、食欲减退等全身表现；重症可有寒战、高热，甚至出现感染性休克。直肠指检患侧骨盆深处可触及痛性包块，穿刺可抽到脓液。

2.治疗原则

早期使用抗生素控制感染、局部理疗或热水坐浴，促使炎症消退。脓肿形成后及时切开引流。治疗延误或手术后引流不畅，常易致肛瘘。（3）骨盆直肠窝脓肿：较少见，脓肿位于肛提肌以上的14

（四）肛瘘

肛瘘是指直肠肛管与肛周皮肤间形成的慢性感染性管道。常为直肠肛管周围脓肿的并发症，多见于青壮年男性。典型的肛瘘由内口、瘘管、外口三部分组成，其内口多位于齿状线附近，外口位于肛周皮肤。

1.分类

（1）按瘘管位置高低分：瘘管位于肌门外括约肌深部以下者为低位肛瘘；在肛门外括约肌深部以上并跨越外括约肌深部称为高位肛瘘。

（2）按瘘管、瘘口数量分：一个内口、一个外口和一条瘘管为单纯性肛瘘；有多个瘘口和瘘管为复杂性肛瘘。（四）肛瘘15

2.临床表现

（1）瘘口排脓：瘘口经常有脓液排出，在脓液排出后，外口可以暂时闭合；当脓液积聚到一定量时，再次冲破外口排脓，如此反复发作。

（2）肛周瘙痒：瘘口排出的脓液刺激肛周皮肤，使肛门部潮湿、瘙痒，久之可形成湿疹。

（3）疼痛：多为隐痛不适。急性感染时，有较剧烈的疼痛。

（4）发热：肛瘘引流不畅时，脓液积聚，毒素吸收，可引起发热、头痛、乏力等表现。

（5）检查：视诊可见肛周皮肤有突起或凹陷的外口，挤压时有少许脓液排出；直肠指检可触及索条状瘘管。2.临床表现16

3.治疗原则

肛瘘需手术切开或切除瘘管治疗。

（1）瘘管切开术或瘘管切除术：适用于低位肛瘘。

（2）挂线疗法：适用于高位单纯性肛瘘的治疗或高位复杂性肛瘘的辅助治疗。将橡皮筋穿入瘘管内，然后收紧、结扎橡皮筋，使被结扎组织受压坏死，起到慢性切割作用，将瘘管切开。瘘管在慢性“切开”的过程中，底部肉芽组织逐渐生长修复，可以防止发生肛门失禁。3.治疗原则肛瘘需手术切开或切除瘘管治疗17二、常见直肠肛管疾病病人的护理

1.健康史

了解病人的饮食习惯，是否有长期饮酒、好食辛辣等刺激性食物史；有无长期站立、便秘、前列腺增生、腹水、妊娠和盆腔肿瘤等使腹内压增高因素；用药史和治疗经过；有无伴随疾病，如心脑血管疾病、糖尿病等。

2.身体状况

了解病人的表现，包括有无排便时疼痛、出血；有无直肠肛管周围红、肿、热、痛，有无脓肿形成；有无肛门瘙痒、疼痛、有分泌物等表现。了解病人对手术的耐受程度，病人的营养状况、生命体征，有无伴随疾病。了解直肠指检、肛门镜及有关的术前检查结果。

3.心理-社会状况

了解患者及家属对所患疾病及治疗方法的认识程度；对手术前准备、手术后康复知识的了解程度；了解病人的焦虑和恐惧程度。二、常见直肠肛管疾病病人的护理1.健康史了18

（二）护理诊断及合作性问题

1.疼痛

与肛周疾病或手术创伤有关。

2.便秘

与饮水或纤维素摄入量不足、惧怕排便时疼痛、身体活动少有关。

3.尿潴留

与直肠肛周感染、骶麻后抑制排尿反射、切口疼痛、肛管内敷料填塞过多压迫尿道有关。

4.潜在并发症

术后创口出血、感染、大小便失禁、肛门狭窄等。（二）护理诊断及合作性问题19

（四）护理措施

1.非手术治疗及术前护理

（1）保持大便通畅：

1）调节饮食：多吃新鲜蔬菜、水果，多饮水，少食辛辣食物，避免饮酒。

2）定时排便：保持规律的生活起居，养成定时排便的习惯。

3）活动：适当增加运动量，以促进肠蠕动；避免久站、久坐、久蹲。

4）防治便秘：有便秘者，可服用缓泻剂，如液体石蜡油。（四）护理措施20

（2）直肠肛管检查配合与护理：常用的直肠肛管检查方法有直肠指检和各种内镜检查，应在专门的检查室中进行或用屏风围起。直肠肛管检查的体位有四种（图17-2）：①侧卧位，适用于年老体弱者。②膝胸位，适用于较短时间的检查。③截石位，常用于手术治疗。④蹲位，适用于检查内痔脱出或直肠脱垂。检查前先向病人说明检查的目的和方法，根据病人的年龄、体质和检查要求，选择恰当体位。准备好检查用品，包括指检手套、肛门镜、直肠镜、液状石蜡、照明光源及手纸等。协助病人摆好体位，检查时嘱病人放松肌肉，慢慢做深呼吸；协助医生传递物品，对好光源。检查后将各种用品整理归原位。

直肠肛管检查的记录：先写明何种体位，再用时钟定位法记录病变部位。如检查时取膝胸位，以肛门后正中处为12点，前方为6点；截石位时定点位与此相反。

（3）肛门坐浴：用1∶5000高锰酸钾溶液坐浴，温度为43～46℃,每日2～3次,每次时间20～30分钟。坐浴盆应大而深，能盛放3000ml溶液，且消毒方便。坐浴时要注意观察患者的面色、注意水温，对年老体弱者给予搀扶，防止发生虚脱、烫伤、摔伤等意外情况。（2）直肠肛管检查配合与护理：常用的直肠肛管检查21外科护理学教学课件第17章直肠肛管疾病病人的护理22

2.术后护理

（1）病情观察：严密观察伤口渗血情况，定时测量血压、脉搏、呼吸，警惕内出血的发生。

（2）疼痛护理：肛门对痛觉非常敏感，加上有止血纱条的压迫，术后病人常有疼痛，可按医嘱给予止痛剂，并注意伤口不要受压。

（3）换药与肛门坐浴：直肠肛管手术后应保持局部清洁，肛门伤口要每日换药。排便时伤口易被粪便污染，指导病人每次便后即进行肛门坐浴，坐浴后再更换新的敷料。如无排便，要先坐浴后换药。肛瘘挂线疗法每隔3～5日应再次将橡皮筋拉紧、结扎，以免失效。一般而言10～14日橡皮筋脱落。2.术后护理23

（4）饮食护理：术后第1日内进流质饮食，后为无渣或少渣饮食，逐渐过渡到普通饮食。

（5）排便护理：术后48小时内服用阿片酊可减少肠蠕动，有控制排便作用。尽量避免术后3日内解大便，有利于手术切口愈合。告诉病人若有便意及时排便，若有便秘可口服液体石蜡油或其他缓泻剂，保持大便通畅，但禁忌灌肠。

（6）尿潴留的护理：手术后24小时内应注意有无尿潴留的发生。若发生急性尿潴留，可采用诱导排尿、针刺或导尿等方法处理。