申请定点医疗机构的评估准入须知

申请定点医疗机构的评估准入须知一、定点医药机构评估确定原则坚持基本医疗保障需求导向，中西医并重，发挥基层医药机构的作用，进一步方便群众就医购药；引入竞争机制，注重各类医药卫生资源区域平衡、合理布局，促进优化配置，提高医药卫生资源的利用效率，合理控制医药服务成本和提高医药服务质量；公平、公正、公开，优化定点评估工作流程，重点加强事中事后监管。二、医疗机构纳入医疗保障定点管理应具备的基本条件1.在本市行政区域内，符合本市医疗保障定点医药机构设置规划要求。2.依法取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民医疗服务资质的军队医疗机构，证照齐全、均在有效期内，正式运营达到3个月以上。从申请截止之日起计算，医疗机构应具有3年以上医疗服务场所使用权或租赁合同剩余有效期限。3.遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，具有符合医疗保障要求的医保、财务、统计信息、医疗质量安全、网络安全等管理制度。4.三级医疗机构及二级综合性等100张床位以上的医疗机构应设置医疗保障办公室，安排专职工作人员，其他医疗机构应配备专（兼）职医保管理人员。5.应当具备完善的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效实时对接，实现“进、销、存”数据实时上传，为参保人提供直接联网结算，有相应的管理和操作人员。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种、医保医师、药师等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码。6.按规定参加基本医疗保险等社会保险，机构及其法定代表人(主要负责人)无不良信用记录。7.符合国家、省、市医疗保障部门规定的其他条件及评估要求。三、评估流程医疗保障定点评估按照评估指标分值综合评估方式进行。按照住院医疗机构、门诊医疗机构和零售药店分类进行综合评估，综合评估满分为100分(其中门诊医疗机构为93分)，通过计算平均分的形式得出该医药机构的综合评估得分。综合评估得分85分以上（含85分，其中门诊医疗机构得分80分以上）为合格。对于评估不合格的应告知其理由，并限期整改。自结果告知日起，整改3个月后可再次提交申请。综合评估工作结束后7个工作日内，由赣州市医疗保障基金管理中心通过赣州市医疗保障局门户网站公示综合评估得分情况，在公示结束后7个工作日内与评估合格的医药机构平等沟通、协商谈判，达成一致的，双方自愿签订服务协议。全市统一以赣州市医疗保障基金管理中心名义与定点医药机构签订定点服务协议，县（市、区）医疗保障经办机构不再单独与其签订服务协议。对评估准入定点医药机构实施一年观察期制度，主要关注医药服务能力、价格收费、医疗保障制度管理、信息管理、医保结算等方面情况。观察期内实施更加严格医疗保障基金监管，强化举报查实力度，加大日常检查、专项检查、飞行检查频次，其中日常检查每季度不少于一次，专项检查每半年不少于一次，飞行检查每年不少于一次。四、观察期内定点医药机构发生下列情形之一的，立即终止医疗保障定点服务协议，一年内不再受理定点评估准入申请。1.未核验参保人员身份信息，造成冒名顶替就医的。2.发生分解住院、挂床、低标准入院、过度、超限制范围等违规诊疗、用药导致增加费用的。3.发生重复收费、分解收费、超标准收费或者自定项目收费的。4.将医疗保障支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保障政策范围内费用，申请医疗保障结算、套取基金支付的。5.销售假冒伪劣药品、购进药品无发票或开具虚假发票、违规集中突击刷卡的。6.以开展各种公益行动为名目，通过宣传低价或免费住院、接送病人等方式，诱导、组织参保人员住院的。7.信息系统未达到医疗保障管理要求，未按照接口规范进行程序开发和改造的，或未按规定及时、准确、完整上传医疗保障监管所需信息的。8.未按规定保管财务账目、记账凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医疗器械出入库记录等涉及基金使用相关资料，未进行全程信息化管理并按要求传输相关数据或不能做到账账相符、账实相符的；医保药品库、医用耗材库、诊疗项目库和服务设施目录对照管理混乱的。9.注册在定点医药机构内执业医师（含医师、执业助理医师）、执业药师一年内两次检查不在岗，涉嫌挂证行为的。10.通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的。11.为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的。12.协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的。13.被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的。14.拒绝、阻挠或不配合监督检查的。15.定点医疗机构年度考评结果不合格且整改复查后仍达不到要求的。16.年度医疗保障信用评价为D级黑名单的。17.其他造成医疗保障基金损失的行为或违反医疗保障定点服务协议约定的行为的。五、不予受理医药保障定点申请的情形有以下情形之一的医药机构，不予受理其医药保障定点申请：1.被医疗保障部门或其他相关部门做出行政处罚或责令整改，处于处罚期或整改期内的。2.以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现违规行为之日起未满3年的。3.以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种牙植牙、养生保健、体育健身等非基本医疗服务为主要执业范围的。4.曾因违法违规被终止服务协议未满3年或已满3年但受经济处罚未缴清的。5.原定点医药机构因法定代表人、主要负责人和实际控制人严重违法违规导致终止协议，未满5年又成立新医药机构的。6.医药机构或其法定代表人、主要负责人、实际控制人被列入失信人员名单的。7.由国家、省、市医疗保障行政部门规定的其他不予受理的情形。六、新增定点医药机构的情形有以下情形之一的医药机构，需按新增定点医药机构