内科学课件：类风湿关节炎

类风湿关节炎(RheumatoidArthritis)类风湿关节炎目的要求1、了解本病的关节炎症病理特点。2、掌握本病的临床表现，诊断和鉴别诊断。3、掌握治疗的原则（包括新进展）。目的要求概念类风湿关节炎（RA）是以侵蚀性，对称性多关节炎为主要临床表现的慢性，全身性自身免疫病。基本病理为滑膜炎，血管翳形成，侵及软骨和骨，造成关节破坏。概念内科学课件：类风湿关节炎流行病学发病情况:遍及全球,以温带、亚热带、寒带地区多见。我国患病率大约0.32%-0.36%。可发生于任何年龄。女性发病高峰在40-49岁及60-69岁。女>男，男：女为1：2-3。流行病学病因和发病机制病因不明，与遗传易感性，环境因素和免疫紊乱等因素综合作用的结果

病因和发病机制病理关节基本病理改变：滑膜炎病理基础：血管翳的形成（很强的破坏性，是造成关节畸形功能障碍的病理基础）关节外表现基本病理改变：血管炎病理临床表现一般症状；关节症状；关节外表现。临床表现1、一般症状：发热、疲倦、贫血，体重减轻等。1、一般症状：2、关节症状对称性小关节肿痛，尤其以双手、腕为多，晨僵。2、关节症状1）晨僵：关节僵硬，常大于1小时，长短与滑膜炎症程度相关。2）疼痛和肿胀：常超过6周以上，有别于其它原因的关节炎。1）晨僵：关节僵硬，常大于1小时，长短与滑膜炎症程度相关。

3）关节畸形：较晚期表现。肌萎缩，肌群间力量失去平衡、关节面受损、关节纤维性或骨性强直等引起。4）功能障碍：关节疼痛和结构破坏引起关节活动障碍。3）关节畸形：较晚期表现。肌萎缩，肌群间力量失去平衡、关节几种特殊关节表现颈椎小关节：疼痛，受限，压迫脊髓。肩、髋关节：局部疼痛和活动受限。颞颌关节：张口困难。腕管综合征:腕部屈肌腱鞘炎压迫正中神经。腘窝囊肿：膝关节滑膜炎，压力增加，大量滑液外渗。几种特殊关节表现关节畸形1)尺偏畸形：因软组织松弛无力，除拇指外，其余四指的远端，均向小指一侧偏斜，导致“之”字形。关节畸形内科学课件：类风湿关节炎2)“鹅颈”畸形：MCP屈曲，PIP过伸，DIP屈曲。从侧面看上去很象鹅的颈部。2)“鹅颈”畸形：MCP屈曲，PIP过伸，DIP屈曲。从侧内科学课件：类风湿关节炎3)“钮扣花”畸形：PIP完全丧失主动伸直能力，固定于屈曲位,DIP过伸。3)“钮扣花”畸形：PIP完全丧失主动伸直能力，固定于屈曲位内科学课件：类风湿关节炎关节功能状态分级（美国风湿病学会）Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作Ⅱ级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，但参与其他项目活动受限Ⅲ级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业工作或其他项目活动受限Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限关节功能状态分级（美国风湿病学会）Ⅰ级：能照常进行日常生活和3、关节外表现有眼、心、肺、消化系统、血液系统等累及；继发干燥综合征多见；主要发生于RF(+)和严重患者。3、关节外表现1）类风湿结节约20%~25%在活动期出现，多位于关节隆起及经常受压部位如肘关节、前臂伸侧、头皮、坐骨结节等。结节可粘附在骨膜、肌腱和腱鞘上,直径自数毫米至3~4Cm，质多较韧，无压痛，可存在数月至数年，也可发生于任何内脏器官。1）类风湿结节内科学课件：类风湿关节炎2）类风湿血管炎多影响中小血管。可发生指甲下和指（趾）垫的裂片形出血和指（趾）坏疽。血管炎的皮肤损害，可见皮肤慢性溃疡和紫癜，在小腿下部和踝部尤其多见。少数影响内脏血管系统可造成肺动脉高压、肠穿孔、心肌梗死、脑血管意外等。2）类风湿血管炎内科学课件：类风湿关节炎3）肺部病变(1)肺间质病变：最常见的肺部表现；常无症状，部分可气短和肺功能不全；高分辨CT有助于早期诊断。(2)结节样改变：肺内单个或多个结节，为肺内类风湿结节表现。(3)胸膜炎：10%患者；渗出性；单侧或双侧性，积液量一般较少。

3）肺部病变4）心脏病变心包炎是最常见心脏受累表现。超声心动图检查约30%出现心包积液，大多无临床症状。冠状动脉炎、瓣膜受累，心内膜、心肌、心脏传导系统均可受影响。4）心脏病变5）胃肠道上腹部不适、胃痛、恶心、黑便等。常常与服用抗风湿药物，尤其是非甾体抗炎药有关。5）胃肠道6）神经系统（1）神经受压是最常见的原因。与滑膜炎或腱鞘炎严重程度及部位有关。

✦脊髓受压：颈椎骨突关节病变；双手感觉异常，力量减弱，腱反射多亢进，病理反射阳性。

✦周围神经因滑膜炎受压：正中、尺、桡神经等最多见。（2）多发性单神经炎往往由血管炎引起。6）神经系统7）眼部病变可引起巩膜外层炎、巩膜炎或穿透性巩膜软化；可发生干燥综合征，导致角膜结膜病变及眼部干燥。7）眼部病变8）肾脏损害✦本病血管炎很少累及肾；✦抗风湿药物毒性，如青霉胺、非甾体抗炎药等；✦继发干燥综合征可引起肾间质病变，而出现肾小管酸中毒；✦长期类风湿关节炎并发淀粉样变；8）肾脏损害9）血液学异常贫血常见，原因可能是多因素的：✦病变本身所致；✦非甾体抗炎药引起胃肠道慢性少量出血；9）血液学异常实验室和其他检查血液、生化和其他实验室检查，虽然无特异性，但有助于诊断、预后及疗效等的评价。

实验室和其他检查

1、血常规和血沉：1）轻中度贫血；2）WBC：正常或疾病活动期稍。3）PLT：在疾病活动期略升高。4）ESR：活动期增快；观察滑膜炎活动性和严重性的指标；本身无特异性。

2、C反应蛋白：炎症过程中出现的急性期蛋白之一，活动期升高，缓解期下降，有助于判断疾病的变化和疗效。3、补体：急性期及活动期，血清补体均升高，少数合并血管炎者可降低。2、C反应蛋白：炎症过程中出现的急性期蛋白之一，活动期升高，4、类风湿因子(RF)：是一种自身抗体。目前已知有5种RF：IgM型、IgA型、IgG型、IgE型、IgD型。临床主要检测IgM型，RA患者RF阳性率约70%

。ＲＦ滴度与活动性和严重性成比例。4、类风湿因子(RF)：是一种自身抗体。目前已知有5种RF：✦其他风湿病也可出现ＲＦ阳性，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病、结节性多动脉炎等。✦其他疾病：慢性肝病、肺结核、亚急性细菌性心内膜炎、不同原因引起的高球蛋白血症等也可出现ＲＦ阳性。✦5％正常人也可以出现低滴度ＲＦ。✦其他风湿病也可出现ＲＦ阳性，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、名称阳性率（%）特异性（%）

RF60～7086AKA44～7390APF48～6692AFA47～6993

anti-CCP47～8296RA相关的自身抗体名称阳性率（%）特异性（%）RA相关的自身抗体5、抗核抗体：部分患者可阳性。滴度一般低于SLE6、关节滑液检查7、滑膜及类风湿结节活检对诊断也有一定帮助。5、抗核抗体：8、Ｘ线检查：双手Ｘ线片最有价值。X线分4期：I期：关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松。Ⅱ期：关节间隙因软骨破坏而变窄。III期：关节面出现虫凿样破坏性改变。Ⅳ期：关节半脱位，关节破坏后的纤维性或骨性强直。8、Ｘ线检查：双手Ｘ线片最有价值。内科学课件：类风湿关节炎类风湿关节炎的诊断诊断标准(1987年美国风湿病学院)１.晨僵至少１小时（至少6周）２.3个或3个以上关节肿（至少6周）３.腕、掌指关节或近端指间关节肿（至少6周）４.对称性关节肿（至少6周）５.皮下结节６.手Ｘ线片改变：至少骨质疏松和关节间隙的狭窄。７.ＲＦ阳性符合其中４条或4条以上即可确诊类风湿关节炎的诊断关节受累(0-5)1个中/大关节02-10个中/大关节11-3个小关节24-10个小关节3>10个关节(包含≥1个小关节)5血清学(0-3)RF和ACPA均阴性0≥1项低滴度阳性2≥1项高滴度阳性3滑膜炎持续时间(0-1)<6周0≥6周1急性相反应物(0-1)CRP和ESR均正常0≥1项异常1总分≥6分即明确的RARA分类新标准评分表*关节受累是指关节肿胀和压痛，为与骨关节炎鉴别，上述关节中不包括远端指间关节、第一掌指关节、第一跖趾关节。*每项评估中取患者符合的最高分值。如患者有5个小关节和4个大关节受累,评分为3。关节受累(0-5)1个中/大关节02-10个中/大关节11鉴别诊断强直性脊柱炎银屑病性关节炎骨关节炎系统性红斑狼疮痛风鉴别诊断治疗治疗治疗目标：

达到临床缓解或疾病低活动度，保存关节功能；阻止和延缓疾病进程。治疗目标：治疗原则：早期，达标，个体化方案MTX是基础用药治疗原则：药物治疗✦非甾体类抗炎药：✦改变病情抗风湿药（DMARDs）：甲氨喋呤、来氟米特，抗疟药，金制剂、、柳氮磺胺吡啶、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环胞霉素A，青霉胺雷公藤等

✦糖皮质激素内科学课件：类风湿关节炎1、非甾体类抗炎药（NSAIDs）作用机制：通过抑制环氧化酶，阻断花生四烯酸形成前列腺素而起到消炎止痛的作用。用药体化：患者对NSAID治疗反应、剂量及副作用，都存在个体差异，用药应个体化。对于疾病的自然进程没有作用。1、非甾体类抗炎药（NSAIDs）NSAID副作用胃肠道：消化不良、腹痛、溃疡、出血、穿孔；胃镜下溃疡发生率：10%~20%。肾脏：高血压、水肿。血小板：影响凝血机制、增加出血。其它：肝功能损害、皮疹、哮喘等。NSAID副作用

COX-1和COX-2

试验证明，COX-1主要参与前列腺素的生理功能，炎症反应则由COX-2产生。COX-1被抑制后出现胃肠道等不良反应；COX-2被抑制后可以控制炎症。特异性COX-2抑制剂成为具有较轻胃粘膜副作用的有效抗炎药。COX-1和COX-2

试验证明，COX-1主要参与前列2、改变病情药或称慢作用药（diseasemodifyingantirheumaticdrugs,DMARD)

有甲氨喋呤、来氟米特，抗疟药、柳氮磺胺吡啶等。2、改变病情药或称慢作用药药物起效时间(个月)

常用剂量(mg)

给药途径

毒性反应甲氨蝶呤

1-2

7.5~15

每周

口服

肌注

静注

胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒性，肺间质变（罕见但严重，可能危及生命）

柳氮磺吡啶1-2

1000

2~3次/日

口服

皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。

对磺胺过敏者不宜服用

来氟米特

1-2

10~20

1次/日

口服

腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升高，脱发、皮疹

氯喹2-4

250

1次/日

口服

头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、心肌损害，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者

常用于RA的DMARDs啶药物起效时间(个月)常用剂量(mg)给药途径毒性反应甲常用于RA的DMARDs

药物

起效时间(个月)

常用剂量(mg)

给药

途径

毒性反应

羟氯喹

2-4

200

1~2次/日

口服

偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者

金诺芬

4-6

3

1~2次/日

口服

可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿，但发生率低，腹泻常见。

硫唑嘌呤

2-3

50~150

1次/日

口服

骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感样症状（如发热、胃肠道症状、肝功能异常）

青霉胺

3-6

250~750

1次/日

口服

皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿、骨髓抑制、偶有严重自身免疫病

常用于RA的DMARDs药物起效时间(个月)常用剂量

，抗肿瘤坏死因子-α（TNF-α）（1）infliximab

（2）etanercept

（3）adamumab

抗IL-6受体拮抗剂：Tocilizumab

抗IL-1受体