型糖尿病药物治疗

2型糖尿病口服降糖药及胰岛素的应用

医大代谢病医院糖尿病肾病科

常宝成2型糖尿病的发病机制空腹、餐后血糖的来源及意义口服降糖药物的临床使用胰岛素的临床使用随着病程不断进展

T2DM患者β细胞功能进行性减退UKPDSGroup.Diabetes.1995;44:1249-1258.诊断糖尿病时B细胞功能降低超过50%β细胞分泌功能异常β细胞数量减少β细胞功能减退的可能原因InternationalTextbookofDiabetesMellitus.JohnWiley&Sons,Inc.2004,Edition3,Volume1.T2DMβ细胞分泌功能异常葡萄糖刺激的胰岛素分泌模式改变病程早期以早相、1相分泌缺失为特征胰岛素脉冲式分泌的异常快速脉冲幅度减低慢速脉冲规律性减退胰岛素原不能有效转换为胰岛素InternationalTextbookofDiabetesMellitus.JohnWiley&Sons,Inc.2004,Edition3,Volume1.脉冲式胰岛素分泌减退反映β细胞功能下降小剂量葡萄糖间断输注发现：T2DM患者脉冲幅度降低节律紊乱SchmitzO,etal.DiabetesMetab.2002;28(Suppl.6):S14-S20.血糖（mmol/L）血浆胰岛素（pmol/L）血糖（mmol/L）血浆胰岛素（pmol/L）T2DM胰岛素原增多KahnSE,etal.Diabetes1997;46:1725-32.胰岛素原/总胰岛素正常人<2%T2DM5-8%β细胞分泌功能下降——小结葡萄糖刺激的胰岛素分泌模式改变胰岛素脉冲式分泌的异常胰岛素原不能有效转换为胰岛素T2DM病程中β细胞的数量变化正常人、非糖尿病肥胖及T2DM的胰岛有明显差异RhodesCJ.Science2005;307:380–384.T2DMβ细胞体积先增大再进行性变小RhodesCJ.Science2005;307:380–384.T2DMβ细胞复制和再生均强于正常人RhodesCJ.Science2005;307:380–384.T2DMβ细胞凋亡高于正常人和非糖尿病肥胖者RhodesCJ.Science2005;307:380–384.凋亡增加是导致β细胞数量减少的主要原因2型糖尿病患者β细胞再生复制高于正常人2型糖尿病患者β细胞凋亡高于正常人Kjemsetal.Diabetes2001β细胞数量和胰岛素分泌正相关β细胞数量减少是分泌功能下降的基础β细胞量(g)β细胞量(g)β细胞凋亡与T2DM——小结胰岛素早相、1相缺失，脉冲式分泌异常，胰岛素原比例增高都能反映β细胞分泌功能下降β细胞凋亡增加导致数量减少，是分泌功能下降的基础2型糖尿病的发病机制空腹、餐后血糖的来源及意义口服降糖药物的临床应用胰岛素的临床使用治疗策略

全面治疗：降糖、降压、调脂、控制并发症综合治疗

饮食治疗运动治疗糖尿病教育糖尿病患者自我监测

药物治疗

治疗目标达标:全面控制血糖长期达标减少并发症：生活质量、延长寿命、糖尿病的基本特征：高血糖空腹血糖升高餐后血糖升高糖化血红蛋白升高基本概念正常空腹血糖的来源2型糖尿病空腹血糖升高的原因空腹血糖在糖尿病治疗中的重要性正常餐后血糖的来源2型糖尿病餐后血糖升高的原因餐后血糖在糖尿病治疗中的重要性正常胰岛素分泌模式：基础、餐后什么是葡萄糖毒性？对治疗糖尿病有什么意义？(2.2mg/kg·min)分泌大脑50-60%(1.2mg/kg·min)肌肉20-25%(0.5mg/kg·min)肝脏20-25%(0.5mg/kg·min)基础(空腹)状态

胰岛素在肝脏中的作用受损

导致空腹高血糖2.2mg/kg/min正常胰岛素作用正常血糖5mmol/L(90mg/dL)2.5mg/kg/min胰岛素作用受损产生产生肝脏脂肪增加2型糖尿病胰岛素缺乏加重了高血糖

血糖10mmol/L(180mg/dL)DeFronzoRA.Diabetes.1988;37:667-687.肝糖产生增加导致空腹高血糖DeFronzoRA.Diabetes.1988;37:667-687.空腹血浆葡萄糖(mmol/L)空腹血浆葡萄糖(mg/dL) 对照

T2DMr=0.847P<0.001肝糖产生(mg/kg•min)01002003001015050与2型糖尿病患者相比，对照组24小时血糖谱(P<0.001).

AdaptedfromPolonskyKSetal.NEnglJMed.1988;318:1231-1239.时间(h)400300200100066101418222血浆葡萄糖(mg/dL)

糖尿病(未治疗)正常进餐进餐进餐20151050血浆葡萄糖(mmol/L)空腹血糖的升高进一步增高了

餐后血糖的水平AdaptedfromPolonskyKSetal.NEnglJMed.1988;318:1231-1239.200100时间(h)400300066101418222糖尿病

(治疗后)

Normal进餐进餐进餐血浆葡萄糖(mg/dL)20151050降低空腹血糖则有效降低整个

24小时的血糖血浆葡萄糖(mmol/L)空腹血糖达正常值的上限β细胞功能开始下降细胞功能随空腹血糖升高而降低当空腹血糖达5.0-5.4mmol/L，一相分泌受损I.F.Godsland,etal.Diabetologia2004;47:1157–1166.A1C>8.5%空腹血糖占整体血糖的>50%黑色:空腹血糖的贡献率(%)白色:餐后血糖的贡献率(%)50%线Diabetescare2003;26(3):881~5空腹血糖在糖尿病治疗中的重要性空腹血糖是血糖全面控制的重要组成部分空腹高血糖可以预测餐后高血糖的升幅A1C越高，空腹血糖占整体血糖的比重越大降低基础高血糖则有效降低整个24小时血糖谱口服100g葡萄糖肌肉70-80%肝脏20-30%胰岛素刺激(进餐后)状态葡萄糖细胞内代谢血糖GLUT-4葡萄糖6磷酸葡萄糖HKII糖原合成酶肌糖原丙酮酸脱氢酶葡萄糖氧化功能餐后2h血糖达正常值上限β细胞功能开始下降HOMABC:反映β细胞功能的指标N=681**p<0.01,***p<0.0001M.E.Piché.etal.Diabetologia2005;48:732–740.高血糖高峰(变化性)持续性急性糖毒性慢性糖毒性组织损害糖尿病并发症

MuggeoM,VerlatoG,BonoraE,etal.Diabetologia.1995;38:672-679.HanefeldM.DiabeticMed.1997;14(Suppl):S3–13.CerielloA.DiabeticMedicine1998;15:188–193.DelPratoS.IntJObes2002;26(Suppl3):S92S17.血糖波动与糖尿病并发症相互作用餐后血糖波动HbA1c大量流行病学研究证实：血糖波动和心血管疾病相关相关流行病学研究

主要发现DECODE研究2001糖尿病大血管并发症与餐后血糖漂移的程度相关餐后2小时血糖是CVD和死亡更好的预测因素RIAD研究2000餐后血糖与颈动脉内膜增厚的关系强于空腹血糖VeronaDiabetes研究2000

血糖波动加重心血管病变DECODE研究1999CVD死亡率与餐后2h血糖的相关性优于FPG,且FPG不能判定CVD的危险人群Funagata糖尿病研究1999糖耐量降低是CVD的危险因素Paris前瞻性研究1999CHD死亡率随着餐后血糖水平的升高而增加Whitehall研究1999无糖尿病的餐后2h血糖异常升高大于10%者,CHD死亡率增高HOORN研究1999餐后急性高血糖是心血管事件和CVD死亡率的危险因素RanchoBernardo研究1999单独餐后高血糖使老年妇女的致死性CVD风险增加2倍以上，仅用空腹血糖筛查可遗漏很多CVD高危人群糖尿病干预研究1996餐后急性高血糖与CVD死亡率有关檀香山心脏研究1987口服葡萄糖负荷后过度血糖漂移与心血管疾病的危险性独立相关流行病学研究证实

血糖波动与心血管并发症相关血糖波动越大，糖尿病患者生存率越低MMuggeo,GZoppini,etal.DiabetesCare2000;23:45-50.波动性血糖对死亡率的影响大于单纯高血糖血糖变异是心血管事件病死率的预测因子基础研究揭示

波动性血糖对血管内皮损伤强于持续高血糖间歇高葡萄糖对人脐静脉内皮细胞凋亡研究RissoAetal.AmJPhysiolEndo&Metabo2001;281:924-930.正常葡萄糖(5mM)高葡萄糖(20mM)间歇高葡萄糖(5/20mM)14日试验设计RissoAetal.AmJPhysiolEndo&Metabo2001;281:924-930.间歇性高糖对血管内皮的损害比持续高糖更大RissoAetal.AmJPhysiolEndo&Metabo2001;281:924-930.培养14日后的人脐静脉内皮细胞形态正常葡萄糖

(5mM)高葡萄糖

(20mM)正常和高葡萄糖交替(5/20mM)内皮细胞氧化应激LDL氧化抗氧化剂消耗VIIa因子活化高甘油三酯血症早餐午餐晚餐高血糖动脉粥样硬化内皮细胞功能受损餐后高血糖加重内皮功能失调促进动脉粥样硬化病变的发生和进展胰岛素分泌模式

8006am时间

10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100

健康对照(n=14)

2型糖尿病患者(n=16)胰

岛

素

分

泌

速

率(pmol/min)空腹血糖与内生胰岛素水平的关系

CoatesPA,etal.DiabetesResClinPract.1994;26:177.Healthysubjects<144mg/dL<216mg/dL

216-270mg/dL>324mg/dLType2diabetes(FPG):Meaninsulin

(mU/L)Time(h)0–30min012341208040Meal2型糖尿病的发病机制空腹、餐后血糖的来源及意义口服降糖药物的使用胰岛素的临床使用全面控制血糖长期达标糖尿病治疗的首要目标血糖达标的共识血糖达标对防治糖尿病血管并发症至关重要DCCT，Kumamoto，UKPDSUKPDS结束后的5年随访，EDIC目前的血糖控制状态与ADA、IDF所设定的治疗目标差距甚大理想血糖值——亚洲8.718.417.102468101214161820FBG(mmol/l)中国其他地区FBG≦6.1mmol/l的患者百分比％％6.1mmol/lFBG<6.1mmol/l为2002年亚洲及太平洋地区2型糖尿病政策组制定的糖尿病控制目标

8.9理想血糖值——亚洲7.78.125.919.4051015202530HbA1C(%)中国其他地区HbA1C

<6.5%的患者百分比％％6.5mmol/lHbA1C<6.5%为2002年亚洲及太平洋地区2型糖尿病政策组制定的糖尿病控制目标ß-细胞功能的保护和恢复血糖达标的关键：血糖达标的主要障碍低血糖的危险最大限度地保护和恢复β细胞功能最大限度地减少低血糖危险最大比率的糖尿病患者血糖全面、长期达标降糖治疗的原则血糖达标的趋势控制水平更加严格血糖达标要尽早、尽快选择更加符合生理性胰岛素分泌模式的治疗手段2型糖尿病的药物治疗类型口服降糖药物以口服降糖药物为主，辅以基础胰岛素治疗以胰岛素治疗为主，辅以口服降糖药物治疗口服降糖药的分类磺脲类：D860、格列苯脲、格列吡嗪、格列齐特、格列美脲等格列奈类：那格列奈、瑞格列奈双胍类：二甲双胍、苯乙双胍等葡萄糖苷酶抑制剂：拜糖平、倍欣噻唑烷二酮类：罗格列酮、吡格列酮中药：金芪降糖片磺脲类药物刺激胰岛素分泌的机制磺脲类药物作用机制能促进胰岛β细胞分泌和释放胰岛素。增加外围靶细胞胰岛素受体数量和胰岛素与受体的亲和力。

加强胰岛素介导的外围组织对葡萄糖的摄取和利用。减少肝脏对胰岛素的清除率，增加外围组织中胰岛素浓度。抑制肝糖原变成葡萄糖释放入血液，降低空腹血糖。

降低血小板聚集与粘附作用，改善血糖度和微循环，减少血管并发症的发生与发展。

磺脲类药物的适应症2型糖尿病，有胰岛素分泌者血糖，尤其是空腹血糖较高者体重较轻或正常者对外源胰岛素抵抗者磺脲类药物的副作用低血糖症：最常见也最危险(高龄，饮酒，肝／肾疾病，多种药物相互作用)体重增加：未及时调整饮食和运动者消化道反应：偶见皮肤过敏反应：不常见，较轻血细胞减少：偶见神经系统反应：头晕、视力模糊等，少见易通过胎盘，故禁用于妊娠妇女不同磺脲类药物对心肌缺血性预适应的影响原发性和继发性失效原发性失效

糖尿病患者过去从未用过磺脲类药物，在严格饮食控制的情况下，服用足量的磺脲类药物3个月后未见明显的降糖效应，即为磺脲类药原发性失效。

处理办法：加服双胍类降糖药，若仍无效，改用胰岛素治疗。继发性失效

糖尿病患者服用磺脲类药物治疗初期能有效地控制血糖，但长期服用后疗效逐渐下降，血糖不能控制，甚至无效。

处理办法：改用胰岛素治疗。在多种组织中发现KATP通道

胰腺β细胞骨骼肌平滑肌心肌中枢及外周神经元线粒体

在生理及病理情况下起重要作用

葡萄糖依赖的胰岛素释放肌无力血管平滑肌的张力缺血时的保护作用大脑的葡萄糖感受器缺血预适应心肌KATP通道的作用K+正常的关闭心肌细胞K+保护性地超极化作用心肌缺血ATP水平下降心肌细胞在缺血时对通道的阻断有害吗？高亲和性地抑制（onSUR）IC50SUR1SUR2A格列齐特50nM无效甲苯磺丁脲10μM无效氯茴苯酸260nM480nM格列苯脲3nM27nM格列美脲3nM3nM如何看待磺脲类药物对心血管缺血性预适应的影响？体外试验中，由于所用的细胞类型(不同动物的心肌、血管或组装Km的卵母细胞膜夹片)的差别和测定SUR功能方法的不同(受体亲和力、微电流变化)，其结果不尽相符体外实验与人体实验所见也有矛盾：体外实验中，格列齐特、格列吡嗪、D860对B细胞SUR1的选择性较格列本脲为强，在细胞膜夹片电流变化研究中，格列本脲与格列美脲结果相仿；而在人体心脏缺血预适应研究、以及前臂血流灌注变化研究中，格列美脲明显优于格列本脲，对心血管细胞K的开放无不利影响。目前比较明确：氯磺丙脲和优降糖存在潜在的心肌抑制磺脲类降糖药第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲：SUR的亲和力低，脂溶性差，细胞膜的通透性差，需较大剂量(数百～数千毫克)才能达到相同的降糖效果；第二代：格列苯脲、格列吡嗪等第三代：格列美脲磺脲类降糖药：格列苯脲降糖作用：强，代谢产物仍有较强的降糖作用代谢途径：肾脏和胆汁排泄各占50%半衰期：10-16小时，中长效剂量范围：0.5-6（8）片慎用：老年患者、肝肾功能不全、心血管疾病磺脲类降糖药：格列吡嗪降糖作用：较强代谢途径：24小时肾脏排泄97%半衰期：2-4小时，短效剂量范围：≤6片长效制剂：瑞易宁优点：价格较低，降糖作用较强慎用：肾功能不全者，空腹血糖异常升高者磺脲类降糖药：格列齐特降糖作用：温和代谢途径：肾脏排泄60-70%半衰期：10-12小时，中长效剂量范围：≤4片适用：比较适用于老年患者、空腹血糖明显升高者，对心肌缺血预适应无影响；磺脲类降糖药：格列喹酮降糖作用：较弱代谢途径：肾脏排泄5%，胆道排泄95%半衰期：2-3小时，短效剂量范围：≤6片适用：老年、轻、中度肾功减退、服用其他磺脲类易低血糖者磺脲类降糖药：格列美脲降糖作用：较强代谢途径：肾脏排泄60%，肠道排泄40%半衰期：5-8小时，维持24小时剂量范围：≤6mg剂量依赖性，一天1次给药与传统磺脲类结合位点不同，快进快出生理性刺激胰岛素分泌改善胰岛素抵抗磺脲类RichardW.SeminarsinDialysisVol17,No5(September–October)2004pp.365–370半衰期(h)作用维持时间(h)清除途径格列本脲6-1216-2450%尿50%-粪便格列美脲5-82460%尿格列奇特6-1210-2060-70%尿20%粪便格列齐特缓释片12-202480-90%尿10-20%粪便格列吡嗪2－512-1490%尿10%粪便格列吡嗪控释片2-52480%尿10%粪便格列喹酮(糖适平)38-125%尿95%粪便除格列喹酮外，其他磺脲类药物均主要从肾脏排泄多数磺脲类由于半衰期、作用维持时间较长，在肾脏受损时会有药物蓄积，低血糖风险增加传统磺酰脲类药物的弊端不能有效再造胰岛素的早相分泌，促胰岛素分泌的峰值滞后使B细胞过度负荷低血糖可能是持续并严重的体重增加对于心脏缺血预适应的不良影响？非磺脲类促泌剂瑞格列奈：苯甲酸衍生物那格列奈：D-苯丙氨酸衍生物与磺脲类药物的结合位点不同快进快出，模拟生理第一时相胰岛素分泌有效控制血糖飘移适应症：有胰岛素分泌的2型糖尿病瑞格列奈（诺和龙）代谢途径：肾脏排泄8%，肠道排泄92%半衰期：1小时达峰时间：1小时，2-3小时恢复到基础水平剂量范围：0.5mg—16mg模拟胰岛素第一时相分泌降糖外作用：抗氧化应激作用与血浆蛋白的结合大于98%，组织蓄积少不足：作用时间短，对空腹血糖影响小那格列奈（唐力）代谢途径：肾脏排泄85%，肠道排泄10%半衰期：1.5小时起效迅速，与受体的结合时间只有两秒，快速解离，作用短暂达峰时间：1小时内剂量范围：60mg--360mg模拟生理胰岛素第一时相分泌主要经P450CYP2C9代谢与血浆蛋白的结合大于98%，组织蓄积少不足：作用时间短，对空腹血糖影响小不同促泌剂对人β细胞凋亡的影响KathrinMaedler,etal.JClinEndocrinolMetab2005;90:501–506.研究目的与方法非磺脲类胰岛素促泌剂瑞格列奈、那格列奈与磺脲类促泌剂格列本脲对人胰岛β细胞的不同影响6个脑死亡非糖尿病患者的胰岛被分别暴露于不同剂量的格列本脲、瑞格列奈和那格列奈，比较各组β细胞凋亡KathrinMaedler,etal.JClinEndocrinolMetab2005;90:501–506.研究药物的剂量比较瑞格列奈0.1uM>2.0mg瑞格列奈1.0uM>20mg那格列奈10uM≈60mg格列本脲0.1uM<2.5mg研究中使用的剂量相当于临床剂量KathrinMaedler,etal.JClinEndocrinolMetab2005;90:501–506.诺和龙、唐力不导致人β细胞凋亡KathrinMaedler,etal.JClinEndocrinolMetab2005;90:501–506.双胍类降糖药：作用机制抑制食欲及肠道对葡萄糖的吸收加强外周组织摄取葡萄糖抑制糖异生，抑制肝糖输出不刺激胰岛素分泌，但能增强胰岛素与受体的结合，即具有胰岛素增敏作用双胍类降糖药：适用对象各型糖尿病，食欲较好者体重较重者无明显肝肾功能损害者最大用量：1500-2000mg餐前、餐后或睡前服用二甲双胍代谢途径：90%肾脏半衰期：1.7-4.5小时作用维持时间:12小时剂量范围:0.5-2.0g慎用:血肌酐＞1.5mg/dl双胍类降糖药：副作用消化道反应：食欲下降、恶心、呕吐、腹泻等乳酸酸中毒：降糖灵多见葡萄糖苷酶抑制剂：作用机制在肠道内吸收很少，能在小肠绒毛上竞争性抑制葡萄糖淀粉酶、蔗糖酶和麦芽糖酶活性，延缓糖的吸收，主要降低餐后血糖，同时缓解餐后高胰岛素血症与第一口主食嚼服葡萄糖苷酶抑制剂：适用对象各型糖尿病餐后血糖较高者经济条件较好者葡萄糖苷酶抑制剂：副作用消化道症状：腹胀、排气增多等发生低血糖时，需要用葡萄糖纠正；拜唐苹代谢途径:35%经肾脏半衰期:2小时作用维持时间:3-4小时剂量范围:25mg-300mg严重肾功能受损者慎用有腹部手术史或肠梗阻患者慎用有慢性肠道疾病患者慎用出现低血糖时,不应使用蔗糖,而应用葡萄糖纠正拜唐苹2%肠道直接吸收肾脏98%4-甲基邻苯三酚衍生物肠道细菌肠酶35%以上吸收入血,经肾代谢肾功能严重受损时,该药血药浓度及药物曲线下面积较健康志愿者分别增高5倍,6倍中国药品手册年刊(2005-2006)倍欣剂量范围:0.1-0.3mg严重肝、肾疾病、有腹部手术史或肠梗阻患者慎用有慢性肠道疾病患者慎用噻唑烷二酮类：作用机制在多种水平降低机体胰岛素抵抗，增强胰岛素敏感性不刺激胰岛素分泌增强组织摄取和氧化葡萄糖，增加糖原和脂肪合成，减少肝糖输出，降低血糖和血浆游离脂肪酸噻唑烷二酮类：适用对象胰岛素抵抗较明显者肥胖的糖尿病患者经济条件较好者噻唑烷二酮类：副作用水肿:单药治疗3-5%发生水肿,与胰岛素合用更显著充血性心力衰竭体重增加潜在的肝功能损害文迪雅(罗格列酮)半衰期：3－4小时作用维持时间：5－6小时排泄：64%经肾脏主要经P450同工酶CYP2C8代谢剂量范围：2-8mg水肿或心衰患者慎用转氨酶ALT≥2.5倍时慎用吡格列酮半衰期：3-7小时剂量范围：15-45mg排泄：主要经胆汁排泄，少部分经肾脏转氨酶ALT≥2.5倍时慎用水肿或心衰患者慎用中药：金芪降糖片不影响胰岛素分泌改善胰岛素抵抗餐前30分钟服用；作用较弱降低空腹血糖的药物磺脲类长效：优降糖、达美康、格列齐特、格列美脲、格列吡嗪控释片（瑞易宁）、缓释片短效磺脲类：糖适平、美吡达，时间睡前二甲双胍：睡前其他一些药物，轻微的作用中、长效胰岛素降低餐后血糖的药物磺脲类，时间餐前二甲双胍，餐前诺和龙、唐力，餐前拜糖平、倍欣，餐时文迪雅等，餐时口服降糖药安全性、耐受性比较安全性和耐受性严重肾功能不全禁用2体重增加3,4,6胃肠道副作用3乳酸性酸中毒3水肿5α-糖苷酶抑制剂TZDs胰岛素增敏剂1.KristensenJSetal.Diabetologia1999.2.S.Schumacheretal.EurJClinPharmacol(2001)57:147-1523.DeFronzoRA.AnnInternMed1999;131:281–303.

4.UKPDS.Lancet1998;352:837–853.5.NestoRW,etal.Circulation2003;108:2941–2948.6.RLandgrafetal.InternationalJournalofObesity2000;24(Suppl3):S38-S44.磺脲类促泌剂二甲双胍低血糖1=单一治疗罕见或不发生=单一治疗极少见=单一治疗多见格列奈类诺和龙®与格列喹酮都具有较好的肾脏安全性半衰期(h)作用维持时间(h)清除途径格列本脲6-1216-2450%尿50%-粪便格列美脲5-82460%尿格列奇特6-1210-2060-70%尿20%粪便格列齐特缓释片12-202480-90%尿10-20%粪便格列吡嗪2－512-1490%尿10%粪便格列吡嗪控释片2-52480%尿10%粪便格列喹酮(糖适平)38-125%尿95%粪便诺和龙14-6<8%尿92%粪便唐力1.2-1.84-684%尿拜糖平23-435%尿51%粪便二甲双胍1.7-4.51290%尿文迪雅3－45－664%尿23%粪便《中国药品手册年刊》第八、九版，《药品信息手册》2003版使用原则（一）：联合应用“一种药加倍，不如两种药搭配”六类降糖药中的任何两种均可联合应用同类口服降糖药不宜合用任何一类口服药均可与胰岛素合用更早的治疗达标使联用的几种药物剂量至最小，减少副作用不同机制的口服降糖药作用互补，疗效协同可延缓疾病的进展早期联合治疗的潜在益处使用原则（二）：详细了解病史了解现状：饮食、血糖、急性应激、慢性并发症诊断不明的一律不盲目用药有酮症倾向及缺氧可能者慎用双胍类，以防酮症或乳酸酸中毒有心、肺、脑血管、肝、肾疾病者慎用强效磺脲类或双胍药，以防低血糖或乳酸酸中毒妊娠妇女禁用口服降糖药使用原则（三）：用药个体化肥胖者宜选用不增加体重、不刺激胰岛素分泌的药物，如双胍类和糖苷酶抑制剂，也可二者联合；肥胖者多伴有胰岛素抵抗，可用胰岛素增敏剂；上述药物治疗不满意时，可加用磺脲类或诺和龙、唐力等；非肥胖者可首选促胰岛素分泌药物；使用原则（四）：用药个体化年龄较大，有慢性疾病者，宜选用作用弱一些的药物，如达美康、糖适平；有轻度肾功能不全者，可选用从肾排泄少的药物，如糖适平、诺和龙等；磺脲类和胰岛素促泌剂的降糖作用强弱与药物剂量密切相关，病人的个体差异较大，一般先从小剂量开始；未来可能用于保护β细胞的药物刺激β细胞增殖或再生抑制β细胞凋亡GLP-1GLP-1GIPGIPDPP-IVinhibitorsDPP-IVinhibitors表皮生长因子/胃泌素生长激素Betacellulin肝细胞生长因子生长激素胰岛素样生长因子肝细胞生长因子甲状旁腺激素相关肽人胎盘催乳激素

INGAP

胰岛素样生长因子

甲状旁腺激素相关肽

催乳素

角化细胞生长因子

LaurieL,etal.AnnualReviewofMedicine2005;57:265-281.

2型糖尿病的发病机制空腹、餐后血糖的来源及意义口服降糖药物的临床应用胰岛素的临床使用胰岛素的临床应用动物胰岛素重组人胰岛素胰岛素类似物:门冬胰岛素、赖脯胰岛素、甘精胰岛素ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLysPro-Asp诺和锐®分子结构模式图来得时®（甘精胰岛素）的结构

1.Lantus®(insulinglargine)EMEASummaryofProductCharacteristics.2002.2.McKeageKetal.Drugs.2001;61:1599-1624.取代延伸A链B链115105101520Asn30GlyArgAgr5101519251A21位的天门冬氨酸被甘氨酸所取代B链的C端加了两个精氨酸因此称为“甘精胰岛素”基因生物工程合成人胰岛素的类似物30a和30b位添加2个精氨酸皮下组织浓度（mol/l）扩散毛细血管膜10–310–410–510–8AdaptedfromBrangeJetal.DiabetesCare1990;13:923六聚体双体单体胰岛素皮下注射后的解聚速效胰岛素类似物：二聚体结合不紧密氨基酸B28B29T50%

人胰岛素ProLys2hour门冬胰岛素：诺和锐®AspLys1hour赖脯胰岛素LysPro1hour11单体间B链相互接触部位的变异导致快速解离29202029胰岛素适应症1型糖尿病2型糖尿病合并急性并发症：酮症2型糖尿病合并严重慢性并发症口服降糖药不能使血糖控制达标2型糖尿病在各种应激状态下：感染、手术等妊娠糖尿病胰岛素的主要副作用低血糖过敏反应胰岛素治疗糖尿病的选择口服降糖药联合中效胰岛素治疗胰岛素替代治疗预混胰岛素胰岛素强化治疗胰岛素泵治疗口服降糖药联合中效胰岛素治疗适用于基础胰岛素分泌较差者如何使用：保留口服降糖药联合中、长效胰岛素如何起步：0.1-0.2u/kg/d、4-10u/d、FPG/mmol/l如何调整：根据空腹血糖，每3-5天调一次使用剂量：0.2—0.5u/kg/d

目前常用胰岛素:NPH,来得时剂量不宜过大,较大剂量时,建议尽早胰岛素替代治疗基础胰岛素的益处补充基础胰岛素，抑制肝糖输出使胰岛B细胞得到休息空腹血糖下降后，餐后血糖得到明显改善

基础胰岛素的局限患者的内生胰岛功能不足，尤其是负荷后不足，空腹血糖下降后，餐后血糖仍然较高

NPH

起效时间:1.5小时

4-6h达到峰值效应夜间低血糖

空腹高血糖

作用时间12-16h胰岛素剂量不足导致早晨空腹高血糖胰岛素剂量过大导致夜间低血糖，并造成早晨反应性高血糖来得时：平稳无峰值的作用曲线

胰岛素替代治疗预混胰岛素治疗胰岛素强化治疗胰岛素替代治疗的适应症口服降糖药无效因合并各种慢性并发症,不宜使用口服降糖药物胰岛素联合口服药物治疗中,NPH使用剂量过大者胰岛素作用时间起效时间(min)

达峰时间(min)

最大作用时间(hr)

持续时间(hr)诺和锐®

10－2040－501－33－5赖脯胰岛素10to1530－900.8－4.33－5短效人胰岛素约3080－1202.5－5约8*Glucose-loweringactionafterscinjection.预混胰岛素作用时间起效时间（分）最大效应时间（小时）维持时间（小时）诺和锐®3010－201－424人胰岛素30R302－824人胰岛素50R302-824诺和锐®30的优势餐前即刻注射,使用更方便更好地控制餐后2小时血糖最大限度减少低血糖的发生预混胰岛素治疗如何使用：停止或减少原口服降糖药如何起步：0.2-0.3u/kg/d,2/3早餐前,1/3晚餐前,诺和锐30则按1:1分配如何调整：根据空腹和餐后血糖，每3-4天调一次,每次2-4u使用剂量：0.4—1.0u/kg/d常用预混胰岛素:人胰岛素30R、50R、诺和锐30胰岛素强化治疗三餐前速效胰岛素+睡前中效胰岛素三餐前速效胰岛素+睡前长效胰岛素三餐前速效胰岛素类似物+睡前中效胰岛素三餐前速效胰岛素类似物+睡前长效胰岛素诺和锐30早、中、晚餐前三次黎明现象的处理睡前二甲双胍睡前基础胰岛素睡前赛庚啶胰岛素泵谢谢！强化节能减排实现绿色发展内容览要节能减排，世界正在行动为什么要节能减排什么是节能减排节能减排，我们正在行动0502010403目录CONTENTS一、什么是节能减排

在《中华人民共和国节约能源法》中定义的节能减排，是指加强用能管理，采取技术上可行、经济上合理以及环境和社会可以承受的措施，从能源生产到消费的各个环节，降低消耗、减少损失和污染物排放、制止浪费，有效、合理地利用能源。从具体意义上说，节能，就是降低各种类型的能源品消耗；减排，就是减少各种污染物和温室气体的排放，以最大限度地避免污染我们赖以生存的环境。二、为什么要节能减排1、节能减排是缓解能源危机的有效手段

当下，能源危机迫在眉睫，国外有关机构的统计结果显示：2010年中国的能源消耗超过美国，成为全球第一。2011年2月底，中国能源研究会公布最新统计数据显示，2010年我国一次能源消费量为32.5亿吨标准煤，同比增长6%，超过美国成为全球第一能源消费大国。统计数据称，2010年中国一次能源消费量为24.32亿吨油当量，同比增长11.2%，占世界能源消费总量的20.3%。美国一次能源消费量为22.86亿吨油当量，同比增长3.7%，占世界能源消费总量的19.0%。

根据全球已探明传统能源储量测算，按照当前能源消耗增长速度，传统的石化燃料（煤、石油、天然气）已经不够人类再使用一百年。目前新能源的开发利用方兴未艾，2010年全球有23%的能源需求来自再生能源，其中13%为传统的生物能，多半用于热能（例如烧柴），5.2%是来自水力，来自新的可再生能源（小于20MW的水力，现代的生物质能，风能，太阳，地热等）则只有4.7%。在再生能源发电方面，全球来自水力的占16%，来自新的再生能源者占5%。如果我们不对现有能源和资源节约使用，按照目前情况持续下去，有可能百年之后，人类将会部分进入一个“新石器时代”。2节能减排是保护自然生态环境的强力武器

这就是我们美丽的太阳系概念图从太空中拍摄到的蔚蓝色的精灵——地球如诗如画的乡间美景，逸趣横生的劳动生活！

这几乎就是我们每个人为之向往的家园！

然而我们目前不得不面对的却是自然生态环境的日益恶化！

“温室气体大量排放，发生温室效应，造成全球变暖，这已是不争的事实！”目前，在各种温室气体中，二氧化碳对温室效应的影响约占50%，而大气中的二氧化碳有70%是燃烧石化燃料排放的。我们可以了解到冰川融化、海平面上升、干旱蔓延、农作物生产力下降、动植物行为发生变异等气候变化带来的影响。我国最近两年干旱频发，有相当部分原因是受到全球气候变化问题的影响，而这也是我们目前面临的最复杂、最严峻的挑战之一。长江江西九江段裸露出来的江滩湘江长沙橘子洲以西河床（2009年）江西赣江南昌段裸露的桥墩（2009年）温室效应导致气候变化，打破降雨平衡，旱涝频发洪水泛滥——当大自然露出锋利的爪牙，

我们才发现自己原来是如此脆弱，不堪一击！温室效应导致冰川融化

北极熊等极地生命形态遭遇严重的生存危机受世界气候变化影响，曼谷遭遇洪水

温室效应导致的冰川融化还将造成海平面升高的后果，它将直接威胁到沿海国家以及30多个海岛国家的生存和发展。美国环保专家的预测更令人担忧，再过50年～70年，巴基斯坦国土的1/5、尼罗河三角洲的1/3以及印度洋上的整个马尔代夫共和国，都将因海平面升高而被淹没；东京、曼谷、上海、威尼斯、彼得堡和阿姆斯特丹等许多沿海城市也将完全或局部被淹没。

目前，在温室气体排放方面，我们国家正保持领先优势并有继续将其扩大的趋势！！！

马尔代夫倒计时：预计将于90年内被海水淹没。原因：全球变暖导致海平面上升.

马尔代夫是一个群岛国家，80%是珊瑚礁岛，全国最高的两座岛屿距离海平面只有2.4米。因此，它也是受到全球变暖影响最严重的国家.在过去一个世纪里，该国家海平面上升了约20厘米，根据联合国政府间气候变化问题研究小组的报告，2100年全球海平面有可能升高0.18米至0.59米。届时，马尔代夫将面临灭顶之灾。太平洋上的一颗美丽的翡翠——马尔代夫澄澈的碧蓝海水上徜徉着白云——这就是人间天堂婆娑的椰树，洁白的沙滩，舒适的躺椅

图瓦卢倒计时：预计将于未来50至100年消失。原因：气候变暖导致海平面上升.

这个由9座环形珊瑚岛群组成、平均海拔1.5米的小国家每逢二三月大潮期间，就会有30%的国土被海水淹没。近20年来，这些由珊瑚礁形成的海岛已被海水侵蚀得千疮百孔，土壤加速盐碱化，粮食和蔬菜已很难正常生长。事实上，图瓦卢人从2001年就已开始陆陆续续地告别自己的国家，迁往美国、新西兰等国。澳大利亚大堡礁倒计时：20年消失原因：全球变暖和人为破坏大堡礁1981年被列入自然类世界遗产，支撑着规模巨大的旅游业。然而，自上世纪80年代以来，由于全球变暖导致海洋酸性增加以及人为破坏，珊瑚渐渐在人们的视线中消失。海洋学家查利·沃隆今年7月公布的一份报告指出，全球气候变暖将在短短20年时间内让大堡礁荡然无存。

美丽的澳大利亚大堡礁大堡礁色彩缤纷的美丽珊瑚礁和鱼群大堡礁的明星——与海葵共生的小丑鱼

南北极倒计时：50年消失原因：全球变暖导致冰帽融化温室效应造成全球气温升高已经使得两极冰帽开始融化，冰帽融化不仅直接冲击当地的生态环境，使现存的南北极生物面临灭绝，南北极也渐渐消亡。全球海平面上升，许多低洼地区的国家甚至会因此而被淹没。以上几个现实中正在慢慢被证实的例子，已经为我们敲响了最刺耳的警钟，如果我们再不及时采取强有力的措施，那么，后果将不堪设想。我们，需要尽可能为子孙后代留下一个相对较好的生存环境，这是我们每个人义不容辞的责任！【开普勒-22b】科学家用开普勒望远镜发现首颗适合居住星球美国航空航天局（NASA）12月5日宣布，该局通过开普勒太空望远镜项目证实了太阳系外第一颗类似地球的、可适合居住的行星。报道称，NASA表示，科学家们利用开普勒太空望远镜在距地球约600光年的一个恒星系统中新发现了一颗宜居行星。该行星被命名为“开普勒-22b”，半径约为地球半径的2.4倍，这是目前被证实的最接近地球形态的行星。目前，该行星的主要成分尚不清楚，绕恒星运行的周期约为290个地球日。这颗行星围绕运转的母恒星比太阳略小、略冷，但和太阳一样属于比较稳定、寿命比较长的恒星。因此，这也是首次在与太阳系类似的恒星系统中发现宜居行星。最新发现的行星“不冷不热”，温度大约为22.2℃，正好适合人类居住。此外，这颗行星上还可能有液态水，而液态水被科学家视为生命存在的关键指标。据悉，相关研究成果将发表在美国《天体物理学》杂志上。各种水体污染继续加剧，“清流”变“浊流”超标排放造成河流的污染，导致大量鱼类死去，仍存活的鱼类体内也富集了数量不一的各类有害物质酸性气体超标排放导致酸雨形成酸雨频降导致严重污染

以下是全国酸雨分布示意图我国三大酸雨区包括(我国酸雨主要是：硫酸型）1.西南酸雨区：是仅次于华中酸雨区的降水污染严重区域。2.华中酸雨区：目前它已成为全国酸雨污染范围最大，中心强度最高的酸雨污染区。3.华东沿海酸雨区：它的污染强度低于华中、西南酸雨区。我国酸雨主要分布地区是长江以南的四川盆地、贵州、湖南、湖北、江西，以及沿海的福建、广东等省。在华北，很少观测到酸雨沉降，其原因可能是北方的降水量少，空气湿度低，土壤酸度低。然而值得注意的是北方如侯马、京津、丹东、图们等地区现在也出现了酸性降水。酸雨危害是多方面的，包括对人体健康、生态系统和建筑设施都有直接和潜在的危害。酸雨还可使农作物大幅度减产，特别是小麦，在酸雨影响下，可减产13%至34%。大豆、蔬菜也容易受酸雨危害，导致蛋白质含量和产量下降。酸雨对森林和其他植物危害也较大，常使森林和其他植物叶子枯黄、病虫害加重，最终造成大面积死亡。空气中的二氧化硫先与空气中的氧气反应生成三氧化硫，再与氢离子结合生成浓硫酸，浓硫酸再与水反应生成酸雨。酸雨具有腐蚀性，人体遇到酸雨很容易得皮肤癌。被酸雨毁坏的丛林，其危害超乎想象受到酸雨腐蚀影响的乐山大佛

长明灯、长流水等现象屡见不鲜，这些琐碎的细节造成了当今社会能源、资源的大量浪费。3节能减排是改善日常能源和各种资源浪费严重的有力措施长流水现象随处可见

在此，我想向各位在此通报我们各类资源占有率：我国水资源总量占世界水资源总量的7%，居第6位。但人均占有量仅有2400m3，为世界人均水量的1/4，居世界第119位，是全球13个贫水国之一;我国森林面积为15894．1万公顷，全国森林覆盖率达到16．55％，居世界首位，但人均森林蓄积量只有世界人均蓄积量的1／8;当前，我国天然气产量仅居世界第19位，占世界总产量的1%，消费量排名在世界第20位以后；消费量是世界总量的0.9%。节能减排对大至国家、小至个人都是很有意义的一件事情！

首先，国家在节能减排政策方面不断出台各种强制性政策，不断提高对各类企业节能减排组织机构与能力建设的要求；其次，中央和地方政府大幅度增加节能减排方面的财政预算,在税收、价格等方面有各种激励机制，激发企业节能减排的热情；再次，自主节能减排可以企业降低生产经营成本，具有非常直观的经济效益；最后，节能减排是衡量一个企业是不是一个有强烈社会责任意识的优秀企业的重要标准（即你所在的企业是否受人尊重）。4节能减排与企业的发展休戚相关

总之，种种事实向我们说明了节能减排工作的必要性和迫切性！！！而节能减排目标的实现，也涉及生产、生活、建设、流通和消费等各个环节，关系各行各业、社会各界和我们自己的切身利益，所以，在公在私，我们都要充分调动各方面参与这项工作的积极性，全社会动员，全民参与，实施节水、节油、节煤、节电、节地等等，使节能减排成为每个企业、每个社区、每个单位、每个学校、每个家庭、每个社会成员的自觉行动，这是非常必要的。三节能减排世界正在行动世界各国和各相关组织机构的行动计划1、各国从政策律例上为节能减排加大支持力度，很多国家都把节能减排纳入企业管理的一个强力约束指标。2、全球相关组织发起积极行动“地球1小时”是世界自然基金会向全球发出的一项倡议，呼吁个人、社区、企业和政府在每年3月份的最后一个星期六熄灯1小时，以此来激发人们对保护地球的责任感，以及对气候变化等环境问题的思考，表明对全球共同抵御气候变暖行动的支持。参加活动的法国巴黎艾菲尔铁塔灯光对比的图景英国积极响应“地球一小时”熄灯活动，图为伦敦的大本钟灯光明灭对照四节能减排我们正在行动1

.节能减排，国家在行动

在政策方面，国家财政十大措施支持新能源与节能减排：一是大力支持风电规模化发展，建立比较完善的风电产业体系；二是实施“金太阳”工程，加快启动国内光伏发电市场；三是开展节能与新能源汽车示范推广试点，鼓励北京、上海等13个城市在公交、出租等领域推广使用；四是加快实施十大重点节能工程，鼓励合同能源管理发展；五是加快淘汰落后产能，对经济欠发达地区淘汰电力、钢铁等13个行业落后产能给予奖励；

六是支持城镇污水管网建设，推进污水处理产业化发展；七是支持生态环境保护和污染治理，加大重点流域水污染治理，促进企业加强污染治理，加强农村环境保护，探索跨流域生态环境补偿机制；八是实施“节能产品惠民工程”，扩大节能环保产品使用和消费；九是支持发展循环经济，全面推行清洁生产；十是支持节能减排能力建设，建立完善能效标识制度，节能统计、报告和审计制度，加强环境监管能力建设。

出台十二五节能减排规划，作为十二五发展重要考核指标之一，计划在“十二五”期间，全国31个省市自治区被分为5类地区，每类地区确定一个节能指标，其单位GDP能耗降低率分为10%—18%。“十二五”期间和今年我国工业节能减排四大约束性指标：单位工业增加值能耗、二氧化碳排放量和用水量分别要比“十一五”末降低18%、18%以上和30%，工业固体废物综合利用率要提高到72%左右；今年这四项指标同比要分别降低4%、4%以上和7%左右以及提高2.2个百分点。十二五期间，SO2、COD排放总量要比“十一五”末分别减少10%和5%。

我国在节能减排各项相关体系构建上日益严密，约束力和影响力日益凸显！--节约型的生产体系、消费体系建设加快；--政策保障体系“三管齐下”，形成比较完善的节能政策保障体系（法律、行政、经济）；--技术支撑体系：节能技术创新的能力不断提高，节能产品层出不穷，节能成为一些企业“创品牌”的亮点；--监督管理体系：管理节能的部门和机构不断增多、级别不断提高，队伍不断壮大，能力不断提高：（首长负责、中央和地方成立新机构、新鲜血液）

为此，我国还专门制定并推广十大重点节能工程，它包括：节约和替代石油、燃煤工业锅炉（窑炉）改造、区域热电联产、余热余压利用、电机系统节能、能量系统优化、建筑节能、绿色照明、政府机构节能以及节能监测和技术服务体系建设工程。综上所述，我们可以看到国家在节能减排方面的决心和投入是多么的坚决，这一点是非常可喜的！2节能减排，我们自己在行动从之前的实例表明，节能减排与国家、企业息息相关，同时与我们自身也是密不可分的。因为我们每个人都是节能减排这项很有意义的工作执行者，只有当我们每个人都具备强烈的节能减排意识和责任心的时候，节能减排这项工作的开展才算是有了最广泛、最强大的基础和平台，才会达到或者超出预期的效果。事实上，节能减排对我们的工作现实生活也有非常重要的作用——一方面能提高我们的工作质量和个人素养，另一方面还可以节约生活成本，畅享低碳生活！

通过对之前几个节能减排项目的介绍，我们可以看到，节能减排其实并不神秘，很多可以实施的项目就在我们身边以各种形式存在着，它可以是对原有放空蒸汽的回收利用，可以是对冷凝液四处横流浪费现象的有效解决，可以是工艺操作法方面的改进，可以是对设备自身问题的优化解决，等等。然而我们要认识到，尽管我们身边存在不少需要优化改进的问题，但是能否发现并解决这些问题则取决于我们自身的技术水平、工作思路和责任心是否到位，而这三个方面是直接2.1树立和增强节能减排意识有利于我们提高自身的工作质量、个人素养以及未来的发展

决定我们的工作质量和个人综合素养的高低的重要因素，并会最终影响到个人未来的发展。换句话说，节能减排工作开展质量的高低，可以在某种程度上直接反映个人工作能力的高下！从现在起，如果你是班长或巡检员，那么，请你保持细致敏感、善于发现问题的心态，把自己责任范围内的所有工艺问题汇总起来，与技术员和厂领导一起去讨论、解决，然后你就会发现这非常有利于你的技术水平和综合素质的全面提高，如果你又一颗强烈的进取心，那么还有什么理由不用心去做好节能减排工作呢？2.2节能减排可以节约生活成本，畅享低碳生活

我们通过以下方面可以培养良好的节能习惯：1、合理使用空调如果每台空调在国家提倡的26℃基础上调高1℃,每年可节电22度,相应减排二氧化碳21千克.如果对全国1.5亿台空调都采取这一措施,那么每年可节电约33亿度,减排二氧化碳317万吨.如果全国每年10%的空调更新为节能空调,那么可节电约3.6亿度,减排二氧化碳35万吨.2、节能装修如果全国每年2000万户左右的家庭装修能做到减少1千克装修用铝材和钢材，节约使用0.1立方米装修用的木材和1平方米建筑陶瓷,那么可节能约100万吨标准煤,减排二氧化碳220万吨.3、采用节能方式洗衣如果选用节能洗衣机每月用手洗代替一次机洗，每年少用1千克洗衣粉,那么每年可节能约50万吨标准煤,减排二氧化碳120万吨.4、减少粮食浪费

"谁知盘中餐,粒粒皆辛苦",可是现在浪费粮食的现象仍比较严重.而少浪费0.5千克粮食(以水稻为例),可节能约0.18千克标准煤,相应减排二氧化碳0.47千克.如果全国平均每人每年减少粮食浪费0.5千克,每年可节能约24.1万吨标准煤,减排二氧化碳61.2万吨.

5、节约用水可以用淘米水去洗碗或者浇花。冲洗衣服时，可以加入少量肥皂粉，因为洗衣粉遇到肥皂会减少很多泡沫，既省水又节约清洗的时间。洗脸、洗手用小脸盆接住水，然后倒进大桶收集起来。洗手、洗澡、洗衣、洗菜的水和较干净的洗碗水，都可以收集起来洗抹布、擦地板、冲马桶。刷牙时要用多少水就盛多少水，不要开着水龙头让水一直流个不停。

6.节约照明用电注意随手关灯。使用高效节能灯泡。美国的能源部门估计，单单使用高效节能灯泡代替传统电灯泡，就能避免四亿吨二氧化碳被释放。节能灯最好不要短时间内开关，节能灯在开关时是最耗电的，对于保险丝的损伤也是最大的。白天可以干完的事不留着晚上做，洗衣服、写作业在天黑之前做完。早睡早起有利于身体健康，又环保节能。

7、低碳烹调法尽量节约厨房里的能源。食用油在加热时产生致癌物，并造成油烟污染居室环境。减少烹炸的菜肴。

如果我们的节能减排工作做到位了，那么，你就会享受到低碳生活带来的种种好处：居家更温暖——建筑节能改造，提高室温5-7℃交通更便利——地铁、公共车、城际高速铁路家庭支出更少——绿色照明、节能产品惠民政策购买高效节能产品更便宜——以旧换新、惠民工程我们赖以生存的天更蓝、水更绿、空气更清新！

节能减排，让我们用明天的视野设计今天的工程！在此处添加演示文稿标题在此处添加演示文稿正文在此处添加演示文稿正文在此处添加演示文稿正文强化节能减排谢谢！实现绿色发展！单击此处添加副标题内容蛋白质-能量营养障碍了解营养不良和肥胖均是营养平衡紊乱所致综合征；熟悉营养不良和肥胖症的病因和病理生理；掌握营养不良和肥胖症的临床表现和诊断标准；掌握营养不良和肥胖症的防治原则。目的和要求

蛋白质-能量营养不良

protein-energymalnutrition,PEM蛋白质-能量营养不良是由于缺乏能量和/或蛋白质所致的一种营养缺乏症，主要见于3

岁以下婴幼儿。临床上以体重明显减轻，皮下脂肪减少和皮下水肿为特征，常伴有各器官系统的功能紊乱。急性发病者常伴有水、电解质紊乱，慢性者常有多种营养素缺乏。定义消瘦型：能量供应不足为主浮肿型：蛋白质供应不足为主浮肿-消瘦型：两者兼有临床类型长期摄入不足—喂养不当

母乳不足，未及时添加富含蛋白质的食品；人工喂养调配不当；骤然断奶，辅食添加不及时、不恰当；长期以淀粉类食物喂养；不良的饮食习惯；

病因消化吸收不良

消化系统解剖异常：如唇裂、腭裂、幽门梗阻、肠旋转不良等；

消化系统功能异常：如迁延性腹泻、过敏性肠炎、肠吸收不良综合征等；病因需要量增加

急慢性传染病恢复期；生长发育快速阶段；疾病使营养素消耗过多；先天不足、营养基础差（早产、双胎）病因新陈代谢异常各系统功能低下病理生理

蛋白质低蛋白血症水肿

摄入不足脂肪胆固醇↓、脂肪肝消瘦、皮下脂肪↓、消失消化吸收不良营养不良碳水化合物血糖偏低昏迷

水、盐代谢细胞外液↑低渗脱水低钠、低钾需要增加体温调节体温偏低系统功能低下

贫血消化系统消化液↓消化吸收功能↓维生素缺乏系消化酶↓腹泻统循环系统心脏收缩力↓血压偏低、脉细弱功能泌尿系统尿重吸收↓多尿、低比重尿低下神经系统脑细胞数↓表情淡漠、反应迟钝、记成分改变忆力减退、条件反射不易建立、精神抑郁间伴烦躁不安免疫系统胸腺、淋巴结特异性免疫功能↓容易脾脏、扁桃体、非特异性免疫功能↓感染肠、阑尾等淋巴组织萎缩

系统功能低下体重：不增（早期表现）→下降皮下脂肪厚度：是判断营养不良程度的重要指标之—减少→消失腹部→躯干→臀部→四肢→面部身高：不长→低于正常

临床表现皮肤干燥、苍白→弹性差→肌肉萎缩→

老人状、“皮包骨”精神乏力→萎靡→反应迟钝；食欲下降→腹泻与便秘交替；其它：浮肿（凹陷性），体温低，BP↓

肌张力↓临床表现营养性贫血：小细胞低色素贫血最常见多种维生素缺乏：维生素A缺乏（角膜浑浊、溃疡）微量元素缺乏：锌继发各种感染：反复呼吸道感染、反复腹泻等自发性低血糖：要警惕，多在凌晨发生并发症血清白蛋白浓度：代谢周期短的蛋白浓度下降有早期诊断价值IGF-I(胰岛素样生长因子1)下降作为诊断蛋白质营养不良指标牛磺酸、必需氨基酸↓，非必需氨基酸无变化实验室检查淀粉酶、脂肪酶、转氨酶、胰酶、嘌呤氧化酶活力均↓胆固醇、电解质、微量元素浓度下降生长激素水平升高

-经治疗后以上项目可恢复正常值实验室检查诊断依据：年龄：多见于<3岁婴儿；喂养史；体重不增，反而下降；皮下脂肪少，注意顺序规律；全身相应各系统紊乱；合并症存在。诊断体重低下(underweight)：慢性或急性营养不良体重低于同年龄、同性别参照人群的均值减2SD以下；中度：体重低于同年龄、同性别参照人群的均值减2SD～3SD；重度：体重低于同年龄、同性别参照人群的均值减3SD以下

分型与分度生长迟缓（stunting）：慢性长期营养不良身长低于同年龄、同性别的参照人群的均值减2SD以下；中度：身长低于同年龄、同性别的参照人群的均值减2SD～3SD；重度：身长低于同年龄、同性别的参照人群的均值减3SD以下分型与分度消瘦（wasting）：近期、急性营养不良体重低于同性别、同身高的参照人群的均值减2SD；中度：体重低于同性别、同身高的参照人群的均值减2SD～3SD；重度：体重低于同性别、同身高的参照人群的均值减3SD以下分型与分度

根据能量缺乏为主、还是蛋白质缺乏为主进行分型：消瘦型：以能量缺乏为主，可进一步分度浮肿型：以蛋白质缺乏为主消瘦-浮肿型临床类型处理危及生命的并发