NCCN 肿瘤临床实践指南-（中文版）乳腺癌2020V4正式版

NCCN肿瘤临床实践指南(NCCNGuidelines®)乳腺癌版本4.2020—2020年5月8日NCCN.orgNCCN患者指南®NCCNGuidelinesVersion4.2020NCCNGuidelinesIndexDuctalCarcinomainSitu(DCIS)TableofContentsDiscussion诊断工作主要治疗Lumpectomye不伴淋巴结手术f+全乳放射治疗(WBRT)（第1类），伴或不•病史和体格检查伴肿瘤床加量g、h、i、jor•诊断性双侧乳腺x射线摄影全乳房切除术伴或不伴前哨淋巴结•病理学审查活DCIS•肿瘤雌激素测定参见术后治疗(DCIS-2)检，h+重建（可选）kTis,受体N0,M0(ER)状态•如果患者在oref遗传性乳腺癌的风险kb未行淋巴结手术的肿块切除术+•根据指征进行乳腺MRIc,d加速部分乳腺照射(APBI)g、h、i、j或Lumpectomye（未进行淋巴结手术）f（未进行放射治疗(RT)g、h、i、j）（2B类）该小组支持美国病理学家协会关于所有浸润性和非浸润性乳腺癌病理报告的方案。。b风险标准见NCCN遗传/家族高风险评估指南：乳腺和卵巢。见《专用乳腺MRI检测原则》(BINV-B)。使用MRI未显示增加切缘阴性的可能性或减少转为乳房切除术的可能性。缺乏支持改善长期结局的数据。对于希望接受保乳治疗的患者，可进行再切除，以获得阴性切缘。乳房肿块切除术不能达到足够手术切缘的患者应行全乳房切除术。关于足够手术切缘的定义，参见DCIS和浸润性乳腺癌(BINV-F)的切缘状态建议。在无侵袭性癌症证据或证实腋窝转移性疾病的女性患者中，不应进行完整的腋窝淋巴结清扫表观纯DCIS。然而，一小部分明显单纯DCIS患者在确定性手术时将被发现患有浸润性癌。因此，如果要对明显单纯DCIS患者进行乳房切除术治疗，应强烈考虑前哨淋巴结手术的进行或在影响未来前哨淋巴结手术性能的解剖位置进行切除。

g见放射治疗原则(BINV-I)。h在全乳房切除术或再切除术中发现浸润性疾病的患者应作为临床i期或ii期疾病（见ST-1）进行处理，包括淋巴结分期。i参见需要放射治疗的保乳治疗的特殊注意事项(BINV-G)。肿块切除术后WBRT可使DCIS的复发率降低约50%。大约一半的复发是浸润性的，一半是DCIS。许多因素决定局部复发风险：可触及肿块、体积较大、分级较高、边缘紧密或受累、年<50岁。如果患者和医生认为个体风险“低”，一些患者可能仅通过切除进行治疗。如果选择的低风险DCIS患者符合RTOG9804试验中低风险DCIS定义的所有方面，包括筛查检测到的DCIS、低至中等核分级、肿瘤大小≤2.5cm和手术切除（边缘阴性>3mm），则认为适合APBI。k参见术后乳房再造原则(BINV-H)。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.DCIS-1NCCNGuidelinesVersion4.2020DuctalCarcinomainSitu(DCIS)

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussionDCIS术后治疗 监督/随访保乳手术(BCS)后同侧乳房的风险降低治疗：•以下情况考虑内分泌治疗5年：接受保乳治疗（乳房肿瘤切除术）和RTm（1类）的患者，尤其是ER阳性DCIS患者。ER阴性DCIS内分泌治疗的获益尚不确定•间隔病史和体格检查，每6-12个月一次，持续5年，然后单独切除治疗的患者每年一次•内分泌治疗：•每12个月进行一次乳腺x射线摄影（首次乳腺x射线摄影6-他莫昔芬用于绝经前患者12个月，之后用于绝经后患者的他莫昔芬或芳香化酶抑制剂，对患者的芳香化酶抑制乳房保留疗法，2B类）剂治疗具有一定优势<60岁或存在血栓栓塞问题对侧乳房的风险降低治疗：•风险降低相关咨询Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.DCIS-2NCCNGuidelinesVersion4.2020InvasiveBreastCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion临床分期T0–3,N1,M0T1–3,N0–1,M0（如果不考虑术前全身治疗）病史和体格检查成像：

工作kupa诊断性双侧乳腺x射线摄影必要时超声检查乳腺MRIb（可选），特别考虑乳腺x射线摄影的隐匿性肿瘤病理学审查c测定肿瘤雌激素/孕激素受体(ER/PR)状态和HER2状态d如果患者有风险，则进行遗传咨询遗传性乳腺癌如果绝经前，咨询生育问题所有有生育能力的女性妊娠试验f（如果妊娠，见PREG-1）评估疼痛g

仅当根据转移性疾病的体征或症状指导时，才考虑进行额外的研究：h全血细胞计数(CBC)全面代谢检查，包括肝功能检查和碱性磷酸酶如果局部骨痛或碱性磷酸酶或氟化钠PET/CTi升高（2B类），则有骨扫描指征如果碱性磷酸酶升高、肝功能检查异常、腹部症状或腹部或盆腔体格检查异常，则需要腹部±盆腔诊断性CT造影或MRI造影使用造影剂的胸部诊断CT（如果存在肺部症状）FDGPET/CTj,k（可选）

参见局部治疗(BINV-2)如果考虑术前全身治疗≥T2或≥N1（术前全身治疗的候选者，见BINV-M）复发或IV期(M1)临床病理诊断为炎性乳腺癌a关于帮助老年人最佳评估和管理的工具，请参见NCCN老年人肿瘤指南。b乳腺MRI可用于表征腋窝和/或内乳淋巴结疾病。见《专用乳腺MRI检测原理》(BINV-B)。该小组支持美国病理学家协会关于所有浸润性和非浸润性乳腺癌病理报告的方案。.见生物标志物检测原则(BINV-A)。风险标准见NCCN遗传/家族高风险评估指南：乳腺、卵巢和胰腺。参见生育和避孕(BINV-C)。见NCCN痛苦管理指南。在无症状的情况下，常规系统分期不适用于早期乳腺癌。

见术前全身治疗前的检查(BINV-11)参见复发性或IV期(M1)疾病的检查(BINV-17)参见炎性乳腺癌(IBC-1)i如果进行了FDGPET/CT并且在PET和CT组件上均明确显示骨转移，则可能不需要进行骨扫描或氟化钠PET/CT。jFDGPET/CT可与诊断CT同时进行。PET或PET/CT不适用于临床i期、II期或可手术的III期乳腺癌的分期。FDGPET/CT在标准分期研究不明确或可疑的情况下最有帮助，尤其是在局部晚期或转移性疾病的情况下。当在标准分期研究之外使用时，kFDGPET/CT也可能有助于识别局部晚期乳腺癌中未怀疑的局部淋巴结疾病和/或远处转移。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.BINV-1NCCNGuidelinesVersion4.2020InvasiveBreastCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussionT1–3、N0–1、M0疾病的局部治疗a≥4个阳性eq腋窝淋巴结肿瘤切除术及外科腋窝分1-3个阳性期（1类）l,m,n腋窝淋巴结阴性腋窝淋巴结

全乳放射治疗(WBRT)联合或不联合增强放疗治疗肿瘤床（1类）、锁骨下区、锁骨上区、内乳淋巴结和处于风险中的腋窝床的任何部分（1类）。当有化疗指征时，放疗通常在化疗后进行。WBRT联合或不联合增强化疗至肿瘤床（1类）。强烈考虑锁骨下区、锁骨上区、内乳腺淋巴结和腋窝的任何部分处于风险中。s常见有化疗指征时，放疗后进行化疗。对于存在中央/内侧肿瘤或肿瘤>2cm且具有其他高风险特征（年轻或广泛淋巴血管浸润[LVI]）的患者，在伴或不伴boostr至肿瘤床的情况下进行WBRT，并考虑局部淋巴结照射，同时排除腋窝的清扫部分。or在选定的低风险患者中考虑APBI。r、t当有化疗指征时，放疗通常在化疗后进行。u

当参见BINV-4全乳房切除术伴外科腋窝停滞l，m，o（1类）±重建p见局部治疗(BINV-3)a关于帮助老年人最佳评估和管理的工具，请参见NCCN老年人肿瘤指南。l参见外科腋窝分期(BINV-D)。m参见腋窝淋巴结分期(BINV-E)和DCIS和浸润性疾病的边缘状态建议(BINV-F)。见需要放射治疗的保乳治疗的特殊注意事项(BINV-G)。除了NCCN遗传/家族高风险评估指南：乳腺癌、卵巢癌和胰腺癌以及NCCN乳腺癌风险降低指南中概述的以外，预防性乳房切除术的已知单侧乳腺癌对侧的乳房是不鼓励的。在考虑时，单侧乳腺癌女性对侧预防性乳房切除术的小获益必须与已知的同侧乳腺癌的疾病复发风险、双侧乳房切除术的心理和社会问题以及对侧乳房切除术的风险进行平衡。非常不鼓励对接受保乳治疗的乳房进行对侧预防性乳房切除术。

p见术后乳房再造原则(BINV-H)。考虑进行全身分期成像，包括胸部/腹部±盆腔诊断性CT造影、骨扫描和可选的FDGPET/CT（见BINV-1）。见放射治疗原则(BINV-I)。对于符合ACOSOGZ0011标准的患者，考虑切线/高切线。PBI可在化疗前给药。对于接受辅助内分泌治疗（1类）的ER阳性、临床淋巴结阴性的T1期肿瘤患者，年龄≥70岁的患者可省略乳房照射。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.BINV-2NCCNGuidelinesVersion4.2020InvasiveBreastCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussionT1–3、N0–1、M0疾病的局部治疗a,vRTr至胸壁+锁骨下区、锁骨上区、≥4阳性内乳淋巴结和处于风险中的腋窝任何部分（1类）。当有化疗指征时，放腋窝淋巴结疗通常在化疗后进行。强烈考虑胸壁+锁骨下区、锁骨上区、内乳淋巴结和腋窝任何部位的RTr风险。当有化疗指征时，放疗通常在化疗后进行。1-3个阳性考虑RTr至胸壁±锁骨下区、±锁骨上区、±内乳淋巴结和腋窝的任何腋窝淋巴结部分有危险的床。当有化疗指征时，放疗通常在化疗后进行。腋窝淋巴结阴性，肿瘤>5cm总计 乳房切除术伴外科腋窝淋巴结清扫术，m（1类）±重建p边缘阳性阴性腋窝淋巴结和肿瘤≤5cm且阴性边缘但<1mm腋窝淋巴结阴性，肿瘤≤5cm，边缘≥1mm

首选再切除至切缘阴性。如果不可行，则强烈考虑胸壁±锁骨下区、±锁骨上区、±内乳淋巴结和危及腋窝任何部分的RTr。当有化疗指征时，放疗通常在化疗后进行。对于中央/内侧肿瘤或肿瘤>2cm且具有其他高风险特征（年轻或广泛LVI）的患者，考虑胸壁RTr、±区域淋巴结放疗。当有化疗指征时，放疗通常在化疗后进行。NoRTx

参见BINV-4a关于帮助老年人最佳评估和管理的工具，请参见NCCN老年人肿瘤指南。l参见外科腋窝分期(BINV-D)。m参见腋窝淋巴结分期(BINV-E)和DCIS和浸润性疾病的边缘状态建议(BINV-F)。p见术后乳房再造原则(BINV-H)。q考虑进行全身分期成像，包括胸部/腹部±盆腔诊断性CT造影、骨扫描和可选的FDGPET/CT（见BINV-1）。

r见放射治疗原则(BINV-I)。v参见男性乳腺癌的特殊考虑(BINV-J)。w在微转移（>0.2至≤2.0mm）和无腋窝淋巴结清扫的情况下，当考虑RT时，评价其他患者风险因素。对于具有多种高危复发因素的患者，包括中央/内侧肿瘤或具有其他高危特征如年轻和/或广泛Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.BINV-3NCCNGuidelinesVersion4.2020InvasiveBreastCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion组织学导管/NSTy小叶的混合微乳头间变性有利的组织学类型：aa纯管状纯黏液纯筛状包裹性或实性乳头状癌其他罕见形式

激素HER2状态b受体状态HER2阳性ebbER-阳性峰，cc和/或bb,ccPR阳性HER2阴性bHER2阳性ebbER阴性和PR阴性b，ccHER2阴性bER-阳性ecc和/或PR-阳性ecc或ER阴性和PR阴性

系统辅助治疗参见全身辅助治疗：激素受体阳性-HER2阳性疾病(BINV-5)参见全身辅助治疗：淋巴结阴性-激素受体阳性-HER2阴性疾病(BINV-6)参见全身辅助治疗：淋巴结阳性-激素受体阳性-HER2阴性疾病(BINV-7)参见全身辅助治疗：激素受体阴性-HER2阳性疾病(BINV-8)参见全身辅助治疗：激素受体阴性-HER2阴性疾病(BINV-9)参见全身辅助治疗：有利组织学(BINV-10)y根据WHO，无特殊类型癌(NST)包括多种模式，包括髓样模式、神经内分泌表达的癌症和其他罕见模式。化生性癌有罕见的亚型（如低度恶性腺鳞癌和低度恶性纤维瘤样癌），认为在无辅助全身治疗的情况下预后良好。aa与良好的预后相关，良好的组织学类型应是纯的（手术切除分类>90%，而不是单独的组织芯活检），不是高级别和HER2阴性。如果存在非典型病理或临床特征，考虑治疗为导管/NST。

组织学、激素受体和HER2状态的相关性应始终在意识到异常/不一致或临界结果的情况下进行。参见生物标志物检测原则(BINV-A)。尽管ERIHC染色为1%-100%的癌症患者被认为是ER阳性并适合内分泌治疗，但关于ER低阳(1%-10%)结果癌症亚组的数据更有限。ER低阳性组具有异质性，报告的生物学行为通常与ER阴性癌症相似。在其他辅助治疗和总体治疗途径的决策中应考虑到这一点。参见生物标志物检测原则(BINV-A)。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.BINV-5NCCNGuidelinesVersion4.2020InvasiveBreastCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion全身辅助治疗：激素受体阳性-HER2阳性疾病c,v,ccpN0肿瘤≤0.5cmpN1mipT1、pT2或pT3；和pN0或pN1mi肿瘤0.6–1.0cm（≤2mm腋窝淋巴结转移）•导管/NSTy辅助化疗ff，gg肿瘤>1cm•小叶的混合微乳头淋巴结阳性（1个或多个）同侧转移>2mm）

考虑辅助内分泌治疗d,ee±曲妥珠单抗辅助化疗ff,gg，ii（2B类）辅助内分泌治疗，oree辅助化疗，伴曲妥珠单抗和内分泌治疗见随访(BINV-16)曲妥珠单抗（1类）和内分泌治疗dd,ee曲妥珠单抗辅助化疗ffgg（1类）和内分泌治疗dd,ee,jjor辅助化疗 ff,g曲妥珠单抗gc参见生物标志物检测原则(BINV-A)。v参见男性乳腺癌的特殊注意事项(BINV-J)。根据WHO，NST癌包括多种模式，包括髓样模式、神经内分泌表达癌症和其他罕见模式。cc尽管考虑了ERIHC染色为1%-100%的癌症患者ER阳性且适合内分泌治疗，关于ER低阳性(1%-10%)结果癌症亚组的数据更有限。ER低阳性组具有异质性，报告的生物学行为通常与ER阴性癌症相似。在其他辅助治疗和总体治疗途径的决策中应考虑到这一点。参见生物标志物检测原则(BINV-A)。对于接受辅助治疗的绝经后（自然或诱导）患者，考虑辅助双膦酸盐治疗。证据支持在绝经前激素受体阳性乳腺癌女性中，手术或放射性卵巢切除的获益程度与单独使用CMF相似。参见辅助内分泌治疗(BINV-K)。作为辅助治疗的ff化疗和内分泌治疗应在化疗后与内分泌治疗序贯给药。现有数据表明，放疗序贯或同步内分泌治疗是可接受的。参见辅助内分泌治疗(BINV-K)和术前/辅助治疗方案(BINV-L)。

帕妥珠单抗和内分泌治疗dd,ee,jj对年龄>70岁者提出化疗建议的数据有限。参见NCCN老年成人肿瘤临床实践指南。即使HER2扩增或过度表达，淋巴结阴性的T1a和T1b肿瘤患者的预后仍不确定。这是一个在现有随机试验中未进行研究的乳腺癌患者人群。在该患者队列中，使用曲妥珠单抗治疗的决定必须平衡曲妥珠单抗的已知毒性，如心脏毒性，以及曲妥珠单抗治疗可能存在的不确定的绝对获益。每周紫杉醇和曲妥珠单抗的辅助化疗（Tolaneyetal.NEJM2015）可以考虑用于T1、N0、M0、HER2阳性的癌症，特别是如果原发癌是激素受体阴性的。在激素受体阳性癌症和肿瘤大小接近T1mic(<1mm)的患者中，当估计的复发风险低于5%且内分泌治疗仍然是全身治疗的可行选择时，基于HER2的全身化疗的绝对获益可能可忽略不计。对于具有高复发风险的HR阳性、HER2阳性疾病患者，在含曲妥珠单抗的辅助治疗后，考虑扩展来那替尼辅助治疗。在接受帕妥珠单抗治疗的患者中，与扩展来那替尼相关的获益或毒性尚不清楚。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.BINV-6NCCNGuidelinesVersion4.2020InvasiveBreastCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion全身辅助治疗：非阴性-激素受体阳性-HER2阴性疾病c，v，cc肿瘤≤0.5cmpN0考虑辅助内分泌治疗dd，ee（2B类）•导管/NSTy辅助内分泌治疗pT1、or•小叶的pT2、未进行辅助化疗ff，gg，随后为内或pT3；•混合分泌治疗dd，ee（1类）和pN0•微乳头辅助内分泌治疗见随访复发评分<强烈考虑21基因dd,ee,mm(BINV-16)26jj肿瘤>0.5cm辅助内分泌治疗RT-PCR试验（1复发评分26-类）kk,llor30辅助化疗，gg，然后内分泌治疗dd，复发ee辅助化疗，gg，然后内分泌治疗dd，评分≥31eec参见生物标志物检测原则(BINV-A)。v参见男性乳腺癌的特殊注意事项(BINV-J)。根据WHO，NST癌包括多种模式，包括髓样模式、神经内分泌表达癌症和其他罕见模式。尽管ERIHC染色为1%-100%的癌症患者被认为是ER阳性并适合内分泌治疗，但在ER低阳性(1%-10%)结果的癌症亚组中数据更有限。ER低阳性组具有异质性，报告的生物学行为通常与ER阴性癌症相似。在其他辅助治疗和总体治疗途径的决策中应考虑到这一点。参见生物标志物检测原则(BINV-A)。对于接受辅助治疗的绝经后（自然或诱导）患者，考虑辅助双膦酸盐治疗。证据支持在绝经前激素受体阳性乳腺癌女性中，手术或放射性卵巢切除的获益程度与单独使用CMF相似。参见辅助内分泌治疗(BINV-K)。

作为辅助治疗的ff化疗和内分泌治疗应在化疗后与内分泌治疗序贯给药。现有数据表明，放疗序贯或同步内分泌治疗是可接受的。参见辅助内分泌治疗(BINV-K)和术前/辅助治疗方案(BINV-L)。gg对年龄>70岁者提出化疗建议的数据有限。参见NCCN老年成人肿瘤临床实践指南。其他预后基因表达测定可能被认为有助于评估复发风险，但尚未被验证可预测化疗反应。参见基因表达分析，以考虑在辅助内分泌治疗(BINV-N)中添加辅助全身化疗。具有低度恶性组织学和无淋巴血管浸润的T1b肿瘤患者应接受内分泌单药治疗，因为TAILORx试验不包括此类肿瘤患者。在复发评分为16-25的50岁或以下女性中，TAILORx研究的探索性分析证实了化疗在年轻患者中的潜在获益。参见讨论。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.BINV-7NCCNGuidelinesVersion4.2020InvasiveBreastCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion全身辅助治疗：非阳性-激素受体阳性-HER2阴性疾病c,v,cc患者不是候选人用于化疗pN1mi（≤2mm辅助全身化疗的初步决策基于：患者是化疗的候选者：腋窝淋巴结转•临床特征移）•考虑基因表达•肿瘤分期或N1nn（少于用于评估的含量•病理学4个节点）预后和确定•导管/NSTy化疗获益患者是化疗的候选者，基•小叶的因表达测定不可用：•混合•使用临床和病理学特征进行决•微乳头策淋巴结阳性（4个或更多同侧转移>2mm）ooc参见生物标志物检测原则(BINV-A)。v参见男性乳腺癌的特殊注意事项(BINV-J)。根据WHO，NST癌包括多种模式，包括髓样模式、神经内分泌表达癌症和其他罕见模式。cc尽管考虑了ERIHC染色为1%-100%的癌症患者

辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗or辅助化疗ff，gg，随后为内见随访分泌治疗dd，ee（1类）(BINV-16)辅助化疗ff，gg，随后为内分泌治疗dd，ee（1类）ER阳性且适合内分泌治疗，关于ER低阳性(1%-10%)结果癌症亚组的数据更有限。ER低阳性组具有异质性，报告的生物学行为通常与ER阴性癌症相似。在其他辅助治疗和总体治疗途径的决策中应考虑到这一点。参见生物标志物检测原则(BINV-A)。对于接受辅助治疗的绝经后（自然或诱导）患者，考虑辅助双膦酸盐治疗。证据支持在绝经前激素受体阳性乳腺癌女性中，手术或放射性卵巢切除的获益程度与单独使用CMF相似。参见辅助内分泌治疗(BINV-K)。作为辅助治疗的ff化疗和内分泌治疗应在化疗后与内分泌治疗序贯给药。现有数据表明，放疗序贯或同步内分泌治疗是可接受的。参见辅助内分泌治疗(BINV-K)和术前/辅助治疗方案(BINV-L)。

gg对年龄>70岁者提出化疗建议的数据有限。参见NCCN老年成人肿瘤临床实践指南。在N1mi和N1中，基因表达测定是预后的，未被证实可预测化疗获益，但可用于确定低风险人群，当接受适当的内分泌治疗时，化疗的绝对获益可能很小。关于21基因RT-PCR检测，一项前瞻性试验的二次分析表明，该检测可预测1-3个同侧腋窝淋巴结受累的女性。其他基因表达分析尚未被证明可预测化疗获益。关于基因表达检测在有4个或更多同侧腋窝淋巴结的女性中的作用的数据很少。该组给予辅助化疗的决定应基于临床因素。参见考虑在辅助内分泌治疗(BINV-N)中添加辅助全身化疗的基因表达分析。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.BINV-8NCCNGuidelinesVersion4.2020InvasiveBreastCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion全身辅助治疗：激素受体阴性-HER2阳性疾病c,v,cc肿瘤≤0.5cmpT1、pT2或pT3；和pN0或pN1mi（≤2mm腋窝淋肿瘤0.6–1.0cm巴结转移）•导管/NSTy•小叶的肿瘤>1cm•混合•微乳头淋巴结阳性（1个或多个）同侧转移>2mm）

考虑曲妥珠单抗辅助化疗ygg，qq，hh，pN0ii（2B类）pN1mi 考虑曲妥珠单抗辅助化疗，qq，hh，ii考虑辅助化疗，qq曲妥珠单抗，hh,ii曲妥珠单抗辅助化疗ygg，qq（1类）曲妥珠单抗辅助化疗ygg，qq（1类）or辅助化疗 gg， 与qq

见随访(BINV-16)曲妥珠单抗+帕妥珠单抗c参见生物标志物检测原则(BINV-A)。v参见男性乳腺癌的特殊注意事项(BINV-J)。根据WHO，NST癌包括多种模式，包括髓样模式、神经内分泌表达癌症和其他罕见模式。cc尽管考虑了ERIHC染色为1%-100%的癌症患者

即使HER2扩增或过度表达，淋巴结阴性的T1a和T1b肿瘤患者的预后仍不确定。这是一个在现有随机试验中未进行研究的乳腺癌患者人群。在该患者队列中，使用曲妥珠单抗治疗的决定必须平衡曲妥珠单抗的已知毒性，如心脏毒性，以及曲妥珠单抗治疗可能存在的不确定的绝对获益。每周紫杉醇和曲妥珠单抗辅助化疗（TolaneyetER阳性且适合内分泌治疗，关于ER低阳性(1%-10%)结果癌症亚组的数据更有限。ER低阳性组具有异质性，报告的生物学行为通常与ER阴性癌症相似。在其他辅助治疗和总体治疗途径的决策中应考虑到这一点。参见生物标志物检测原则(BINV-A)。dd对于接受辅助治疗的绝经后（自然或诱导）患者，考虑辅助双膦酸盐治疗。gg对年龄>70岁者提出化疗建议的数据有限。参见NCCN老年成人肿瘤临床实践指南。

等人NEJM2015）可以考虑用于T1、N0、M0、HER2阳性的癌症，特别是如果原发癌是激素受体阴性的。在激素受体阳性癌症和肿瘤大小接近T1mic(<1mm)的患者中，当估计的复发风险低于5%且内分泌治疗仍然是全身治疗的可行选择时，基于HER2的全身化疗的绝对获益可能可忽略不计。qq参见术前/辅助治疗方案(BINV-L)。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.BINV-9NCCNGuidelinesVersion4.2020InvasiveBreastCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion全身辅助治疗：激素受体阴性-HER2阴性疾病c,v,cc无辅助治疗pN0肿瘤≤0.5cmpN1mi考虑辅助化疗dd，gg，qq考虑辅助化疗dd，gg，qqpT1、pT2或pT3；和pN0或pN1mi（≤2mm腋窝淋巴结转肿瘤0.6–1.0cm辅助化疗dd，gg，qq（1类）移）•导管/NSTy肿瘤>1cm小叶的混合微乳头间变性

见随访(BINV-16)淋巴结阳性（1个或多个）同侧转移>2mm）

辅助化疗dd，gg，qq（1类）c参见生物标志物检测原则(BINV-A)。v参见男性乳腺癌的特殊注意事项(BINV-J)。根据WHO，NST癌包括多种模式，包括髓样模式、神经内分泌表达癌症和其他罕见模式。z化生性癌有罕见的亚型（如低度恶性腺鳞癌和低度恶性纤维瘤样癌），认为在无辅助全身治疗的情况下预后良好。尽管ERIHC染色为1%-100%的癌症患者被认为是ER阳性并适合内分泌治疗，但关于ER低阳性(1%-10%)结果癌症亚组的数据更有限。ER低阳性组具有异质性，报告的生物学行为通常与ER阴性癌症相似。在其他辅助治疗和总体治疗途径的决策中应考虑到这一点。参见生物标志物检测原则(BINV-A)。

对于接受辅助治疗的绝经后（自然或诱导）患者，考虑辅助双膦酸盐治疗。gg对年龄>70岁者提出化疗建议的数据有限。参见NCCN老年成人肿瘤临床实践指南。qq参见术前/辅助治疗方案(BINV-L)。rr在具有高风险特征的选定患者中（例如，组织学为高级别的非常年轻的女Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.BINV-NCCNGuidelinesVersion4.2020InvasiveBreastCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion全身辅助治疗：有利组织学，aa•纯管状•纯黏液ER阳性和/•纯筛状或•包裹性或实性PR阳性，HER2阴乳头状癌性bb腺样囊性癌•唾液ER阴性和分PR阴性，HER2阴泌性癌性bb•其他罕见类型z

<1cm考虑辅助内分泌治疗以降低风险pT1、pT2或pT3；和pN0或pN1mi1–2.9考虑辅助内分泌cm（≤2mm腋窝治疗淋巴结转移）≥3cm辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗dd,ee见随访(BINV-16)淋巴结阳性（1个或多个）±辅助化疗ff,gg同侧转移>2mm）有限的可用数据仅支持局部治疗，仅考虑淋巴结阳性疾病的全身/靶向治疗dd对于接受辅助治疗的绝经后（自然或诱导）患者，考虑辅助双膦酸盐治疗。v参见男性乳腺癌的特殊注意事项(BINV-J)。z化生性癌有罕见的亚型（如低度恶性腺鳞癌和低度恶性纤维瘤样癌），认为在无辅助全身治疗的情况下预后良好。为了与良好的预后相关，良好的组织学类型应该是纯的（>90%的分类为手术切除，而不是单独的组织芯活检），而不是高级别，和HER2阴性。如果存在非典型病理或临床特征，考虑治疗为导管/NST。组织学、激素受体和HER2状态的相关性应始终在意识到异常/不一致或临界结果的情况下进行。参见生物标志物检测原则(BINV-A)。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.BINV-10NCCNGuidelinesVersion4.2020InvasiveBreastCancer证据支持在绝经前激素受体阳性乳腺癌女性中，手术或放射性卵巢切除的获益程度与单独使用CMF相似。参见辅助内分泌治疗(BINV-K)。作为辅助治疗的ff化疗和内分泌治疗应在化疗后与内分泌治疗序贯给药。现有数据表明，放疗序贯或同步内分泌治疗是可接受的。参见辅助内分泌治疗(BINV-K)和术前/辅助治疗方案(BINV-L)。gg对年龄>70岁者提出化疗建议的数据有限。参见NCCN老年成人肿瘤临床实践指南。无相关常规浸润的包裹性乳头状癌(EPC)被分期为pTis，因为其行为与DCIS相似（根据AJCC）。根据WHO标准，实体乳头状癌(SPC)应指定为原位或浸润性，但两种类型均有良好的结局。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussionBINV-11NCCNGuidelinesVersion4.2020InvasiveBreastCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion术前系统治疗临床阶段前的工作 工作kupa病史和体格检查诊断性双侧乳腺x射线摄影；必要时超声检查腋窝评估与检查考虑超声uu•如果患者存在遗传性乳腺癌风险，则进行遗传咨询≥T2,M0•如果绝经前，咨询生育问题；所有有生育能力的女性进行妊娠试验（如果妊娠，见PREG-1）or•评估痛苦程度f≥N1，M0tt其他研究考虑：g（如果考虑术•CBC前全身治疗）•全面代谢检查，包括肝功能检查和碱性磷酸酶可疑淋巴结经•胸部增强CT皮活检•腹部±盆腔诊断CT造影或MRI造影•病理学审查b•骨扫描或氟化钠PET/CTh（2B类）•确定肿瘤•FDGPET/CTi,j（可选）ER/PR状态和•乳腺MRIk（可选），特别考虑乳腺x射线摄影的隐匿性肿瘤HER2状态c

对于可手术的乳腺癌：见术前全身治疗前的乳腺和腋窝评估治疗(BINV-12)对于不能手术的乳腺癌：参见术前全身治疗(BINV-14)a关于帮助老年人最佳评估和管理的工具，请参见NCCN老年人肿瘤指南。该小组支持美国病理学家协会关于所有浸润性和非浸润性乳腺癌病理报告的方案。.参见生物标志物检测原则(BINV-A)。风险标准见NCCN遗传/家族高风险评估指南：乳腺、卵巢和胰腺。见生育和节育(BINV-C)。见NCCN痛苦管理指南。在没有症状的情况下，常规系统分期不适用于早期乳腺癌。如果进行了FDGPET/CT并在PET和CT组件上明确显示骨转移，则可能不需要进行骨扫描或氟化钠PET/CT。

iFDGPET/CT可与诊断CT同时进行。PET或PET/CT不适用于临床i期、II期或可手术的III期乳腺癌的分期。FDGPET/CT在标准分期研究不明确或可疑的情况下最有帮助，尤其是在局部晚期或转移性疾病的情况下。j当在标准分期研究之外使用时，FDGPET/CT也可能有助于识别局部晚期乳腺癌中未怀疑的局部淋巴结疾病和/或远处转移。乳腺MRI可用于表征腋窝和/或内乳淋巴结疾病。见《专用乳腺MRI检测原理》(BINV-B)。参见术前全身治疗原则(BINV-M)。uu在腋窝淋巴结采样时，应放置夹子或纹身，以验证在确定性手术时活检阳性淋巴结已被切除。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.BINV-12NCCNGuidelinesVersion4.2020InvasiveBreastCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion可手术疾病：术前全身治疗前的乳房和腋窝评价术前全身治疗前，进行：vv如果之前未进行，则必须进行乳腺组织芯活检并放置图像可检测标记，以区分肿瘤床进行手术术前全身治疗后的管理超声或MRI腋窝成像（如果之前未进行）和可疑和/或临床阳性腋窝淋巴结活检（如果之前未进行）

基于激素受体(HR)和见手术治疗和术前全身治疗后的辅助治HER2状态的术前全身治疗(BINV-13)疗qq,tt参见术前/辅助治疗方案(BINV-L)。参见术前全身治疗原则(BINV-M)。如果淋巴结状态的确定将影响手术和/或全身治疗选择，则可考虑在术前全身治疗前进行vv前哨淋巴结活检。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.BINV-13NCCNGuidelinesVersion4.2020InvasiveBreastCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion可操作疾病：术前系统治疗后的手术治疗和辅助治疗响应 手术治疗完全缓解肿瘤切除术伴外科腋窝or分期（见BINV-D）部分缓解，可能进行乳房肿瘤切除术部分缓解，无法进行乳房肿瘤切除术或乳房切除术和腋窝手术停滞在任何时间确认疾病进展，（见BINV-D）无法进行乳房肿瘤切除术+重建（可选）p

辅助治疗辅助全身治疗，xx（见BINV-15）和乳房肿瘤切除术后辅助RTr临床N1和ypN0：全乳辅助放疗，伴或不伴瘤床推量；并强烈考虑锁骨上/锁骨下区域、区域、内乳淋巴结和腋窝任何部分的放疗风险任何ypN+：全乳辅助RT（有或无肿瘤床推量），包括锁骨上/锁骨下区域、区域、内乳淋巴结和腋窝的任何部分辅助全身治疗，xx（见BINV-15）和乳房切除术后辅助RTr临床N1和ypN0：强烈考虑胸壁、锁骨上/锁骨下区域、内乳淋巴结和腋窝任何风险部位的RT任何ypN+：RT适用于胸壁+锁骨上/下区域、内乳淋巴结和处于风险中的腋窝床的任何部分l参见外科腋窝分期(BINV-D)。p见术后乳房再造原则(BINV-H)。见放射治疗原则(BINV-I)。参见术前全身治疗原则(BINV-M)。ww术前全身治疗对乳房内肿瘤或局部淋巴结反应的准确评估是困难的，应包括体格检查和进行初始肿瘤分期时异常的影像学检查（乳腺x射线摄影和/或乳腺超声和/或乳腺MRI）。术前成像方法的选择应由多学科团队确定。如果术前未完成，xx完成计划的化疗方案疗程。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.BINV-14NCCNGuidelinesVersion4.2020InvasiveBreastCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion无法手术或局部晚期疾病（非炎症）：术前全身治疗和后续治疗响应局部治疗响应乳房切除术和腋窝手术停辅助全身治疗xx（见BINV-15）和滞全乳或胸壁、锁骨上/下区域、内乳淋巴结和腋窝任何风术前险部位的辅助RTr+重建（可选）p全身治疗or且肿瘤可手术肿块切除术伴外科腋窝淋巴结清扫术，yy术前全身治疗对术前全身治疗的反应和肿瘤可手术 遵循上述路径无响应考虑其他全身化疗和/或术前放术前全身疗术前全身治疗无效，肿治疗和肿瘤瘤无法手术个体化治疗仍然无法操作l参见外科腋窝分期(BINV-D)。p见术后乳房再造原则(BINV-H)。r见放射治疗原则(BINV-I)。参见术前全身治疗原则(BINV-M)。术前全身治疗对乳房内肿瘤或局部淋巴结反应的准确评估是困难的，应包括体格检查和进行初始肿瘤分期时异常的影像学检查（乳腺x射线摄影和/或乳腺超声和/或乳腺MRI）。术前成像方法的选择应由多学科团队确定。

如果术前未完成，xx完成计划的化疗方案疗程。对于术前全身治疗前累及皮肤和/或胸壁（T4非炎性）的患者，可根据局部复发风险的多学科评估，在谨慎选择的患者中进行乳房保留。除了保留乳房的标准禁忌症（见BINV-G），保留乳房的排除标准包括：炎症术前全身治疗前(T4d)疾病，术前全身治疗后皮肤受累未完全消退。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.BINV-15NCCNGuidelinesVersion4.2020InvasiveBreastCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion术前系统治疗后的调整系统治疗术前治疗后的缓解/病理分期 辅助全身治疗ypT0N0或pCR或ypT1–4N0或残留病变或辅助内分泌治疗ff（1类）HR阳性/HER2阴性ypN≥1或淋巴结阳性完成长达1年的曲妥珠单抗（1类）±帕妥珠单抗ypT0N0或pCRHER2靶向治疗HR阴性/HER2阳性Ado-曲妥珠单抗emtansine（1类）单药治疗14ypT1–4N0或残留病变或循环。如果因以下原因停用ado-曲妥珠单抗emtansine见监测/随访毒性，然后曲妥珠单抗（1类）±帕妥珠单抗(BINV-16)ypN≥1或淋巴结阳性完成1年治疗，并且HR阳性/HER2阳性如果HR阳性，辅助内分泌治疗（1类）ypT0N0或pCR内分泌治疗（1类）+完成长达1年的曲妥珠单抗aaa（1类）±帕妥珠单抗HER2靶向治疗HR阴性/HER2阴性ypT0N0或pCRypT1–4N0或残留病变或考虑卡培他滨（6-8个周期）zzypN≥1或淋巴结阳性作为辅助治疗的ff化疗和内分泌治疗应在化疗后与内分泌治疗序贯给药。现有数据表明，放疗序贯或同步内分泌治疗是可接受的。参见辅助内分泌治疗(BINV-K)和术前/辅助治疗方案(BINV-L)。zz如果有HER2靶向治疗和/或内分泌治疗指征，可与放疗同时给药。如有指征，卡培他滨应在RT完成后进行。对于具有高复发风险的HR阳性、HER2阳性疾病患者，在含曲妥珠单抗的辅助治疗后，考虑延长来那替尼辅助治疗。在接受帕妥珠单抗或ado-曲妥珠单抗emtansine的患者中，与扩展来那替尼相关的获益或毒性未知。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.BINV-16NCCNGuidelinesVersion4.2020InvasiveBreastCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion监督/随访检查：根据临床情况，病史和体格检查每年1-4次，持续5年，然后每年一次基因筛查：定期筛查家族史和基因检测指征的变化，并根据指征转诊至遗传咨询，见NCCN遗传/家族高风险评估指南：乳腺、卵巢和胰腺术后管理：教育、监测并参考淋巴水肿管理，参见NCCN生存指南：淋巴水肿。成像：每12mobbb进行一次乳腺x射线摄影再造乳房的常规成像不适用于转移瘤筛查：在无提示疾病复发的临床体征和症状的情况下，无转移灶筛查的实验室或影像学检查指征

内分泌治疗：评估并鼓励坚持辅助内分泌治疗接受他莫昔芬治疗的女性：如果存在子宫，每12个月进行一次妇科年度评估接受芳香化酶抑制剂治疗或因治疗继发卵巢功能衰竭的女性应在基线时进行骨健康监测和骨密度测定，并在基线后定期进行骨健康监测。生活方式：有证据表明，积极的生活方式、健康的饮食、限制酒精摄入，实现并维持理想体重(20-25BMI)可能导致最佳乳腺癌结局通信：鼓励初级保健提供者和专家之间的护理协调。此外，建议制定个性化生存治疗计划，包括可能的长期毒性的个性化治疗总结和明确的随访建议。参见NCCN生存率指南参与：患者经常需要随访鼓励，以提高对正在进行的筛选和药物依从性的依从性

见复发性疾病(BINV-17)研究表明，每年进行一次乳腺x射线摄影是对接受保乳手术和RT的乳腺癌患者进行监测的适当频率，与较短间隔成像相比没有明显优势。患者应在RT完成后等待6-12个月，开始每年一次的乳腺x射线摄影监测。体格检查或监视成像的可疑结果可能保证乳腺x射线摄影之间的间隔较短。不鼓励使用雌激素、孕激素或选择性雌激素受体调节剂治疗乳腺癌女性的骨质疏松或骨量减少。在接受辅助内分泌治疗的绝经后（自然或诱导）患者中，使用二膦酸盐（口服/IV）或狄诺塞麦可维持或改善骨密度并降低骨折风险。尚未确定两种治疗的最佳持续时间。尚不清楚3年以上的持续时间。抗骨质疏松治疗持续时间需要考虑的因素包括骨密度、对治疗的反应以及持续骨丢失或骨折的风险因素。有denosumab停药后发生自发性骨折的病例报告。接受双膦酸盐或狄诺塞麦治疗的女性在开始治疗前应接受牙科预防性检查，并应补充钙和维生素D。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.BINV-17NCCNGuidelinesVersion4.2020InvasiveBreastCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion复发性/IV期(M1)疾病临床分期工作kupa•讨论治疗目标，共同决策，并记录治疗过程见治疗•CBC局部和区域复发(BINV-18)•全面代谢检查，包括肝功能检查和碱性磷酸酶和•胸部增强CT支持性护理•腹部±盆腔诊断CT造影或MRI造影•如果出现可疑的CNS症状，则进行脑部对比MRI复发或•如果出现背痛或脊髓压迫症状，采用造影剂进行脊柱MRIIV期(M1)•骨扫描或氟化钠PET/CTh（2B类）•病史和体格•FDGPET/CTj，ddd（可选）参见复发性或IV期的全•症状骨以及长骨和承重骨的X线检查骨扫描异常检查身治疗•疾病首次复发应进行活检c、(M1)(BINV-19)hhh•确定转移部位的肿瘤ER/PR和HER2状态eee、和fff•关于确定其他靶向治疗候选药物的生物标志物检测，参见复发或IV期(M1)疾病的其他靶向支持性护理治疗和相关生物标志物检测(BINV-R)•如果患者存在遗传性乳腺癌风险，则进行遗传咨询a关于帮助老年人最佳评估和管理的工具，请参见NCCN老年人肿瘤指南。c参见生物标志物检测原则(BINV-A)。d风险标准见NCCN遗传/家族高风险评估指南：乳腺和卵巢。h如果进行了FDGPET/CT并在PET和CT组件上明确显示骨转移，则可能不需要进行骨扫描或氟化钠PET/CT。j当在标准分期研究之外使用时，FDGPET/CT也可能有助于识别局部晚期乳腺癌中未怀疑的局部淋巴结疾病和/或远处转移。FDGPET/CT可与诊断CT同时进行。FDGPET/CT在标准分期研究不明确或可疑的情况下最有帮助，尤其是在局部晚期或转移性疾病的情况下。

发生ER和/或PR测定假阴性，原发性和转移性肿瘤之间ER和/或PR测定可能不一致。因此，内分泌治疗以其低伴在非内脏或无症状内脏肿瘤患者中可考虑毒性，尤其是在具有预测激素受体阳性肿瘤的临床特征的患者中（例如，无病间期长、复发部位有限、惰性疾病、年龄较大）。在无法安全获取活检但临床证据强烈支持复发的临床情况下，可根据原发肿瘤的ER/PR/HER2状态开始治疗。参见NCCN姑息治疗指南和NCCN支持治疗指南。hhh对于脑转移的治疗，请参见NCCN中枢神经系统癌症指南。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.BINV-18NCCNGuidelinesVersion4.2020InvasiveBreastCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion局部和区域复发的治疗乳房肿瘤切除术的初始治疗+RTr仅局部复发乳房切除术+i/ii级的初始治疗ii腋窝淋巴结清扫和既往RT乳房切除术的初始治疗且既往未接受过RT腋窝复发仅区域或局部和局部复发ii锁骨上复发内乳淋巴结复发

全乳房切除术+腋窝淋巴结分期，如果之前未进行过l/ll级腋窝淋巴结清扫如果可能，手术切除手术切除（如可行）kkk+RTr手术切除（如可行）kkk+RT，如果可能，lllRT，如果可能，lllRT，如果可能，lll

考虑全身治疗参见辅助内分泌治疗(BINV-K)术前/辅助化疗(BINV-L)ER和/或PR阳性复发或IV期(M1)疾病的全身治疗(BINV-P)复发性或IV期(M1)疾病的化疗方案(BINV-Q)r见放射治疗原则(BINV-I)。乳房切除术后重复SNB的预后意义尚不清楚，不鼓励使用。多学科方法在乳腺癌复发的管理中尤其重要，以考虑所有潜在的治疗方案以获得最佳疗效。在既往接受过前哨淋巴结活检(SNB)的保乳手术后局部乳腺复发的女性中，尽管重复SNB的准确性尚未得到证实，但可考虑重复SNB。另一方面，Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.BINV-19NCCNGuidelinesVersion4.2020InvasiveBreastCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussionkkk如果在技术上不可切除，考虑全身治疗至最佳缓解，然后切除（如可能）。使用RT治疗局部复发的决定必须考虑到该区域的任何既往放疗以及既往和计划放疗过程总和的晚期正常组织毒性风险。mmm更多信息请参见讨论。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.BINV-20NCCNGuidelinesVersion4.2020InvasiveBreastCancer

NCCNGuidelinesIndexTableofContentsDiscussion复发性或IV期(M1)疾病的系统治疗ER和/或PR阳性；HER2阴性，cc参见BINV-20加用denosumab，唑存在骨病来膦酸酸或帕米膦酸ER和/或PR阳性；HER2-positivec，cc参见BINV-22复发性或 IV期(M1)疾病ER和PR阴性；HER2-阳性ec，cc参见BINV-24不存在骨病ER和PR阴性；HER2阴性，cc参见BINV-25症相似。在其他辅助治疗和总体治疗途径的决策中应考虑到这一点。参见生物标志物检测原则(BINV-A)。c