预防接种服务和预防接种安全

预防接种服务和

预防接种安全聊城市疾控中心免疫所2010年8月20日内容提要预防接种服务预防接种服务现状和问题接种服务的管理疫苗的免疫程序预防接种安全目前的形势相关基本概念常见的预防接种异常反应及其处置减少预防接种不良事件的方法一、预防接种服务接种服务的重要性毋庸置疑是预防接种最基础的工作决定接种率和接种质量决定控制、消除、消灭针对疾病的效果目前我们工作中面临的问题，从业务角度来说，首先是接种服务的问题预防接种服务管理存在的问题依法提供接种服务问题接种单位资格、人员资格、公益性按照规范提供接种服务的问题免疫程序（加强免疫）、告知、操作、安全注射、记录、疫苗与冷链管理服务规范性和可及性/便利性的问题接种单位的合理区域规划问题服务形式与周期（门诊、定点、入户）儿童底数不清、流动儿童管理难度大接种证查验工作不完善，实施情况不明预防接种服务基础资料不明预防接种门诊建设纳入今年工作重点加强接种门诊建设，提高预防接种质量提高预防接种门诊建设水平树立我市预防接种服务品牌打造我市卫生工作崭新亮点市卫生局高度重视免疫规划工作4月8日，全市疾病预防控制暨卫生应急工作会议召开，中心主任分别与各县（市、区）疾控中心主任签订了2010年免疫规划目标责任书纳入卫生工作重点市卫生局下发预防接种工作文件预防接种门诊“七统一”管理七统一人员准入建设标准公示内容

服务内涵制度文书疫苗供应机构标识

预防接种门诊（室）设置和管理（1）预防接种门诊、预防接种室预防接种门诊由城市地段医院、社区卫生服务中心、乡镇和街道卫生院（所）等医疗单位设立，是提供预防接种服务的基层服务网点，除承担纳入国家免疫规划的第一类疫苗的预防接种任务外，还承担第二类疫苗预防接种任务预防接种室由设有产科病房的各级医疗、保健机构设立，具体承担新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗的接种任务，并做好与预防接种门诊的衔接工作——山东省卫生厅《关于进一步加强预防接种单位资质认证管理的通知》接种单位应当具备下列条件具有医疗机构执业许可证件；具有经过县级人民政府卫生主管部门组织的预防接种专业培训并考核合格的执业医师、执业助理医师、护士或者乡村医生；具有符合疫苗储存、运输管理规范的冷藏设施、设备和冷藏保管制度。承担预防接种工作的城镇医疗卫生机构，应当设立预防接种门诊。不具备规定条件的接种单位和人员实施接种即为非法行为预防接种门诊（室）设置和管理（2）——《疫苗流通和预防接种管理条例》县级以上城区驻地的预防接种门诊服务人口不超过8万人，布局合理，方便群众农村以乡镇为单位设立预防接种门诊，原则上每个乡镇1处，特殊情况不得超过2处县级卫生行政部门指定预防接种门诊时，须明确其承担的第一类疫苗接种任务的责任区域，原则上只有承担第一类疫苗接种任务的预防接种门诊方可开展第二类疫苗的预防接种工作每个县（市、区）至少指定1处预防接种门诊，24小时开展人用狂犬病疫苗和免疫球蛋白的预防接种

预防接种门诊（室）设置和管理（3）——山东省卫生厅《关于进一步加强预防接种单位资质认证管理的通知》预防接种门诊（室）设置和管理（4）预防接种单位资质认证实行属地化管理。预防接种单位必须是由县级卫生行政部门指定、并严格按照《山东省预防接种门诊（室）建设标准》考核验收合格的医疗卫生机构。县级卫生行政部门为验收合格的接种单位发放“山东省预防接种认证书”，并按要求对接种单位进行统一编号编号位数为十位数编号规则：前6位为县级行政区域国家代码，第7位为分类码，其中预防接种门诊为A，预防接种室为B，第8—10位为顺序码预防接种单位确定后，报请市级卫生行政部门审核批准后向社会公布，并报省卫生厅备案预防接种单位工作人员资格：须具有执业医师、执业助理医师、护士或者乡村医生资格合格：经培训和考核合格后才能持证上岗各县卫生局应对辖区内的培训考核工作提出明确要求具体培训考核工作可由县级卫生行政部门组织。预防接种人员经培训和考核合格后，县级卫生行政部门方可发放考核合格证和预防接种人员上岗证。考核合格证和上岗证，实行统一编号管理，并报上级卫生行政部门备案。每名预防接种人员的编号均为十位数，编码规则为：前6位为县级行政区域国家代码，第7—10位为顺序码。新的证件启用后，原有的各种预防接种人员证同时废止。预防接种门诊（室）设置和管理（5）预防接种门诊（室）设置和管理（6）据《山东省预防接种门诊（室）建设标准》，我省将预防接种门诊划分为省级示范、市级规范、县级合格三类，并实行分级分类管理省级示范门诊由市卫生局申报，省卫生厅验收批准并命名发牌；市级规范门诊由辖区县（市、区）卫生局申报，市卫生局验收批准并命名、发牌；县级合格门诊由辖区县（市、区）卫生局指定、验收批准并命名、发牌。各级卫生行政部门加强预防接种门诊(室)建设，不断加大投入，充实高素质专业技术人员，强化技术培训，全面推进免疫规划工作信息化建设和管理工作。登记室接种室候诊室观察室观察室厕所关于开诊时间《山东省2007年免疫规划工作管理年考核方案》要求以市为单位统一开诊时间，目前我市多数县已对开诊时间进行统一规定开诊时间可以区分城区、农村，及不同的运转周期分别做出规定关于门诊区域划分《疫苗流通和预防接种管理条例》第八条经县级人民政府卫生主管部门依照本条例规定指定的医疗卫生机构，承担预防接种工作。县级人民政府卫生主管部门指定接种单位时，应当明确其责任区域。预防接种门诊（室）设置和管理（7）预防接种门诊（室）设置和管理（8）扩免后对接种室的要求4苗6苗7苗14苗卡介苗：无论是合格门诊、规范门诊还是示范门诊，必须分室接种其它免疫规划疫苗合格门诊：除卡介苗外，至少有5张工作台（OPV，乙脑/甲肝，乙肝/MV，MM，MR，MMR/DPT，DT/A群流脑，A+C群流脑）规范门诊和示范门诊：除卡介苗外，至少有5个接种室（区）（山东省预防接种门诊建设标准，我市拟修订标准）现行预防接种门诊存在弊端分室分苗接种难预诊区人满为患，预诊流于形式分房分室的布局利用率不高，还会出现漏种现象，尤其引入信息化后更为明显宁波某示范接种门诊预诊区接种区弊端：小预诊、大接种宁波市星级接种门诊接种区哺乳区客流管理娱乐区接种区宣教区人性化人性化候诊区预诊区活动区江东东柳预防接种实施关于群体性预防接种（1）预防接种服务的组织形式常规免疫：基础免疫（初种）和加强免疫（复种）群体性预防接种群体性预防接种是指在特定范围和时间内，针对可能受某种传染病感染的特定人群，有组织地集中实施预防接种的活动分类：强化免疫和应急免疫关于群体性预防接种（2）审批程序县级以上地方人民政府卫生主管部门根据传染病监测和预警信息，为了预防、控制传染病的暴发、流行，需要在本行政区域内部分地区进行群体性预防接种的，应当报经本级人民政府决定，并向省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门备案；需要在省、自治区、直辖市行政区域全部范围内进行群体性预防接种的，应当由省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门报经本级人民政府决定，并向国务院卫生主管部门备案。需要在全国范围或者跨省、自治区、直辖市范围内进行群体性预防接种的，应当由国务院卫生主管部门决定。作出批准决定的人民政府或者国务院卫生主管部门应当组织有关部门做好人员培训、宣传教育、物资调用等工作任何单位或者个人不得擅自进行群体性预防接种预防接种公示位置：在接种场所显著位置公示内容预防接种工作流程第一类疫苗的品种、免疫程序、接种方法、作用、禁忌症、不良反应及注意事项第二类疫苗（包括第一类疫苗的同品种自费疫苗）的品种、免疫程序、接种方法、作用、禁忌症、不良反应以及注意事项、接种服务价格等接种服务咨询电话宣传资料目前我市预防接种公示不规范的情况比较突出！接种前告知告知的形式：口头或文字形式告知的内容接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良发应以及注意事项受种者或其监护人要求自费选择接种第一类疫苗同品种疫苗的，除告知以上情况外，还应当告知其费用承担、异常反应补偿方式以及其他有关内容预检询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等情况预检要有记录，并要求家长签字询问6个问题--筛检禁忌和慎用症你的小孩今天好吗？对食品和药物过敏吗？上次接种（该疫苗）有问题吗？免疫系统有疾病吗（包括家族史）？最近接受过血液制剂吗（如输血等）？你怀孕了吗？最近准备怀孕吗（育龄期妇女接种）？预防接种知情同意接种疫苗再次核实接种对象检查儿童接种卡、证，核对儿童姓名、性别、出生日期及接种记录，再次确认接种对象、疫苗若发现不符，向家长做好解释工作接种疫苗接种部位和途径皮内注射：上臂三角肌中部略下处。卡介苗皮下注射：上臂外侧三角肌下缘附着处。麻风、麻腮、麻疹、MMR、A群流脑、A+C群流脑、钩体、乙脑和甲肝减毒活疫苗等肌内注射：上臂三角肌肌肉。百白破、白破、乙肝和出血热疫苗等口服：凉开水送服。脊灰糖丸划痕法：上臂外侧上部。炭疽疫苗接种实施--接种技术操作要点

皮内注射法皮下注射法肌内注射法口服法未用完及剩余疫苗的处理安瓿开启后，未用完的疫苗盖上无菌干棉球冷藏。活疫苗超过半个小时，灭活疫苗超过1小时未用完，应废弃接种结束后应废弃已开启的安瓿对使用时贮存在合格冷链条件下未超过失效日期的剩余疫苗，应做好标记，放回冰箱保存，于有效期内在下次接种时首先使用接种后的工作观察接种反应

种后观察30分钟，发现不良反应及时处理接种统计和记录接种证要填写准确完整，包括疫苗批号和接种人员签名根据现场记录及时填写接种卡，确定需补种的人数和名单统计本次接种情况和下次接种的疫苗需求计划，并按照规定时限上报预防接种证、卡的管理（1）预防接种证、卡的具体格式由省级卫生行政部门制定接种证儿童出生后1个月内儿童家长应携带儿童出生时医院提供的《新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡》到其居住地接种单位建立儿童预防接种证接种单位应在接种证上加盖公章接种证由儿童家长保管接种卡（簿）儿童在建立接种证的同时建立接种卡接种卡（簿）实行属地化管理。不管儿童户口在何地，均由现居住地的接种单位管理户籍在外地的7岁及以下儿童寄居本地时间在3个月及以上，由寄居地的接种单位及时建立预防接种卡（簿）应在儿童满7岁（6岁？）后再保存15年预防接种证、卡的管理（2）儿童预防接种证、卡的转卡管理儿童迁移时，根据家长的要求，原接种单位应根据儿童预防接种卡的记录，填写儿童既往预防接种史的证明交给儿童家长或其监护人，转入迁入地接种单位儿童迁入地接种单位应主动向儿童家长或其监护人索查儿童接种证或既往预防接种史证明，并据此建立该儿童预防接种卡（簿）。对无证、无卡或接种证明的儿童要及时补建、补种定期对接种卡（簿）进行清理接种单位至少应每半年对责任区内的儿童预防接种卡进行1次核查和整理，剔出迁出、死亡或失去联系1年以上的儿童预防接种卡片，由接种单位另行保管预防接种证、卡的管理（3）信息化情况下接种证、接种卡原工作规范使用儿童预防接种信息卡的地区，不得以儿童预防接种信息卡替代预防接种证。可按照统一规定，每年将信息库中的接种资料以书面形式进行备份，逐步取代预防接种卡（簿）2008版工作规范实施儿童预防接种计算机管理地区，可以用儿童预防接种信息的电子档案逐步取代预防接种卡（簿），但不得代替儿童预防接种证流动儿童管理（1）定义：户籍在外县、市、区，或无户口,随父母或其他监护人在流入地居住，≤6周岁儿童流动儿童实行现居住地管理，与本地儿童享受同样服务居住＜3个月的，由现寄居地接种单位接种；寄居≥3个月的，由寄居地接种单位及时接种，建立接种卡（簿）、建立或补办预防接种证流动儿童管理（2）每月到当地流动人口管理相关部门或村委会（居委会）收集流入儿童资料每半年开展1次入户调查，到流动人口集居地、出租房等地，掌握流动儿童情况没有主动管理，很难管好流动儿童！宁波市流动儿童管理新突破村级公共卫生联络员制度由当地村医或妇女主任担任，除固定工资外，还出台相关奖励制度现场建卡模式村级公共卫生联络员对发现的无卡无证适龄儿童进行当场建卡，分固定建卡和流动建卡，在村级设置固定建卡点预防接种安全注射定义对疫苗应用灭菌的注射器具和规范的操作进行注射，并对使用过的注射器具进行安全处理，称为安全注射达到“三个安全”的标准对受种者安全，使用安全的注射器材对实施接种者安全，操作过程中避免刺伤对环境安全，正确处理使用过的注射器材实施预防接种安全注射预防接种证查验和补种谁来查验？学校负责查验接种证《疫苗流通和预防接种管理条例》第二十七条儿童入托、入学时，托幼机构、学校应当查验预防接种证卫生部和教育部联合下发《关于做好入托、入学儿童预防接种证查验工作的通知》（卫疾控发[2005]408号）各级教育部门应加强对托幼机构和学校查验预防接种证工作的领导和管理，将其纳入传染病防控管理内容，开展定期检查学校和托幼机构应当将查验接种证纳入儿童入托、入学报名程序，在报名须知中明确告知查验预防接种证的要求和国家免疫规划疫苗的种类，要求没有预防接种证或未按照国家免疫规划接种疫苗的儿童，在入托、入学前应到居住地的接种单位补办或补种——续省卫生厅和省教育厅联合下发《山东省入托、入学儿童预防接种证查验及补种工作实施方案》各级教育行政部门负责对托幼机构和学校查验预防接种证工作的领导、监督、管理和考核，同时协助卫生部门落实对托幼机构和学校相关人员的培训工作各级各类托幼机构和学校负责学生和家长预防接种宣传和入托、入学儿童预防接种证查验工作的具体实施；派员参加相关业务培训，并积极督促无证和漏种儿童及时补证、补种。五部委《关于实施扩大国家免疫规划的通知》教育部负责入托、入学儿童查验接种证工作，将其纳入托幼机构和学校的传染病防控管理内容；全国扩大免疫规划电视电话会

教育部部长助理杨周复讲话教育部门主要负责对入托、入学儿童查验接种证工作要严格按照卫生部、教育部联合印发的《关于做好入托、入学儿童预防接种证查验工作的通知》要求：将查验预防接种证纳入儿童入托、入学报名程序做好查验预防接种证的填写与登记造册工作发现未种或无预防接种证的儿童，应及时将其名单提交学校所在地有关卫生部门，将补种或证的通知单交儿童监护人，督促监护人带儿童到当地规定的接种单位补种。托幼机构和学校还应在儿童补种后复验预防接种证，以确保查验预防接种证各个环节紧密相扣，工作切实到位。查验对象？必查托幼机构入园儿童小学、初中每年秋季入校新生学期中新接收的转托（学）的儿童（学生）可查托幼机构（小学、初中）在园（校）学生高中、大中专新生及在校学生谁负责补种？儿童居住地预防接种门诊负责为儿童补种BCG原《工作规范》：15岁以下未接种者均应补种修订后的《工作规范》：未接种卡介苗的3月龄以下儿童可直接补种，对3月龄～3岁儿童PPD试验阴性者补种，≥4岁儿童不予补种。（建议专家咨询委员会专题讨论）《药典》三部：接种对象为出生3个月以内的婴儿或用5IUPPD试验阴性的儿童（PPD实验后48~72个小时局部硬结在5mm以下者为阴性）OPV4岁以下3剂次，4岁及以上4剂次，含强化免疫乙肝疫苗接种不满3剂次者补满3剂次DPT3月龄～6岁使用百白破疫苗，7～11岁使用儿童白破联合疫苗，12岁以上儿童使用成人及青少年用白破联合疫苗扩大国家免疫规划后DPaT只用于常规免疫，不用于查漏补种如何补种？MV2岁以下未完成2针免疫，2岁以上未完成3针免疫者需补种补种使用单苗或在自愿基础上使用联合疫苗乙脑疫苗同前流脑疫苗全程免疫4针次未全程免疫者使用A群流脑疫苗或在自愿基础上使用A＋C群流脑疫苗甲肝疫苗在自愿基础上补种可以使用灭活疫苗或减毒活疫苗如何补种？如何掌握补种间隔DPT、OPV各针次的间隔时间应≥28天乙肝疫苗第1剂和第2剂间隔应≥28天，第2剂和第3剂间隔应≥60天A群流脑第1、2剂间隔时间不少于3个月，第2剂和第3剂间隔不少于1年，第4剂和第3剂间隔不得少于3年已接种过1剂A群流脑疫苗者，接种A+C群流脑疫苗与接种A群流脑疫苗的时间间隔不少于3个月；已接种2剂或2剂以上A群流脑疫苗者，接种A+C群流脑疫苗与接种A群最后1剂的时间间隔不少于1年；按以上原则接种A+C群流脑疫苗与接种A群流脑疫苗最后1剂的时间间隔不得少于1年。如需同时接种两种以上国家免疫规划疫苗，应在不同部位接种；2种减毒活疫苗如未同时接种，应至少间隔4周再接种如何补种？查验接种证，填写登记表入托、入园和入学时交验接种证有证接种齐全有证接种不齐全无证补证或补种通知单查验结果反馈给接种单位补证或补种反馈单查验接种证数据与总结报告补种、补证CDC查验流程图接种证查验需要进一步加强问题：职责不明协调不顺实施不力情况不明接种证查验工作需要进一步加强和规范

预防接种管理强化常规免疫的日常管理，切实将加强免疫纳入常规冷链运转的免疫服务工作二类疫苗接种管理在优先确保第一类疫苗接种的基础上，结合实际工作需要，有计划地开展其他疫苗的预防接种工作绝不允许因开展其他疫苗的预防接种而干扰免疫规划项目的正常实施各预防接种门诊不得以任何理由只提供第一类疫苗的替代疫苗预防接种安全问题第二类疫苗接种必须坚持群众知情、自愿的原则接种前告知，避免纠纷疫苗的免疫程序免疫程序的定义制定免疫程序意义制定免疫程序依据免疫程序的内容我国常规接种程序有关程序的说明各种疫苗的说明疫苗补种原则免疫程序的定义免疫程序指对某一特定人群（如儿童）预防相应传染病需要接种疫苗的种类、时间、剂次、次序、剂量、部位及有关要求所作的具体规定。免疫程序的实施意义按照免疫程序进行接种产生最佳效果保护性持久性安全性减少资源浪费人力物力财力制定免疫程序的依据

传染病的负担情况传染病的流行特征疫苗的生物学特性儿童的免疫学状况预防接种实施条件制定免疫程序的依据1--传染病负担情况在制定免疫程序时，首先必须考虑的疾病负担疾病负担发病负担(腮腺炎、甲肝、风疹)病死负担（乙脑、流脑）突发事件（腮腺炎、乙脑、流脑、甲肝）残疾负担（乙脑、流脑、风疹、腮腺炎）经济负担（直接和间接经济损失）社会负担（治疗、康复、就业等）制定免疫程序的依据2--传染病流行特征传染病的流行特征地区分布时间分布人群分布甲型肝炎的流行病学特征-年龄分布1990～2006年全国甲肝病例的年龄构成比（％）

1990～2006年全国0～9岁甲肝病例的年龄构成比（％）乙脑的流行病学特征-年龄分布2004～2006年全国乙脑报告发病率年龄别分布发病率(1/10万)岁制定免疫程序的依据3--疫苗的生物学特性减毒活疫苗接种类似于1次轻度的人工自然感染。疫苗病毒可以在受种者体内复制(生长繁殖)。具有接种剂量小、针次少、效果好的优点。

灭活疫苗常需多次接种，接种第2或第3剂才能产生保护性免疫。免疫反应通常是体液免疫，很少甚至不引起细胞免疫。产生抗体滴度随着时间下降，因此，需定期加强接种。通常不受循环抗体影响，即使血液中有抗体存在也可以接种(如在婴儿期或使用含有抗体的血液制品后)；它在体内不能复制，可以用于免疫缺陷者。多糖疫苗无加强反应抗体具有很少功能性活性被结合后疫苗的免疫原性得以改善制定免疫程序的依据4--儿童的免疫学状况母传抗体的干扰麻疹疫苗8月龄甲肝疫苗18月龄儿童免疫系统发育状况月龄过小，免疫系统发育不完善，免疫不成功月龄过大，则会增加暴露传染病的机会不同疫苗产生免疫效果的较佳起始时间不同制定免疫程序的依据5--预防接种实施条件接种疫苗必须有一定的行政手段和技术措施才能实施在制定免疫程序时，应考虑群众的可接受性和可及性、实施的可能性，包括疫苗生产供应能力，实施地区的交通状况、后勤保障、组织机构和工作人员现状，以及接种后的成本—效益等因素免疫程序的内容起始月龄接种剂量接种次数接种间隔接种途径加强免疫联合免疫免疫程序的内容1--免疫起始月龄考虑两个因素产生理想免疫应答的最小月龄受疾病侵袭的最小月龄理想的起始月龄应当在受疾病威胁的初始月龄之前免疫系统发育状况较好，产生良好免疫效果；母传抗体等因素的影响最低；有发病危险性而对疫苗能产生充分免疫应答能力的最低月（年）龄时

免疫程序的内容2--适宜的剂量剂量过大，超过机体免疫反应承受能力，免疫麻痹或抑制，加重反应剂量过低，抗原量不足以刺激机体免疫系统产生良好的免疫应答，有保护水平的特异性抗体，造成免疫失败。仅IgM，不产生IgG

免疫程序的内容3--接种次数实验和现场观察证明灭活疫苗接种一次仅起到动员抗体产生的作用，而接种二或三次可以获得高水平抗体和牢固的免疫活疫苗一般接种一次即可产生比较理想的免疫效果

免疫程序的内容4--接种间隔

2次以上接种要有一定间隔，间隔长短影响免疫效果长间隔比短间隔所产生的免疫应答好过长会推迟产生保护性抗体的时间，增加暴露的机会应间隔适当间隔过长中断者，不需重新开始或增加次数间隔过短，超前的一次（包括起始提前）不应作为程序中的一次，应认为无效接种免疫程序的内容5--接种途径接种途径与免疫效果有密切的关系。一般认为采取与自然感染相同的途径是最佳的接种途径皮下注射和肌内注射是预防接种最常用的途径，接种疫苗后能引起较强的体液免疫。口服减毒活疫苗通过肠道感染，产生IgG同时，也产生肠道分泌型抗体sIgA，sIgA不但限制病毒的初始感染，也参与清除绝大多数病毒。免疫程序的内容6--加强免疫疫苗产生的免疫力很少能维持终生随时间推移抗体逐渐衰退，少数人可能转阴。适当时间再接种一次，可刺激产生回忆性免疫应答，并维持较高的免疫水平次数和时间，需综合分析免疫持久性、人群免疫状况和针对传染病的发病情况等因素而定，并根据情况变化作适当调整

免疫程序的内容7--联合免疫不同疫苗的同时接种时主要考虑两方面因素不同疫苗相互之间是否会干扰免疫应答是否会增加接种不良反应发生率2种不同注射的减毒活疫苗可同时在不同部位接种，如未同时接种，则应间隔4周以上免疫球蛋白一般不能和减毒活疫苗同时接种，使用免疫球蛋白后至少需间隔4周才能接种减毒活疫苗，接种减毒活疫苗2周后才能使用免疫球蛋白扩大免疫规划儿童免疫程序1疫苗免疫程序疫苗接种对象月（年）龄接种剂次接种部位接种途径接种剂量/剂次备注乙肝疫苗0、1、6月龄3上臂三角肌肌内注射酵母苗5μg/0.5ml，CHO苗10μg/1ml、20μg/1ml出生后24小时内接种第1剂次，第1、2剂次间隔≥28天卡介苗出生时1上臂三角肌中部略下处皮内注射0.1ml脊灰疫苗2、3、4月龄，4周岁4口服1粒第1、2剂次，第2、3剂次间隔均≥28天百白破疫苗3、4、5月龄，18－24月龄4上臂外侧三角肌肌内注射0.5ml第1、2剂次，第2、3剂次间隔均≥28天白破疫苗6周岁1上臂三角肌肌内注射0.5ml麻风疫苗（麻疹疫苗）8月龄，6岁1上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射0.5ml注：1.CHO疫苗用于新生儿母婴阻断的剂量为20μg/ml。 2.未收入药典的疫苗，其接种部位、途径和剂量参见疫苗使用说明书

扩大免疫规划儿童免疫程序2麻腮风疫苗18－24月龄1上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射0.5ml乙脑减毒活疫苗8月龄,2周岁2上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射0.5mlA群流脑疫苗6－18月龄2上臂外侧三角肌附着处皮下注射30μg/0.5ml第1、2剂次间隔3个月A+C流脑疫苗3周岁,6周岁2上臂外侧三角肌附着处皮下注射100μg/0.5ml2剂次间隔≥3年；第1剂次与A群流脑疫苗第2剂次间隔≥12个月甲肝减毒活疫苗18月龄1上臂外侧三角肌附着处皮下注射1ml乙脑灭活疫苗8月龄（2剂次），2周岁,6周岁4上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射0.5ml第1、2剂次间隔7－10天甲肝灭活疫苗18月龄,24－30月龄2上臂三角肌附着处肌内注射0.5ml2剂次间隔≥6个月免疫程序说明基础免疫完成时间起始月（年）龄时间同种疫苗接种间隔不同疫苗接种间隔免疫程序说明1--基础免疫时间要求国家免疫规划儿童常规免疫的疫苗完成基础免疫的时间要求：乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、麻风疫苗（麻疹疫苗）、乙脑减毒活疫苗＜12月龄完成。A群流脑疫苗≤18月龄完成。甲肝疫苗≤24月龄完成。免疫程序说明2--起始时间要求

免疫程序所列各种疫苗第1剂的接种时间为最小免疫起始时间，不得提前。脊灰减毒活疫苗2月龄。百白破疫苗3月龄。麻风疫苗（麻疹疫苗）、乙脑疫苗8月龄。A群流脑6月龄。甲肝减毒活疫苗18月龄。A+C群流脑疫苗3岁。免疫程序说明3--同种疫苗接种间隔乙肝疫苗第1、2剂次间隔≥28天脊灰疫苗、百白破疫苗基础免疫各剂次的间隔时间应≥28天流脑疫苗A群流脑疫苗1、2剂次间隔3个月第1剂次A+C群与A群流脑疫苗第2剂次间隔≥12个月A+C群流脑疫苗2剂次间隔≥3年免疫程序说明4--不同疫苗接种间隔如需同时接种≥2种疫苗每次最多只能接种2种注射疫苗和一种口服疫苗，注射疫苗应在不同部位接种。严禁将几种疫苗混合吸入同一支注射器内接种。2种减毒活疫苗如未同时接种，应间隔≥28天。各种疫苗免疫程序说明--乙肝疫苗乙肝疫苗第1针在新生儿出生后24小时内尽早接种。如果未能及时接种，应尽早接种。乙肝疫苗接种剂量酵母苗16岁以下5μg/0.5ml，16岁以上10μg/0.5ml。CHO苗一般易感者10μg/1ml；母婴阻断的新生儿使用20μg/1ml。对已知母亲乙肝表面抗原阳性的新生儿，提倡新生儿接种首剂乙肝疫苗的同时，使用100IU乙肝免疫球蛋白。乙肝疫苗免疫成功后，免疫持久性长，保护效果好，暂不进行加强免疫。乙肝疫苗接种剂量是否增加，需要进一步研究论证。首针及时接种的效果方法:以分层随机抽样调查的方法在幼儿园、小学、中学各抽2所学校调查完成3针以上免疫的观察对象中，出生后乙肝疫苗不同接种起始时间与乙肝病毒感染的关系分组HBsAg阳性率（%）出生后24h内接种0.091～12月接种10.87＞12月接种7.78各组差异在统计学上有显著意义。

卢关平，黄宝明，文美贞，许健莲，叶秀华.新生儿乙肝疫苗接种起始时间与免疫保护效、果调查研究.中国热带医学，2004，4（1）：39-40母亲已感染HBV的婴儿接种

乙肝疫苗的效果接种时间HBsAg阳性率（%）出生24小时内14.67出生后24小时后29.55出生后1个月38.71出生后6个月62.50各组间有明显差异。为什么强调第1针在出生后24小时内接种？WHO指出，全球死于乙肝的病例中，有21%是在围产期感染的。母婴传播是我国乙肝的主要传播途径，感染乙肝的年龄与变成慢性乙肝携带者的机率有很大关系。新生儿感染乙肝病毒（HBV）后约有90%以上的人将成为HBV慢性携带者，因此乙肝疫苗的第1剂接种应在新生儿出生后24小时内接种，以使新生儿获得保护。

为什么强调乙肝疫苗第2针在出生后1个月接种？接种乙肝疫苗第1剂与第2剂的间隔时间对免疫效果有明显影响。Alberti研究发现如果抗-HBs滴度低而感染HBV量大，则可以发生感染。因此1次接种常不能产生有效的保护性抗体。Greenberg报告的效果观察表明，接种1剂的保护率为50%，接种2剂则可达到≥80%。目前尚无明确的证据证明，BCG复种可增加抗结核病的保护作用。WHO建议：在结核病流行和高发国家，应在婴儿出生后尽早接种BCG，无论如何，应在出生第1年内接种。在采用结核菌素皮肤试验以决定BCG复种的地区，应停止这种做法。对已接种BCG者，不推荐复种，因为没有科学证据支持这种做法。任何人都没有多次复种的必要。各种疫苗免疫程序说明--卡介苗目前已证实，卡介苗既不能预防原发性结核杆菌感染、又不能预防大量传染性肺结核病例，因此不能明显降低社区中的结核病传播。接种卡介苗的最显著的作用是对儿童期结核性脑膜炎和粟粒性结核病有明显预防作用。WHO研究证实，接种卡介苗预防结核性脑膜炎和播散性结核病的平均有效率为86%；病例对照研究的相应结果为75%。预防结核相关死亡的有效率为65%，预防结核性脑膜炎的有效率为64%，预防播散性结核的有效率为78%。多年来，通过卡介苗接种已挽救了成千上万的生命。

各种疫苗免疫程序说明--卡介苗（续）我国是使用OPV的国家，通过多年的常规免疫、强化免疫等策略，目前虽已多年未发现脊灰野病毒病例，考虑输入危险的存在和VDPV病例，目前仍采用OPV作为国家免疫规划疫苗于2、3、4月龄接种3剂，4岁时加强免疫1剂保持全程接种是维持无脊灰的关键各种疫苗免疫程序说明--脊灰疫苗国外报道百日咳凝集素的母传抗体半衰期为55d,2月龄的婴儿接种DPT后并不明显抑制抗体应答。因此新生儿对百日咳缺乏先天免疫，出生后就易感，应尽早对新生儿免疫。目前我国是3月龄初免。百白破联合疫苗提前至2月龄接种必须考虑接种后的安全性和有效性，以及与脊灰疫苗同时接种的安全性和有效性。国外研究，为1～2日龄婴儿接种含佐剂的破类有效；早至1周龄为婴儿接种白类有效；然而多数研究发现，开始于4周龄后接种百日咳疫苗，才会产生有效的抗体反应，获得保护效应。各种疫苗免疫程序说明--百白破联合疫苗有关初免起始月龄：对于麻疹胎传抗体消失时间曾进行过很多研究。不同国家的母亲生活环境不同，母体抗体消失的时间也不同。我国麻疹疫苗初免月龄为8月龄，比其他国家要早。当时确定8月龄初免，主要是根据母婴麻疹抗体传递消退的半衰期和不同月龄婴儿接种麻疹疫苗后的免疫成功率确定的。各种疫苗免疫程序说明--麻疹疫苗8月龄麻疹疫苗及时接种至关重要！各种疫苗免疫程序说明--乙脑减毒活疫苗乙脑减毒活疫苗采用2剂次接种程序，起始月龄为8月龄，24月龄接种第2剂次。依据：接种两剂次免疫原性在95%以上。1剂次保护率至少达80%以上，2剂次为96%以上。发病的高峰在2岁～4岁之间。保护持久性在5年以上，11年的观察结果显示具有良好的保护性。减少接种1剂次降低接种成本和接种负担。各种疫苗免疫程序说明--流脑疫苗A群脑膜炎球菌多糖抗原为T淋巴细胞不依赖抗原，婴幼儿接种仅产生IgM抗体，不能产生良好免疫应答。有报导6月龄～2岁婴幼儿接种1针疫苗后产生的抗体只能维持3个月左右，1年后抗体降至免前水平。加强免疫1次，抗体大幅度上升，尽管1年后抗体又下降，但仍能维持在初免后1月的水平。2岁时加强注射1针，不但可以提高婴幼儿的基础抗体阳性率，而且可以提高其免疫反应性，减少发病，并认为采取这种免疫方案，抗体可持续3年。

原有全细胞疫苗副反应严重，影响了免疫规划工作的正常开展日本70年代初适龄儿童全细胞百白破疫苗接种率达90%，由于接种全细胞百白破疫苗发生2例儿童死亡，暂停了全细胞百白破疫苗接种，百日咳病例数和死亡数增加到近20倍，至1979年发病率突升到11.3%。英国和瑞典同期也是因为接种全细胞百白破疫苗接种后反应增加，停止了百日咳疫苗的接种，导致百日咳的发病率大幅度升高。我国副反应监测系统2005－2006年监测数据显示，全细胞百白破疫苗引起的副反应占所有报告病例的20.9%，占所有监测疫苗报告副反应病例数的第一位。其中第3剂报告数最多占35.4%，第3剂中无菌性脓肿病例占到42.0%。

全细胞百白破疫苗其引起的严重接种副反应，迫使人们加快了对新型疫苗的研制步伐各种疫苗免疫程序说明--无细胞百白破联合疫苗各种疫苗免疫程序说明--甲肝疫苗免疫程序：接种对象为18月龄儿童，接种剂次1剂次依据2岁儿童免疫系统健全，甲肝发病的主要人群在2岁以上。胎传抗体2周岁已降到很低，对疫苗免疫原性的影响小。接种疫苗1剂次的免疫原性在81%以上。接种疫苗1剂次的免疫保护率为93％～98％。儿童接种保护水平能保持在10年以上，即使抗甲肝病毒IgG抗体检测不到，那么其中也有大多数中和抗体阳性。接种1剂次可减少接种成本，降低接种负担。二、预防接种安全接种疫苗的效益和风险是动态平衡接种疫苗是预防针对疾病的有效措施，但是没有任何一种疫苗是绝对安全和有效的。随着一种疫苗有效接种率的提高，疫苗针对疾病发病率的下降，接种疫苗后的不良事件引起人们的高度关注，两者为负相关。目前的形势接种疫苗、疾病与AEFI之间的关系发生率疫苗覆盖率副反应(报告的数和/或意识到的)发病爆发停止使用疫苗疫苗前期

接种率升高

可信性下降

可信性的恢复

消灭

免疫程序的完善

ChenRT等提供,《Vaccine》1994;12:542-50目前的形势强化免疫中的特殊问题有明显的上升趋势短期内接种很多人关注程度增加增加了接种差错的机会由于工作压力导致的不安全注射新上岗人员对操作程序不熟悉谣言对预防接种造成负面影响不良事件严重影响强化免疫的开展强化免疫目前的形势目前的形势国外的“疫苗风波”麻腮风疫苗与自闭症(Autism)乙肝疫苗与多发性硬化(MultipleSclerosis,MS)轮状病毒疫苗与肠套叠(Intussusception)柳硫汞？

SV40？近些年我国的”疫苗风波”安徽甲肝疫苗群体心因性反应事件内蒙麻腮风疫苗“过期”事件甘肃乙脑疫苗“群体性病毒性脑炎”事件陕西麻疹疫苗“上呼吸道感染”事件上海、重庆乙肝疫苗“死亡”事件VAPP到京上访事件南京市接种麻腮风疫苗反应事件山西疫苗事件江西疫苗事件狂犬疫苗事件。。。目前的形势历史的教训目前的形势有关基本概念目前对接种反应使用的名称和定义较为混乱疫苗接种不良事件疫苗接种不良反应疫苗接种异常反应实际上以上三者在外延上存在明显差异，在内涵之间也有相互重叠交叉有关的基本概念免疫接种后的不良事件的概念对不久前接种疫苗者的健康造成不良影响的事件（WHO，关于疫苗安全的补充信息，2000年）包括并非由疫苗引起，但错误地与之联系起来的并发事件由于卫生工作者、父母或群众对某一疫苗接种后发生的事件，产生足够的关注以致必须进行报告，它就可被视为不良事件。但在调查之后，可能会发现这种事件并不是疫苗造成的只要是接种疫苗后发生的与接种疫苗有关或无关的一切情况，都可视为疫苗接种后不良事件有关的基本概念疫苗接种不良反应概念我国经典的定义指受种者在接种疫苗后，在机体产生有益的免疫反应的同时或之后，发生的与免疫接种有关的对机体有损害的反应，也称为疫苗接种副反应。尽管现今所有疫苗是安全的，但尚没有一种疫苗无任何副作用的，故在预防接种实施过程中，AEFI始终受到关注。《条例》中一般反应的定义：是指在免疫接种后发生的，由疫苗本身所固有的特性引起的，对机体只会造成一过性生理功能障碍的反应，主要有发热和局部红肿，同时可能伴有全身不适、倦怠、食欲不振、乏力等综合症状一般反应的特点反应程度局限在一定限度内，除个别人因机体差异反应略重外，多属轻微反应过程是一过性的而不是持久性的反应不会引起不可恢复的组织器官损害，或功能上的障碍(但卡介苗局部瘢痕除外)无后遗症《条例》中异常反应的定义：使用合格预防性生物制品在实施规范接种后所发生的概率极低的，对受种者机体组织器官、功能等造成损害的，与事件相关的各方均无过错的药品不良反应疫苗不良反应包括接种疫苗后的一般反应

和异常反应两种续上《条例》对异常反应定义的解释：属于药品不良反应范畴必须使用合格疫苗正式批准注册通过批质量检验,获得《生物制品批签发合格证》正规的流通渠道在有效期内使用疫苗冷藏储运符合要求必须实施规范性操作接种单位和工作人员经过资质认证正确选择接种对象接种操作符合规范实施安全注射发生的概率极低对受种者机体组织器官、功能等造成损害与事件相关的各方均无责任续上《条例》中规定有6种情况不属于异常反应因疫苗本身特性引起的接种后一般反应因疫苗质量不合格给受种者造成的损害因接种单位违反预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案给受种者造成的损害受种者在接种时正处于某种疾病的潜伏期或者前驱期，接种后偶合发病受种者有疫苗说明书规定的接种禁忌，在接种前受种者或者其监护人未如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况，接种后受种者原有疾病急性复发或者病情加重因心理因素发生的个体或者群体的心因性反应异常反应不良反应不良事件与预防接种的关系不良事件：有关的或无关的不良反应：有直接或间接的关系异常反应：有因果关系有关的基本概念疫苗不良事件及其处置

——过敏反应在预防接种中最常见的不良反应是过敏反应据对20世纪80年代发表的文献统计，其中80%左右是接种疫苗后引起的过敏反应过敏反应发生的原因疫苗及疫苗中的附加物细胞生长因子（小牛血清、鸡胚细胞疫苗）细胞残留碎片（原代细胞、传代细胞）培养基异种蛋白其它如抗生素、石碳酸、硫柳汞等防腐剂，氢氧化铝等吸附剂疫苗稳定剂：明矾,明胶。如对明胶过敏的资料：日本收集1994-1996年的3年资料，对麻疹疫苗产生全身性速发反应的111名儿童中94人具有抗明胶IgE抗体。对风疹疫苗产生全身性速发反应的50名儿童中，46人具有抗明胶IgE抗体。过敏性体质疫苗不良事件及其处置

——过敏反应Ⅰ型过敏反应特点在预防接种中最为常见反应发生快，通常在数分钟至数小时内发生在反应发生过程中一般不破坏组织细胞反应出现具有明显的个体差异临床表现过敏性休克呼吸道过敏症：上呼吸道症状，支气管哮喘等消化道过敏症：腹痛、腹泻、恶心、呕吐过敏性肾炎（急性弥漫性肾小球肾炎）：轻重不一血管性水肿：无痛性肿胀荨麻疹：可发生在不同部位神经系统过敏症：一般不单独发生；神经根炎、癫痫等少见过敏性休克是由致敏原引起的一种严重的以周围循环衰竭为主要的症侯群有过敏体质的儿童在接种含有微量鸡胚细胞、小牛血清的麻疹、风疹和乙脑疫苗时可能会发生属于Ⅰ型变态反应临床表现一般在接种疫苗后数分钟至30分钟内发生（个别可达1～2小时，一般不超过4小时）首先出现全身发痒，随之出现局部或全身广泛性的红疹或荨麻疹、水肿等皮肤症状以后出现胸闷、气急、面色苍白和呼吸困难等，甚至出现喉头水肿、支气管平滑肌痉挛，而导致四肢发冷、脉搏细弱、血压下降、昏迷等一系列严重症状，如救治不当可致死亡过敏性休克的临床病征演进

时段过敏反应的体征和症状严重性

早期：前兆体征眩晕、会阴烧灼感、发热、瘙痒轻度潮红、荨麻疹、鼻塞、打喷嚏、轻至中度流泪、血管神经性水肿声嘶、恶心、呕吐、胸闷中至重度喉头水肿、呼吸困难、腹痛中至重度晚期：有生命支气管痉挛、喘鸣、虚脱、重度威胁的症状低血压、脑节律障碍过敏性皮疹是多种原因所致的一种常见的皮肤、粘膜血管反应性疾病，表现为时隐时现的瘙痒性风团，俗称“瘾疹”、“风疹块”近期内有接种史而又排除其它原因的皮疹。皮疹可出现在全身各个部位，多少不一，在不同部位引起不同症状和后果荨麻疹发生眼睑或结合膜可妨碍视觉发生视神经周围可导致视力减退或复视，甚至一过性失明发生在尿道可致尿闭发生在呼吸道可出现喉头水肿、胸闷、呼吸困难，甚至窒息；也可引起心悸、心率加快、心率紊乱心电图异常发生在胃肠道者可有恶心、呕吐、腹泻、腹痛等各种荨麻疹过敏性紫癜血管性水肿急性局限性水肿，除多见于注射部位的肢体外，也常于皮下组织疏松处，如眼睑、口唇、包皮、肢端等。水肿处皮肤紧张发亮，境界不明显，呈淡红色或较苍白，质地软，为不可凹陷性水肿。疫苗不良事件及其处置

——过敏反应Ⅱ型过敏反应细胞溶解型或称细胞毒型临床表现紫癜：包括血小板减少不明显，血小板明显减少紫癜性肾炎：在紫癜出现后1~6周，或发生在紫癜消退后，有时是在紫癜复发时出现Ⅲ型过敏反应免疫复合物型临床表现全身反应：急性全身性免疫复合物病（血清病）局部反应：阿瑟氏（Arthus）反应接种乙肝后第8天发生的阿瑟氏反应

—1年后的情况疫苗不良事件及其处置

——过敏反应Ⅳ型过敏反应迟发型过敏反应一般在接种后24~48小时后发生参与此型超敏反应的物质不是抗体或补体，而是T淋巴细胞介导的组织损伤常见类型传染性超敏反应：PPD实验变态反应性脑炎和脑脊髓炎接触性皮炎和剥脱性皮炎局部炎性反应与超敏反应

(血管性水肿，阿瑟氏反应)局部炎性反应血管神经性水肿阿瑟氏反应发生原因疫苗中异种蛋白及毒性物质Ⅰ型超敏反应Ⅲ型超敏反应反应发生疫苗接种后6～24小时达反应高峰，48小时后缓解通常在接种后数分钟至数小时内发生发生时间取决于与前次接种的间隔时间，多在数天内发生局部表现红肿热痛，痛觉明显红、肿、热、痛觉不显，而搔痒明显，皮肤紧而有光泽局部组织变硬，并有明显红肿，轻者直径5cm以上，严重者扩展到整个小臂处置局部热敷可加速缓解服抗组胺类药品效果显著抗变应性炎症药物如糖皮质类固醇药口服和外用神经系统变态反应神经系统变态反应的临床表现随病变部位的不同而异，但具有一个典型的发病过程。潜伏期：多发生在疫苗接种后的7~15天，长者可以到30天，有的在接种疫苗2个月发病前驱期：大多数病人有前驱症状，如头痛、发热、全身不适的感觉异常，注射局部红肿疼痛，精神不振，表情淡漠感觉障碍：最先出现皮肤感觉过敏或疼痛，常从一侧或下肢开始，继而出现运动障碍麻痹和瘫痪：通常是进行性的，先由下肢逐步向上，可波及到躯干和上肢，严重者出现呼吸和吞咽困难。脑膜脑炎型可发生剧烈头痛、高热、呕吐、脑膜刺激征阳性。亦可发生意识障碍，大小便储留经试验研究证实，造成神经系统变态反应的致敏原主要是来自动物脑组织中的髓磷脂、髓鞘碱性蛋白等物质。剥脱性皮炎临床表现1.潜伏期一般1-2周。2.发病急，常伴畏寒发热、头痛等3.皮疹可呈麻疹或猩红热样皮疹，并在此基础上加重，融合成片，有鳞屑、肥厚，全身弥漫性红斑水肿，面和手足处更明显。4.面颈、腋和腹股沟等处常有丘疹、水疱、糜烂渗液等；5.经及时正确治疗，约2周症状减退，全身皮肤干燥脱屑，呈片状或落叶状脱落；手足处呈手套或袜套式剥脱，数周后毛发、指（趾）甲也可逐渐脱落。6.在疾病过程中，眼结膜充血水肿、畏光、分泌物增多，全身浅表淋巴结肿大；7.有的患者伴发支气管炎、中毒性肝炎以及肾脏损害等。是疫苗接种中极为罕见的一种皮肤副反应，与接触性皮炎有关。若在发生变态反应后，释放的皮肤因子量大而溶酶体少，则表现为接触性皮炎；若两者量都很大则表现为剥脱性皮炎。我国在接种流脑疫苗时曾有报告。

过敏性反应的治疗原则一般性原则停用可疑疫苗及与其结构相似的疫苗（药物）；鼓励多喝水或输液，促进体内致敏物质的排出；应用抗过敏药或解毒药；预防和控制继发感染；支持疗法。过敏性休克的治疗原则使病人平卧、头部放低、保持安静、注意保暖立即皮下或静脉注射1：1000肾上腺素0.5-1.0ml用肾上腺素15~30分钟后，血压仍不回升者宜用地塞米松如仍不能缓解，成人可加用去甲肾上腺素发生呼吸衰竭，有条件时给予插管给氧烦躁不安者可肌注镇静剂基层单位做上述处理后，待病情稍有好转应立即转院以便进一步处理除非需要在接种门诊紧急处置，过敏反应的治疗应在医疗单位进行！！疫苗不良事件及其处置

——过敏反应预防接种后56例死亡病例特点死亡病例最多是接种百白破疫苗和乙肝疫苗，分别占总数的30%左右。死亡原因主要是婴儿猝死综合征(SIDS)、过敏性休克和维生素K缺乏症，分别占总数的32%、17.8%和16%。死亡原因与预防接种有因果关系的是过敏性休克和卡介苗全身播散症，两者占死亡总数的23.2%，其余均为偶合或接种事故（感染）。死亡年龄多在6月龄以内，占总数的75%。死亡时间多在接种疫苗后24小时内，占总数的70%。约42%的死亡病例进行尸检。疫苗不良事件及其处置

——预防接种后死亡事件美国VAERS1991年1月～1998年5月，报告接种乙肝疫苗后出现不良反应者1771例，18例死亡。平均年龄12天(1-27天)接种到出现症状的中位时间为2天(0-20天)出现症状到死亡的中位时间为0天((0-15天)。平均出生体重(n=15)是3034g(1828-4678g)。17例（94%）尸检死亡原因：12例为婴儿猝死综合征，3例为感染，1例为脑出血，1例为窒息，1例为先天性心脏病。疫苗不良事件及其处置

——预防接种后死亡事件法国对接种百日咳疫苗死亡病例对照研究1986年3月9～28日，卫生部总监处收到5例婴儿在注射DPT-IPV后24小时内死亡病例选择1986年1月1日至3月31日期间所有符合DPT-IPV接种年龄(从84天到1岁)并死于意外死亡征候群的婴儿作为对照进行研究研究结果未能揭示出接种DPT-IPV与婴儿意外死亡综合征之间的统计学上的关系。疫苗不良事件及其处置

——预防接种后死亡事件婴儿猝死综合征(SIDS)病因病毒感染呼吸系统病变致使呼吸驱动力下降导致肺泡换气不足和缺氧呼吸道阻塞，肺表面活性物质消耗增加而致肺泡萎缩，通气换气障碍心血管系统病变胃食道返流辅酶A脱氧酶缺乏，脂肪代谢异常家族遗传因素免疫缺陷其它：如母服鸦片、吸烟、分娩时产程短、有窒息或羊水污染及宫内感染等临床特点多见于1月龄至1岁的婴儿，尤以2～4月龄常见，其中90%死于6月龄前，男性稍多一年四季均可发生，多见于春、秋末和冬初人工喂养儿多于母乳喂养儿，早产儿多于足月产儿，尤其出生体重＜1900g者病前多有轻度上感，或轻度发育异常在睡眠中突然死亡，有的病例有呼吸暂停、心动过缓，缺氧等死亡病例中常见的偶合症

—婴儿猝死综合征婴儿猝死综合征（SIDS）是指健康的婴儿无明显病因突然死亡，常规病理检查不能找出明显致病原因的综合征。由于患此病的婴儿在睡眠期间死亡，故此病又俗称“摇篮死亡”。1989年美国国家儿童健康和发育研究所(NICHD)修订后的定义是：“仅包括1岁以内的婴儿，经全面尸检、死亡现场调查和病史回顾后仍然不能解释死亡原因的突然死亡。”续上1993年10月在第二次SIDS国际会议上，Beckwith对SIDS又提出更为细致完善的定义，即:“1岁以内婴儿(常发生于3周至8个月)未曾预料的突然死亡，可以推测到或观察到有一个睡眠中发病后死亡的过程。家族中没有同样的病史，尸检、死亡现场考察及收集病史资料不能找到特异死亡原因的任何婴儿突然死亡。死后常可有一些轻微的体征和镜下炎性所见，胸腺、肾上腺及其他器官未发现严重损害。明显的胸部器官出血可支持本病，但不是必须的发现。”死亡病例中常见的偶合症

—婴儿猝死综合征WHO公布SIDS的发病专率为2‰-3‰。美国每年约有5000名婴儿猝死死亡，SIDS死亡占新生儿死亡总数的35%，是婴儿死亡的第二位原因(0.5/1000～1/1000新生儿)新西兰，为4.9～6.3/1000活产儿.世界不同地区的SIDS发生率国家或地区SIDS率（/1000）作者年份新西兰6.00Mitchel1987澳大利亚5.80Grice1978美国3.00Peterson19791.75Hoffman1988比利时1.72Beal1988挪威1.29Irgens1986丹麦0.92Jorgensen1979以色列0.67Valdes1980中国香港0.07Davies19860.30Natalie1987日本0.34Hiroshi1990中国台湾0.25Lee-CL19840.56Lee-CL1993

SIDS与预防接种无关大量资料证实，SIDS多为免疫接种中的偶合病例。美国分析疫苗接种后的死亡病例78例，其中45例为SIDS，虽然在时间上与DPT、OPV有联系，但无因果关系。法国分析5例疫苗接种后24h内死亡的病例，3例为病毒感染，1例为支气管炎、1例为肺炎。英国谢菲尔德市在3年期间有26名婴儿确诊为“婴儿猝死”，调查了这些婴儿的免疫接种史。每个病例都选择2个年龄相配的对照者，并从免疫接种登记中心获得猝死病例(死亡前)和对照儿童的免疫接种记录。猝死婴儿接受免疫接种略少于对照婴儿(P>0.05)，未见最近免疫接种与猝死有显著的关系。婴儿猝死综合征—发病机制(1)肉硷缺乏症肉硷是人体内一种有机化合物，它可协助脂肪酸酰辅酶A穿过线粒体内膜进行氧化，肉硷缺乏可导致体内脂肪酸氧化障碍，进而脂肪在肝、心脏广泛浸润，使患儿出现高氨、低血糖症，迅速死亡。1985年Houat等对SIDS尸解亦发现，7%患儿肝脏病理表现为广泛的脂肪浸润，推测先天性脂肪酸代谢异常导致脂肪酸氧化功能障碍是SIDS的猝死病因。微量元素硒缺乏在SIDS病因研究中发现，SIDS体内呈低硒状态，并发现甲状腺水平低者，体内硒水平亦低，与SIDS发病相关。体内低硒状态可使其抗氧化水平下降。故人们根据以上机制考虑SIDS体内低硒状态，可导致甲状腺素合成障碍及体内抗氧化能力低下。肺含铁血黄素沉着症Becrofe曾对一组由医院判定为SIDS患儿进行尸解，发现7例患者肺部有广泛含铁血黄素巨噬细胞沉着，可因肺出血发生窒息死亡，提示肺含铁血黄素沉着症亦是SIDS的一个致死病因。婴儿猝死综合征—发病机制(2)产气荚膜梭状芽胞杆菌属感染产气荚膜梭状芽胞杆菌内毒素尤其是C型可引起暴发性毒血症，导致SIDS。母亲妊娠期多不饱和脂肪酸摄入不足Saugstud报道，SIDS与患儿平均出生体重低密度相关，由于患儿母亲在妊娠早期低脂、低热膳食，使膳食中多不饱和脂肪酸（PUFA）含量低，因PUFA摄入不足造成体内PUFA缺乏导致婴儿脑及神经髓鞘发育延迟，而发生SIDS。提示妇女妊娠期间避免不必要的节食，提高食物中PUFA含量，延长妊娠时间，增加婴儿出生体重，可防止SIDS发生。脑干异常美国马萨诸塞州波士顿儿童医院的研究人员大卫·帕特森博士介绍，检查31名死于婴儿猝死综合征的婴儿，将其脑部与10名死于其他原因的婴儿脑部进行对比。结果发现，猝死婴儿负责调节呼吸和觉醒的脑干延髓部位结构发生异常，其中与血清素结合的受体物质较少。脑干是维持生命的重要器官，其中延髓直接控制呼吸、心跳和消化等生理活动。死于婴儿SIDS的婴儿实际上是由于睡眠时吸入过量二氧化碳而导致窒息。一般情况下，正常婴儿吸入过量的二氧化碳而发生缺氧时会苏醒，但SIDS易感患儿缺乏这种觉醒反射。婴儿猝死综合征—发病机制(3)生活环境及育儿方式吸烟母亲在怀孕哺乳吸烟及父亲在孕妇或婴儿周围吸烟使患儿出生前、后均接受尼古丁，而出现氧缺乏症。由于婴儿分泌应激激素能力差，不能对低氧血症作出反应，增加了SIDS危险性1979年美国国家儿童健康与发育研究所(NICHD)资料表明，SIDS病人中父母吸烟占70%新西兰观察398名SIDS婴儿与1559名对照，母亲每天吸烟1～19支和大于20支者，其OR分别为3.79和5.67。如果父母同时每天吸烟1～19支和大于20支者，其OR分别为4.55和7.5。睡眠姿势10多项病例对照研究表明，俯卧睡眠体位与SIDS危险之间呈正相关。俯卧睡会使婴儿吸入更多的二氧化碳，呼吸受阻而发生窒息。睡眠环境空气不畅，容易使孩子患上呼吸道感染等。美国一位人类学家调查发现，和母亲分开睡的婴儿猝死率，比与母亲同房间睡的婴儿猝死率高出10倍之多，同房间一起睡眠能及时发现婴儿的发病情况。高热襁褓和环境湿度过度可促使婴儿体温异常过高而死亡Fleming等人，发现SIDS婴儿比对照组婴儿更多过分包裹(OR=1.14)、夜间一直取暖(OR=2.27)Stanton氏研究了34例SIDS后发现，有19例在临死时有异常过热和大汗淋漓，14例有过热的外环境婴儿在睡眠中穿得太多而身体太热，从而增加新陈代谢量

婴儿猝死综合征—发病机制(4)其他因素病毒感染呼吸系统病变致使呼吸驱动力下降导致肺泡换气不足和缺氧；或呼吸道阻塞，肺表面活性物质消耗增加而致肺泡萎缩，通气换气障碍，5%的婴儿猝死综合征的病例在死亡前有较长时间呼吸暂停的发作辅酶A脱氧酶缺乏，脂肪代谢异常；家族遗传因素；免疫缺陷；母服鸦片，Ｋndall等对美国纽约1979年至1989年20年间出生的121万新生儿的研究结果，受海洛因影响的新生儿猝死综合征的发生率提高6倍。分娩时产程短、有窒息或羊水污染及宫内感染等。婴儿猝死综合征——特点80%的SIDS死亡发生在1～5个月年龄组，高峰位于2～4个月龄，90%死于6月龄前28天～1岁的婴儿，发病率一般为1‰～2‰男女之比为1.6：1.0，目前推测，男性可能由于生理调节机制成熟较迟，对SIDS比女性更敏感一年四季均可发生，多见于春季、秋末和冬初人工喂养儿多于母乳喂养儿，早产儿多于足月产儿，尤其出生时体重在1900g以下者易发生婴儿猝死综合征—临床表现极少数婴儿表现为突然发生青紫，呼吸停止，四肢软瘫，听不到哭声，也未发现任何挣扎迹象。部分婴儿，死后可见拳头紧握或手抓着衣服，尸体在床角中，说明死前曾有挣扎。不少婴儿在死前没有任何症状，甚至有的报道死前24～48小时还曾作过健康检查，未发现明显问题。大多只有轻微的上呼吸道感染症状，而从有些病儿的内脏中也曾培养出柯萨奇或埃可病毒，有时为呼吸道合胞病毒。有些小婴儿曾发作过呼吸暂停，几乎死亡，但经过一段时间得以复苏，其中有些患儿可正常生活下去，但有些可在短时间后因复发而死亡。案例——接种DPT引起的婴儿猝死刘某，男，移民，2001年9月2日出生，2002年1月5日常规DPT0.5m1，随后于右上臂三角肌处注射10μg乙肝疫苗，其后口服OPV1粒。该婴儿接受预防接种后35小时(2002年1月6日晚9时)正常吃奶后入睡，接种后42小时(2002年1月7日晨4时)其母醒后发现该婴儿已死亡。此前无预防接种史、过敏史，无既往病史。1月8日，经家长同意，法医对死者进行尸检，未发现可致死的明显病变。续上某医学院法医教研室根据当地卫生、公安部门的要求对尸检的部分组织脏器作法医病理组织检查。标本观察:两肺淤血水肿，切面见泡沫样液体渗出，肺表面见少量针尖样大小出血点，气管及支气管腔内见有黄白色粘性物。显微镜检查:肺泡壁毛细管扩张充血，部分肺组织实变，肺泡内有较多蛋白性渗出液，部分细小支气管及肺泡腔内可见较多浓稠不整形嗜伊红蛋白性物质，少量呈脂质空泡样改变。肝组织淤血水肿，肝细胞广泛脂肪变性，部分肝细胞呈小灶状溶解伴炎症细胞浸润。法医病理诊断:①异物吸入性肺炎伴急性肺水肿、肺实变;②肝细胞脂肪变性伴炎症及小灶性坏死。结论:刘某系因吸入性肺炎致急性呼吸衰竭死亡。乙肝疫苗接种死亡病例

—偶合维生素K缺乏发病机理与临床特点发病机理VitK激活体内凝血因子VitK缺乏：凝血障碍、人体出血，颅内出血，死亡体内凝血酶原降低30%时有出血倾向，减少至20%自发性出血临床特点突然发病，烦躁不安、异常吵闹，特殊尖叫多有嗜睡、昏迷、呕吐、全身抽搐颅内出血、肌内注射部位出血不止可伴皮肤瘀斑、鼻出血、消化道出血、肺出血晚发性VitK缺乏2周-3月龄，1月龄母乳喂养儿多发病率4～10/万活产儿农村多发，颅内出血最常见预防措施新生儿出生后lh开始，每次口服VitK2mg，共10次，每次间隔10d，或给乳母每次口服10mgVitK，共10次，每次间隔10d孕妇多食用富含VitK的食物必要时妊娠34周后口服VitK1，每日20mg，每天1次，至分娩乳母未使用VitK者，建议检测有无VitK缺乏；如缺乏，及时补充危险！农村地区母乳喂养儿第2剂HepB与预防接种有因果关系的死亡

——卡介苗全身播散症从1948～1974年，估计有14亿人接种过BCG，据报告播散性病变的发生率为0.72/100万。Talbot等根据1980-1996年全球文献报道统计，在28例发生全身性卡介苗感染者中有20例死亡，病死率为71%。卡介苗全身播散症发生机制卡介苗接种后在局部繁殖，可扩散到局部淋巴结，引起干酪样坏死等结核病变，但多数能自行消散，或经适当抗痨治疗即迅速痊愈。极少数情况下，细菌进入血液，发生全身性播散，称为播散性卡介苗感染(病)或全身性卡介苗感染(病)，也有作者称为卡介苗组织细胞病或卡介苗病。发病机制与疫苗无关，而与受种者的免疫缺陷或遗传有重大关系。免疫力低下时，即使弱毒性BCG也可引起全身进行性病变。发病半数见于免疫缺陷病例，另有半数见于免疫正常，称为特发性播散性BCG感染，可能存在某些常染色体隐性遗传免疫疾患。卡介苗全身播散症病例定义：本病罕见，尚无统一定义。有作者认为，应同时满足以下条件:卡介苗感染：培养及生化方法确定为卡介苗；播散：除接种部位外，全身至少有2处以上感染(感染证据：培养阳性或组织病理学证实抗酸杆菌阳性)；或者血培养或骨髓培养阳性；与分枝杆菌感染相一致的全身综合征：典型临床表现包括发热、体重减轻、贫血和死亡。临床过程本病发病时间大多在接种BCGl7d至48个月，个别病例发病时间较迟绝大多数是婴幼儿，极少数为成人。临床上无特异性症状及体征，一般表现为发热，纳差，体重减轻，疲乏虚弱，易并发机会感染，体征为局部溃疡长期不愈，全身或局部淋巴结肿大、破溃不愈。肝、脾肿大，肺、皮肤软组织、骨骼有结核病变。卡介苗全身播散症诊断：体液标本培养有抗酸杆菌生长，组织活检可查到抗酸杆菌。治疗抗结核药物，利福平（RFP）、异烟肼（INH）、链霉素(SM)、乙胺丁醇(FMS)预防感染营养疗法转移因子（TF）解决预防接种死亡事件的方法(1)进行调查，掌握危机的性质分别制定疫苗接种不良事件报告要点、事件特点、调查方式、调查内容、鉴定原因、查找动因、处理和救治一般程序及措施，监测和预防的基本方法。控制不良事件进一步蔓延，阻止危害进一步延伸迅速采取保护人群免受侵害的措施,抢救、治疗病人和受侵害者通过流行病学调查分析,结合化学、物理检验、检测技术,查清不良事件原因、动因、环节、危害判定事件的危害程度,检查人体损伤特征,预测事件发生与发展，分出受累人群和高危人群,进行留验.医学观察和监测提出消除事件原因的根本措施,切断环节措施,组织实施。提出同类事件预防控制策略,包括制度、设施、预测、生物预防和安全与健康教育等解决预防接种死亡事件的方法(2)加强沟通与父母沟通叙述事件简洁明了……最好举例说明避免用专业术语，语言简单、口语化，口齿清晰面对责难，彬彬有礼，保持冷静，耐心对待有理有据，使其确信你总是了解事实真相与媒体的沟通媒体在公众对预防接种的看法方面起着重要作用，它能产生积极或消极影响。在与媒体接触之前与专业组织、卫生专业人员和现场工作人员进行交流，统一认识是至关重要的。与领导沟通……与媒体沟通的原则新闻性:避免工作总结时效性:“第一时间”原则权威性（政策性）：统一口径，不随意表态真实性和策略性：即不隐瞒事实的原则，公布事实真相，公开表明我们的立场和态度。隐瞒事实只会引起新闻媒体的猜疑和反感，促使他们千方百计地去挖掘消息，从各种渠道获取信息，这就很容易产生失实的或不利于的报道。平时同新闻媒体建立长期的关系，让他们对预防接种工作有明确地了解，以便在今后的新闻报道中做到真实、客观、公正、全面。减少预防接种不良事件的措施(1)严格执行GMP和生物制品的制造和检定规程菌毒种的选择和检查原材料的选择灭活的可靠性过敏原的检查毒性物质及药物活性物质的检查外源因子的检查胚胎毒性和畸胎原性物质的检查提高生物制品的质量筛选反应温和、免疫原性良好的生产毒种制备纯化制品改变生产工艺认真选择接种对象EPI规定的接种对象我国推荐的免疫程序需接种的对象特定地区全民接种或成人接种特殊职业人群的免疫接种特殊对象的免疫接种减少预防接种不良事件的措施(2)正确掌握禁忌证急性疾病过敏体质免疫功能的改变既往接种后有严重不良反应者神经系统疾患严重慢性病病人妊娠其他：如早产儿制定合理的免疫程序关于我国现行的免疫程序：计划免疫和非计划免疫程序有关免疫程序需要说明的问题严格执行免疫程序合理推行联合免疫和同时接种减少预防接种不良事件的措施(3)做好安全注射工作制订切实可行的卫生政策配备合适的器械和设备实行集中消毒提倡规范化门诊接种推广一次性注射器：尤其是AD注射器做好疫苗的冷链工作严格执行免疫实施的注意事项落实接种对象妥善领取和保管疫苗正确选择接种场所严格执行接种技术疫苗的使用和检查做好安全注射做好宣传教育工作急救药品的备用减少预防接种不良事件的措施(4)认真做好反应处理工作避免免疫接种异常反应和事故的处理误区情