卒中研究进展

2009年卒中研究进展南郑县人民医院内一科吕新民基础研究进展缺血性卒中2个相关基因◆PDE4D（环核苷酸磷酸二酯酶）→动脉硬化◆ALOX5AP（花生四烯酸转化为白细胞三烯A4的必须蛋白，后者转化为白三烯B4）→炎症反应→动脉硬化1缺血和出血卒中的基因研究CompanyLogo基础研究进展如:炎性因子有C反应蛋白、纤维蛋白原、白介素1、6、8、基质金属蛋白酶、CD40/CD40L2炎症和免疫反应在卒中生物标志物的认证、动脉粥样硬化和缺血性脑损伤中重要作用CompanyLogo临床研究进展1TIA后卒中发生概率比预计的高

ABCD年龄≥60y（1分）

血压SP≥140mmHg和（或）DP≥90mmHg(1分)单侧肢体无力（2分）语障无肢无力（1分）

发作时间(min)≥60(2分)10-59(1分)＜10(0分)6分制ABCD评分法估计TIA后7天内发生卒中的危险性

CompanyLogo临床研究进展2急性缺血性卒中的早期溶栓得到国内外肯定，时间窗问题备受关注，探索延长时间窗获得再灌注，如3~9h。3经动脉应用t-pA/uk，经皮血管成形或支架植入获得良效。CompanyLogo临床研究进展4TCD在卒中的治疗评价和术中监测得到广泛应用

经TCD证实：双重血小板抑制剂应用优于单用，如氯吡格雷与阿司匹林联用强于单用阿司匹林，颅内出血前接受过抗凝或抗血小板治疗，病死率会增高，但不增加非死亡病例的危险性，而这种危险性相对它对心脑血管病二级预防作用要小。利弊权衡：抗血小板药物不宜用于一级预防。

5CompanyLogo临床研究进展一般认为：位于皮质和小脑的直径3cm以上的血肿，有神志障碍行外科清楚血肿。基底节血肿存在争论。幕上出血24h早期手术未显示明显优势。6自发性脑出血的外科治疗

CompanyLogo临床研究进展◆发生率1%~7%◆对中青年的危害与脑梗死相当，预后差◆误诊率高，首诊误诊率12%◆吸烟、酗酒、高血压是SAH最重要危险因素7SAH（原发、自发）CompanyLogo临床研究进展◆血管内治疗与外科手术比较：有明显优势，危险性下降，癫痫发生率下降。◆镇痛、抗焦虑、控制高血压预防动脉瘤再出血尤其重要，约70%的脑动脉瘤破裂会死亡或致残，其中1/3是迟发性脑缺血所致。◆短期抗纤溶治疗可预防动脉瘤再出血，长期用药对预后无改善。◆迟发性脑缺血：瘤体破裂出血后第3天出现，4~14天达高峰。高热、高血糖与迟发性脑缺血也有关。避免低血容量、低血压、低钠血症预防很重要。常规应用钙离子拮抗剂对预后有改善，而激素无效。8颅内动脉瘤的血管内治疗CompanyLogo临床研究进展9AVM自然史不清楚，未破裂的AVM的危险性比以往预计的低，是否手术或介入：年龄、合并动脉瘤、部位、出血综合考虑决定。基因治疗可能是将来重要手段。CompanyLogo临床研究进展10脑血管性认知障碍更加重视

◆老年痴呆是医疗界困惑的问题◆AD与VD常同时出现和相互影响◆VD是神经炎性斑2倍多◆血管性认知障碍的危险因素：MRI:大脑白质高信号多个梗死灶脑室增大治疗理念的转变:卒中单元、以人为本11CompanyLogo卒中的预防主要是一级预防：卒中患者约75%是首次发病，针对危险因素一级预防◆血压：SP降低10mmHg，卒中发生机率降低1/3◆房颤、冠心病：抗凝、抗血小板◆血胆固醇水平与卒中发生密切，LDL↓1mmol/L，可使所有病因的病死率↓12%，卒中发生率↓17%，他汀类预防卒中，降低LDL是主要作用。◆研究表明：45y以上妇女100mg/日服10年，缺血性卒中降低24%。CompanyLogo脑卒中的相关问题11发生率、死亡率11发生率死亡率世界年均发生率140～200/10万东方高于西方中国:109/10万(29个城市),脑出血高于西方3-4倍苏联:280/10万(男)225/10万(女)前几位:苏联、波兰、南斯拉夫、芬兰、中国中国:135/10万后几位:瑞士、加拿大、美国CompanyLogo脑卒中的相关问题10◆缺血性卒中占多数（脑梗死），占55～80%◆出血性卒中：占10%～20%◆难分类的卒中5%◆东亚（中国、日本）明显高于西方国家卒中亚型分布特点CompanyLogo脑卒中的相关问题2危险因素（不变的，可变的）（不能干预，可干预）年龄◆脑卒中与年龄呈对数直线上升，SAH不显著◆35y以上，每↑5y，发病率、死亡率增加1倍◆我国居民首次发病2/3为60y以上家族史较对照组高4倍CompanyLogo脑卒中的相关问题高血压◆卒中的第一（首要）危险因素，90%的卒中归因于高血压◆理想血压(120/80mmHg)正常高血压(120～139/80～89mmHg)(2005年《中国高血压防治指南》)◆2003年美国JNC-7定义为高血压前期，2006年美国心脏协会(AHA)证实高血压前期人群在心梗防治成果作为2005年十大重要发现之一公布血压增高对中年人的危害在同龄人群中高于老年人。SP与DP对卒中发病与死亡率同等重要，现已彻底否定了DP才有害，SP随年龄增高属正常生理现象。6种降压药物均可有效控制卒中的发病率和死亡率◆脉压增宽：SP随年龄↑而↑DP在55～60y不再↑，60～65y↓如何使SP↓，DP不至于过低，是老年高血压的治疗难点。CompanyLogo脑卒中的相关问题血脂◆血脂代谢异常是冠心病发病率、死亡率重要危险因素，与卒中的关系备受争议◆胆固醇水平——缺血性卒中呈弱的正相关,↑1mmol/L，风险↑25%胆固醇水平——出血性卒中呈负相关，↑1mmol/L，风险↓20%◆高密度脂蛋白↓，低密度脂蛋白↑与脑卒中发生有关，今年日本和英国开展HDL-C与卒中关系研究，HDL-C对心脑血管系统，特别是缺血性卒中有保护作用CompanyLogo脑卒中的相关问题糖尿病西方学者多认为糖尿病是卒中独立危险因素,比同龄正常人发生率高1倍，促进动脉粥样硬化，常伴高脂、高血压、冠心病。对脑血管影响不及周围血管明显眼动脉硬化

与脑动脉硬化正相关

CompanyLogo脑卒中的相关问题血液学因素◆血液病：红细胞↑症——脑梗死白血病——脑出血◆血粘度增高◆血栓前状态：凝血因子浓度增高，凝血抑制物浓度降低，产生的血液易凝状态无症状性颈动脉杂音

◆45↑以上，发生率约5%◆有/无杂音发生卒中率14%/3.6%CompanyLogo脑卒中的相关问题吸烟饮酒

饮食高同型半胱氨酸血症心理压力负荷过大

超重

盐、饱和脂肪酸

CompanyLogo脑卒中的相关问题3脑卒中的几个问题

卒中单元狭义的理解

在医院的一定区域,如卒中病房内由神经医师、康复科医师、专职物理治疗师、语言康复师、心理医生、社会工作者和专业护理人员组成的一个有机整体,对卒中或TIA患者进行全面药物治疗、躯体、心理康复和健康教育，以改善预后和提高疗效的卒中管理模式

把卒中患者的管理延续到出院后的家庭医疗、社区医疗，形成卒中管理的社会工程广义的理解

循证医学已证明是卒中医学中处理最为有效的措施CompanyLogo脑卒中的相关问题10◆1981年由Astrup提出，脑血流灌注低于某一阈值(缺血阈)出现的功能异常和形态改变，及时恢复正常灌注能逆转的脑组织区域。◆正常脑血流量50ml/(100g﹒min)◆30ml/(100g﹒min)↓临床表现◆15～20ml/(100g﹒min)↓电衰竭,神经元传导功能丧失,细胞外K＋、PH无变化◆10ml/(100g﹒min)↓膜衰竭，细胞死亡，大量K＋外流，Ca＋内流，PH↓◆电衰竭，膜衰竭两个缺血水平之间的脑组织，迅速恢复血流，脑细胞功能可恢复正常。◆MRI：DWI与PWI不匹配区缺血半暗带（半影区）和治疗时间窗

CompanyLogo脑卒中的相关问题10◆脑血管闭塞、脑缺血，血流再通，O2与糖供应恢复，理应脑组织的缺血损伤得以恢复，实际上不尽然，存在一个有效灌注时间，即再灌注时间窗。◆再灌注时间损伤：超过再灌注时间窗时限，脑损伤会继续加剧。◆机制:（1）启动新的自由基连锁放大反应（2）细胞内钙超载

（3）兴奋性氨基酸的细胞毒作用再灌注损伤和再灌注时间窗

CompanyLogo脑卒中的相关问题10◆经典的定义:历时短暂,反复发作的脑局部供血障碍,引起大脑短暂神经功能紊乱和视网膜功能障碍,数分钟,5-20分钟,一般不超过1小时,最长于24小时内完全恢复。◆目前磁共振及尸检证实：有部分为脑梗死，TIA持续时间<1h，若〉1h可能有病灶。TIA（大脑间歇性跛行，小中风）

脑梗死的分型分期

脑出血的分型分期

CompanyLogo脑卒中的相关问题4脑卒中的并发症脑疝非常棘手◆易早期发现◆脱水剂联合◆经颈动脉注入甘露醇，特别是循环功能不稳、休克者强调内科治疗和及早手术治疗（脑室引流,钻孔血肿抽吸,手术）

幕上病变◆枕大孔疝诊断很困难，不易确诊◆颈强、克氏征分离(说明蛛网膜下腔出血吸收好转,颈强说明高位颅神经、副神经局部受压,被动头位,警惕枕大孔疝）幕下病变CompanyLogo脑卒中的相关问题血管痉挛再出血

SAH：首次出血后1月内危险性最大，2W内为高峰期，再发率占再发病例50～80%。应激性溃疡感染CompanyLogo脑卒中的相关问题高热◆下丘脑散热中枢、网状结构受损，血管舒缩障碍，汗腺分泌障碍◆特点：持续39℃～40℃以上无感染征象，不伴寒战及血象改变躯干皮温高，不出汗，而肢体温度不高没有与体温改变一致的心率改变退热剂不能有效降温多巴胺受体激动剂溴隐亭3.75mg/日CompanyLogo脑卒中的相关问题尿失禁癫痫脑心综合征肩手综合征直立性低血压高渗状态顽固性呃逆吞咽障碍构音障碍便秘肢体浮肿认知功能障碍，VDCompanyLogo脑卒中的相关问题脑积水丘脑痛下肢深静脉血栓肺栓塞卒中后抑郁卒中后焦虑脑耗盐综合征CSW◆盐的负平衡致低钠血症◆血容量减少(尿钠大量丢失,水分随之排出）◆补盐、补水有效抗利尿激素分泌异常综合征◆高钠血症◆低钠血症CompanyLogo脑卒中的相关问题5临床中值得关注的几个问题中药疗效SAH—外科疾病进展性卒中混合性中风多发性脑出血脑室出血Text丘脑、脑干、小脑部位卒中

出血性脑梗塞

颅内静脉窦血栓

心源性脑梗塞

分水岭性脑梗塞

糖尿病性脑梗塞

CompanyLogo脑卒中的相关问题6脑卒中的治疗进展缺血性卒中的治疗进展抢救半暗带——溶栓治疗

◆延长溶栓时间尝试◆动脉溶栓◆DWI和PWI对溶栓的指导，为个体化溶栓提供依据◆氙CT的应用CompanyLogo脑卒中的相关问题预防脑梗死

◆抗血小板药的应用◆TCD检查动脉内膜切除和血管内支架植入

颅内静脉窦血栓形成治疗进展

◆抗凝、溶栓、对症◆易梗死基础上脑出血◆静脉溶栓，效果不确切、易出血◆抗凝易出血，推荐低分子肝素◆目前溶栓是在介入基础上

CompanyLogo脑卒中的相关问题出血性卒中的治疗进展继发性损伤原发性损伤

◆血肿周围缺血◆脑水肿◆脑室内积血和脑积水◆血压管理◆手术治疗CompanyLogoThankYou!MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用104预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用105需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用111术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用113ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好115六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列