肝性脑病课件

肝性脑病hepaticencephalopathy

2015-5-4定义肝性脑病（HE）：是由严重肝病或门-体分流引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要表现是智力减退、意识障碍、行为失常和昏迷,又称肝昏迷（hepaticcoma）。门体分流性脑病(PSE)：门静脉高压时，肝门静脉与腔静脉之间有侧支循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是肝性脑病发生的主要机制。亚临床或隐性肝性脑病：指无明显的HE的临床表现和生化异常，而用精细的智力测验和/或电生理检测才可发现异常者，也称轻微HE。2015-5-4各型肝硬化重症肝炎暴发性肝衰竭原发性肝癌和继发性肝癌严重胆道感染妊娠期急性脂肪肝病因2015-5-4消化道出血大量排钾利尿、低钾血症放腹水高蛋白饮食催眠镇静药麻醉药便秘尿毒症外科手术感染诱因2015-5-4病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门体分流的存在神经毒素—氨中毒学说神经递质的变化

1、-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说

2、假性神经递质学说

3、色氨酸锰离子发病机制2015-5-4

消化道是氨产生的主要部位，当其被吸收后通过门静脉进入体循环。肠道氨的来源：谷氨酰胺NH3+谷氨酸肠上皮细胞摄入的蛋白质分泌的尿素NH3+CO2肠道细菌非离子型NH3离子型NH4+H+发病机制

—氨中毒学说2015-5-4氨的代谢肠道氨

离子型NH4+弥散入血随粪便排泄非离子型NH3pH<6结肠pH>6结肠肝性脑病

正常的肝脏可将门静脉输入的氨转变为尿素和谷氨酰胺，使氨极少进入体循环。肝功能衰竭肝脏对氨的代谢能力门体分流时肠道氨不经肝脏代谢发病机制

—氨中毒学说2015-5-4肝性脑病时血氨增加的原因：生成过多：高蛋白饮食、消化道出血、氮质血症等。清除减少：肝功能衰竭时清除能力降低；门体分流氨绕过肝脏进入体循环。氨中毒学说的证据：

1、90%的肝性脑病患者动脉血氨明显升高。

2、降低血氨治疗对部分肝性脑病有效。发病机制

—氨中毒学说2015-5-4相关诱因对血氨的影响：摄入过多的含氮食物：高蛋白饮食。低钾性碱中毒：促使NH3进入血液循环。低血容量与缺氧：致肾前性氮质血症，血氨增高，降低脑对氨毒的耐受性。消化道出血：肠腔内血液分解成氨。便秘：有利于毒性产物吸收。感染：增加组织分解产氨，加重氮质血症，缺氧和高热增加氨的毒性。肝病患者肠道细菌生长活跃、产氨增多。低血糖：脑内去氨活性降低、氨毒性增加。其他：镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的负担。发病机制

—氨中毒学说2015-5-4氨对中枢神经的毒性作用：干扰脑细胞三羧酸循环，使大脑细胞的能量供应不足。增加了脑对中性氨基酸的摄取（酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸），从而抑制脑功能。NH3+-酮戊二酸→谷氨酸，谷氨酸+NH3谷胺酰胺合成酶谷胺酰胺，消耗大量ATP、-酮戊二酸，生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺可导致星形细胞、神经元细胞肿胀、脑水肿。氨还直接干扰神经的电活动，而影响大脑的功能。脑星形胶质细胞发病机制

—氨中毒学说2015-5-4GABA/BZ复合体GABA受体BZ受体巴比妥受体氯离子进入突触后神经元抑制神经传导

在氨的作用下，脑星形胶质细胞BZ受体表达上调。肝功能衰竭患者对苯二氮卓类镇静药及巴比妥类安眠药极为敏感，而BZ拮抗剂氟马西尼对部分HE患者具有苏醒作用。发病机制

—GABA/BZ复合体学说大脑神经元表面2015-5-4兴奋性神经递质去甲肾上腺素多巴胺乙酰胆碱谷氨酸天冬氨酸发病机制

—假性神经递质学说2015-5-4兴奋性神经递质假性神经递质-羟酪胺苯乙醇胺酪氨酸苯丙氨酸

酪胺苯乙胺脑内羟化酶肠道脱羧酶食物中的芳香族氨基酸发病机制

—假性神经递质学说去甲肾上腺素多巴胺乙酰胆碱谷氨酸天冬氨酸2015-5-4兴奋性神经递质假性神经递质-羟酪胺苯乙醇胺酪氨酸苯丙氨酸

酪胺苯乙胺脑内羟化酶肠道脱羧酶食物中的芳香族氨基酸发病机制

—假性神经递质学说去甲肾上腺素多巴胺乙酰胆碱谷氨酸天冬氨酸2015-5-4色氨酸白蛋白复合物血脑屏障发病机制—色氨酸2015-5-4色氨酸白蛋白复合物血脑屏障色氨酸发病机制—色氨酸2015-5-4色氨酸白蛋白复合物血脑屏障色氨酸二者都是抑制性神经递质，参与HE的发生，与早期睡眠方式及日夜节律改变有关。5-羟色胺5-羟吲哚乙酸发病机制—色氨酸2015-5-4锰具有神经毒性。正常时由肝脏分泌入胆道，至肠道排出；肝病时锰不能正常排出并进入体循环。锰在脑部沉积除直接对脑组织损伤外，还影响5-HT、NA和GABA等神经递质的功能，也造成星形细胞功能障碍，与氨有协同作用。发病机制—锰离子2015-5-4急性：脑部无明显解剖异常，主要是继发性脑水肿。慢性：肝硬化患者大脑及小脑灰质及皮质下可出现II型星形细胞，病程长者大脑皮质变薄，神经元及神经纤维消失，皮质深部有片状坏死，甚至可累及小脑和基底部。病理2015-5-4A型：多发生于急性肝衰竭2周内，亚急性肝衰竭时，HE出现于2-12周。B型：主要与门-体分流有关，肝组织可以正常。C型：发生于慢性肝病、肝硬化的基础上，常有肝功能不全门静脉高压和/或门-体分流，是HE最常见的类型。病理肝性脑病根据病理生理的不同，可分为3种类型：2015-5-4临床表现取决于：原有肝病的性质肝细胞损害的轻重缓急诱因2015-5-4高级神经中枢的功能紊乱：性格改变、智力下降、行为失常、意识障碍等。运动和反射异常：扑翼样震颤、肌阵挛、反射亢进、病理反射等。临床表现2015-5-4临床表现—HE的临床分类急性HE：见于急性肝功能衰竭，明显肝功能受损，诱因不明显，无门体分流，有脑水肿，颅内压↑。起病数日即昏迷甚至死亡，可无前驱症状。慢性HE：门体分流性肝性脑病，由于门体分流和慢性肝功衰所致。肝功能受损，常见于门体分流手术后、TIPS。以慢性反复发作性木僵和昏迷为突出表现，常有明显诱因。亚临床型HE：不同程度的肝功能受损、需经心理测试。2015-5-4

根据意识障碍程度、神经系统体征及脑电图改变，可将HE的临床过程分为5期：0期（潜伏期）1期（前驱期）2期（昏迷前期）3期（昏睡期）4期（昏迷期）临床表现—HE的临床分期2015-5-4临床表现—0期（潜伏期）

又称轻微型肝性脑病，无行为、性格的异常，无神经系统病理征，脑电图正常，只在心理测试或智力测试时有轻微异常。2015-5-4临床表现—1期（前驱期）

轻度性格改变和精神异常：焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠倒错、健忘等，可有扑击样震颤，脑电图多正常。2015-5-4临床表现—2期（昏迷前期）

嗜睡、行为异常、言语不清、书写障碍及定向力障碍。可有幻觉、恐惧、狂躁。腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛、Babinski征阳性等，有扑翼样震颤，脑电图有特征性改变。2015-5-4临床表现—3期（昏睡期）

昏睡和精神错乱为主，但可唤醒，醒时尚能应答，常有神志不清或幻觉。各种神经体征持续存在：有扑翼样震颤、肌张力增高、腱反射亢进、锥体束征阳性，脑电图异常。2015-5-4临床表现—4期（昏迷期）

昏迷，不能唤醒，扑翼样震颤无法引出，脑电图明显异常。

浅昏迷：对疼痛尚有反应，肌张力、腱反射亢进。深昏迷：各种反射消失、肌张力降低。2015-5-4血生化检查电生理检查心理智能测验影像学检查辅助检查2015-5-4肝功能临床表现—血生化检查根据原发病的不同，肝功能可有不同程度的改变。血氨血浆氨基酸急性肝性脑病—正常慢性肝性脑病—升高正常人：支链氨基酸与芳香族氨基酸的比值＞3。门-体分流性脑病者：支链氨基酸与芳香族氨基酸的比值＜1。2015-5-4正常人：脑电图呈α波，8～13次/秒。HE时节律变慢，2-3期患者表现为4～7次/秒的波或三相波，也有1～3次/秒的波。昏迷时可出现高幅

δ波。特异性不强，对亚临床HE和1期HE诊断价值较小。临床表现

—电生理检查脑电图2015-5-4是大脑皮质或皮质下层接收到由各种感觉器官受刺激的信息后所产生的电位，可用于轻微HE的诊断和研究。有视觉诱发电位（VEP）、听觉诱发电位（AEP）和躯体感觉诱发电位（SEP），SEP价值较大。诱发电位临床表现

—电生理检查2015-5-4早期HE时，星形胶质细胞轻度肿胀可改变胶质神经元的信号传导。同时，视网膜胶质细胞也有类似变化，故视网膜胶质细胞病变可作为HE时大脑星形胶质细胞病变的标志。通过测定临界视觉闪烁频率可辅助诊断HE，用于检测轻微HE。临界视觉闪烁频率临床表现

—电生理检查2015-5-4

一般将木块图试验、数字连接试验、数字符号试验等联合应用。适合于HE的诊断和轻微HE的筛选。方法简便、但受年龄、教育程度等影响，目前尚无统一的诊断标准。临床表现

—心理智能测试2015-5-4头部CT及MRI检查：急性者可发现脑水肿；慢性者可有脑萎缩。磁共振波谱分析（MRS）：HE及轻微HE、甚至一般的肝硬化患者可有某种程度的改变。临床表现

—影像学检查2015-5-4诊断及鉴别诊断

肝性脑病诊断的主要依据：

1.有严重肝病和／或广泛门体侧支循环形成的基础；

2.精神紊乱、昏睡或昏迷，可引出扑翼样震颤；

3.有肝性脑病的诱因；

4.明显肝功异常和／或血氨增高；

5.脑电图异常；

6.心理智能测验、诱发电位及临界视觉闪烁频率异常；

7.头部CT或MR排除脑血管意外及颅内肿瘤等疾病。2015-5-4鉴别诊断

有精神错乱者

—了解肝病史及检测肝功能等排除HE

昏迷者

—与其他可引起昏迷的疾病鉴别：

糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染、镇静药过量等

有少数HE患者肝病病史不明确，以精神症状为突出表现，易被误诊。诊断及鉴别诊断2015-5-4

积极治疗原发病、去除引发HE的诱因、维护肝脏功能、促进氨代谢清除及调节神经递质。治疗原则2015-5-4及早识别及去除诱因营养支持治疗减少肠内氮源性毒物的生成和吸收促进体内氨的代谢调节神经递质基础疾病的治疗患者教育治疗2015-5-4纠正电解质和酸碱平衡紊乱

低钾性碱中毒是诱发和加重肝性脑病常见原因之一。

—缺钾者补充氯化钾；

—碱中毒应用精氨酸；

—利尿药剂量不易过大，大量排放腹水时应足量应用白蛋白；

—补液量为尿量加1000毫升，总量不超过2500毫升。治疗

—识别及去除诱因慎用镇静药及损伤肝功能的药物

镇静、催眠、镇痛及麻醉剂可诱发肝性脑病禁用鸦片类、巴比妥类、苯二氮卓类镇静药可试用异丙嗪（非那根）、氯苯那敏（扑尔敏）等抗组胺药物2015-5-4止血和清除肠道积血

—上消化道出血是肝性脑病的重要诱因之一。

—可应用乳果糖、乳梨醇或硫酸镁口服，生理盐水或弱酸液清洁灌肠清除肠道积血。预防和控制感染

—失代偿期肝硬化患者易合并感染，可预防感染。

—选用对肝损害小的广谱抗生素静脉给药。其他

—防治便秘、避免大量蛋白饮食，警惕低血糖。治疗

—识别及去除诱因2015-5-4目的：促进机体的合成代谢，抑制分解保持正氮平衡。急性HE：

—起病数日内禁食蛋白质（1-2期者可限制在20g/d以内）。

—神志清楚后蛋白质从20g/d开始逐渐增加到1g/kg.d。慢性HE:—无禁食的必要。

—以植物蛋白较好（含有丰富的支链氨基酸，且所含非吸收性纤维被肠菌酵解产酸有利氨的排除）。尽量保证热量供应和各种维生素的补充，酌情输注血浆和白蛋白。治疗

—营养支持治疗2015-5-4治疗

—减少肠内氮源性毒物的生成和吸收清洁灌肠：生理盐水或弱酸性溶液灌肠，适用于消化道出血和便秘患者。乳果糖/乳梨醇：降低肠道的pH值，可抑制产尿素酶的细菌生长，有利于乳酸杆菌的生长，使肠道产氨减少；肠道酸环境还可减少氨的吸收。口服抗生素：抑制肠道产尿素酶的细菌生长（利福昔明、甲硝唑、新霉素等）。

—利福昔明具有广谱、强效的抑制肠菌生长的作用，口服不吸收，只在胃肠道局部起作用，1.2g/d，分3次口服。益生菌制剂：含双歧杆菌、乳酸杆菌的微生态制剂通过调节肠道菌群结构，抑制肠道产氨、产尿素酶的细菌生长，减少氨的生成。2015-5-4治疗

—促进体内氨的代谢L-鸟氨酸-L-天冬氨酸：10-20g/d，分1-2次静点，不良反应有恶心、呕吐。

—鸟氨酸：增加氨基甲酰磷酸合成酶和鸟氨酸氨基甲酰转移酶的活性，还可通过鸟氨酸循环合成尿素而降低血氨；

—天冬氨酸：促进谷氨酰胺合成酶活性，促进脑肾利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺，减低血氨、减轻脑水肿。鸟氨酸-a-酮戊二酸：降低血氨机制同上，但疗效稍差。其他

—谷氨酸钠(5.75／20含钠34＝2gNaCL