TRI常见并发症与解决策略

TRI常见并发症与解决策略NumbersofPCI@FuWaiEachYear91.3%in2011我们迎来了桡动脉介入治疗时代桡动脉介入的优势TRI微创TRI使得患者感觉更加舒适TRI使得冠状动脉介入治疗的并发症更少（包括出血并发症）桡动脉介入治疗真的使得并发症减少了吗？使那些常见的出血并发症减少了（如股动脉穿刺部位出血并发症）但又给我们带来了新的问题（我们不熟悉，缺乏认识）TRA:可能出现的问题ACCESSSubclavian&CoronaryCannulationRemovalofSheath/CatheterAnatomicalVariationsRadialArterySpasmPerforationTraversingSubclavianTortuosityAnatomicalVariationsRarebutpossibleComplicationsRadialArteryOcclusionHematoma/PseudoaneurysmBleeding/Compartmentsyndrome桡动脉痉挛Dieters,RS,CatheterizationandCardiovascularInterventions58:478–480(2003)严重的痉挛可导致桡动脉剥脱.防治方法:穿刺轻柔亲水鞘扩血管药物（Cocktail）镇静更换其他入径桡动脉痉挛和防治经桡动脉冠脉介入治疗引起腕管综合征腕管解剖结构与桡动脉穿刺腕管综合征定义：腕管狭窄，食指、中指疼痛或麻木，拇指肌肉无力感，手指或手掌有麻痹或僵硬感，手腕疼痛。病因：腕管内屈肌腱炎和滑膜炎，累积性创伤失调急性创伤的原因如Colles骨折畸形愈合，腕部扭伤出血血肿等经桡动脉穿刺引起腕管综合征腕管综合征的表现Thereareclassically5“Ps”associatedwithCompartmentSyndromePAIN(outofproportiontoexpected)-疼痛Pallor-苍白Paralysis-麻痹Pulselessness-无脉Poikilothermia(failuretothermoregulate)-温度异常

腕管综合征的后果腕管综合征的处理Leecheswereeffectiveintreatingamassivehematomacausingrightforearmcompartmentsyndrome.Thepatienthadbeentreatedwithanticoagulantsbeforecardiaccatheterizationviatheradialartery.Hardeninganddiscolorationoftheforearmwasfollowedbymotorandsensorydeficitsofthehand.Thirteenleechesremovedabout145mlofblood,withresolutionofsymptomsandsigns.JNeurolNeurosurgPsychiatr2005;76:1465JNeurolNeurosurgPsychiatr2005;76:1465JNeurolNeurosurgPsychiatr2005;76:1465Exampleofaforearmwrappedwithanelasticbandageatthesiteofasuspectedmicropunctureinthemidportionoftheforearm.Thestandardhemostasisdeviceisseeninplaceintheforeground.TherewasnovisibleormeasurablehematomaafterremovaloftheelasticwrapthathadbeenplacedduringtheinitialaccessprocedureGilchrist,I.CARDIACINTERVENTIONSTODAYJANUARY/FEBRUARY2008pp39-42腕管综合征的处理外科切开减压减压效果确切处理要及时带来问题很多抗凝、抗血小板感染腕管综合征治疗新策略：前臂皮肤针刺减压另外两例患者均用针刺减压方法避免了外科手术及早发现腕管综合征的迹象，用18号粗针头在前臂扎上百个针眼，可见淤血渗出，起到减压的作用，随着肝素作用的逐渐减弱，淤血外渗停止，可重复该操作。观察手的感觉和运动，同时用指指压法判断动脉供血的恢复。诊断与治疗勤观察，早诊断，早治疗根据病情调整抗凝、抗血小板药物剂量。如果术中桡动脉穿刺不顺利，术后要尽量减少或不用抗凝和静脉抗血小板药物腕管切开减压术是可供选择的治疗方法，6小时内前臂皮肤针刺减压：有效的办法锁骨下畸形动脉（ArteriaLusoria）Yiu,K.-H.etal.JAmCollCardiolIntv2010;3:880-881ArchAortogramandMRAoftheMajorArteriesoftheUpperBodyAbnormaloriginofright(RT)subclavianarteryarisingdirectingfromthedescendingaortainsteadoftherightinnominatearteryaberrantrightsubclavianarteryFormsanacuteangle(70°)withtheproximalaorticarchthefalselumenwithretainedcontrastmedium锁骨下畸形动脉导致主动脉夹层Huang,I,JChinMedAssoc•July2009•Vol72•No7心因性声带麻痹Severalminutesaftertheprocedure,thepatientdevelopedacardiovocalsyndromewithdysphonia,perceivedashoarsenessandbreathiness.Subsequentlyanimportantdysphagiaaffectingherfeedingpatternoccurred.Duringthediagnosticprocedure,becauseofevidenttortuosityoftherightsubclavianandinnominatearteries,asupportiveangiographicguideandanaccuratemanipulationwereneededtoadvanceandrotatecatheters.Anearnoseandthroatphysicalexaminationwithfiberopticlaryngoscopyrevealedrighthemilaryngealpalsywithoutintralaryngealedema,likelyduetorightrecurrentlaryngealnerve(RLN)stupor.Fig.1.Thefigureshowstherightvocalfoldfixedinabductionduringrespiration(A)andphonation(B)(imagesobtainedduringthevideoendoscopicexamwithDigitalVideoStroboscopySystem,byKayElemetricsCorporation).Intravenoussteroidtherapywasstartedandthenervedysfunctioncompleterecoveredasshownbyasecondlaryngoscopy.Atdischarge,despitethecompletesymptomresolution,avocalrehabilitationperiodwasrecommended.Schemeshowingthecourseoftherecurrentlaryngealnerves.TheRLNontherightsidehooksaroundbehindthesubclavianartery,whileontheleftsidethisnervepassesaroundbehindtheaorticarchbeforeascendingintheneckBasalextremetortuosityofrightsubclavianandinnominatearteriespreventinganycathetermanipulation.Subclavianandinnominatearteriesstraighteningafterdiagnosticcatheterintroduction;asupportiveangiographicguidewasrequiredtorotateandadvancethecatheterinthecoronaryostium.Thestraighteningdeterminedbythecatheterintroductioninthetortuousrightsubclavianandinnominatearterieslikelycausedanunfavorableanatomicalchangeleadingtoatemporarycompression/stretchofrightRLN经桡动脉冠脉介入治疗引起颈部及纵隔血肿经桡动脉进管路径的解剖图病例分析病例1男性，57岁入院诊断：1、冠状动脉性心脏病，劳力性心绞痛，PCI术后，2、高血压病，3、糖尿病（2型），4、高脂血症2000年8月因“急性下壁心肌梗死”行急诊RCA-PTCA+支架；2000年9月及2002年1月冠造（右股动脉穿刺）；2004年12月心绞痛加重右桡动脉LAD-PTCA+支架；2005年9月入院复查既往高血压病史，糖尿病（2型）及高脂血症

常规药物治疗，包括阿司匹林，波立维。局麻下经右桡动脉行冠状动脉造影，LAD原支架后狭窄80％，RCA中段狭窄80％RCA中段3.533mm的Cypherselect支架,LAD远段3.028mm的Cypherselect支架，术中顺利导丝误入小分支血管术后并发症诊断术后45分钟，诉胸痛，右颈部紧缩感，伴出汗，血压110/80mmHg，心率63次/min，15分钟后血压160/80mmHg，心率80次/min，右侧颈部明显肿胀，无搏动感，无血管杂音急查超声:未见颈动脉破裂或夹层，未见明显液体、气体。颈部MRI:提示右颈部出血性血肿，不除外右侧头臂静脉回流受阻。血管外科：不除外颈动脉渗血。治疗观察活动性出血：血红细胞、血红蛋白颈部肿胀情况，气管压迫情况予静脉抗生素预防感染停用抗血小板药和抗凝药转归第二天起颈部肿胀没有进行性加重，血色素无进行性下降,没有活动性出血，开始服用阿司匹林300mg，Qd，波力维75mg，Qd。第三天颈部肿胀基本消除。术后两周患者病情稳定出院。病例2男性，54岁入院诊断：冠状动脉性心脏病，劳力性心绞痛，PCI术后，射频消融术后2005年4月曾于外院行RCA支架术及Lp支架术，因活动后胸痛加重半年，于2006年2月入我院。既往：吸烟史30余年，饮酒史10余年，2002年外院射频消融术。入院后第二日于局麻下经右桡动脉行冠状动脉造影术，提示LAD近中段60-70%狭窄，RCA近段60%狭窄，中段原支架内90%狭窄，远端80%狭窄同期完成RCA的介入治疗，于RCA内由远端至近段串联置入Firebird支架3.0*23mm，3.0*33mm，3.5*29mm导丝误入分支小血管术后并发症诊断症状：术后当时患者诉胸骨后隐痛，吸气时明显，20分钟未缓解，血压112/80mmHg，心率57次/min。术后50分钟，胸闷伴大汗，查体面色苍白，神清，血压测不清，心电示波窦性心动过缓，交界性逸搏心率，最慢44次/min，予吸氧，静脉快速补液，静脉多巴胺200μg/min持续泵入，10分钟后血压改善辅助检查：急查床旁胸片：提示纵隔增宽，右心隔影可见三角形阴影，右肋膈角钝印象：右下肺部分肺段不张，左下肺斑片影，考虑炎症，右侧少量胸腔积液，左侧少-中量胸腔积液。急查血常规：红细胞无明显降低，血红蛋白从131g/L降至122g/L。急查胸部CT，提示：前纵隔明显增宽，内不规则中等密度影；升主动未见扩张，管腔内无内膜影；头臂动脉、腹主动脉及各分支，及肾动脉均未见明显异常；诊断前纵隔血肿。床旁超声心动图亦提示：纵隔血肿治疗观察活动性出血：血红细胞、血红蛋白上腔静脉（颈静脉充盈）、气管受压迫（呼吸困难）情况予静脉抗生素预防感染停用抗血小板药和抗凝药第二日出现体温升高，最高38.7℃，血白细胞最高达11.4*109/L，中性粒细胞比例82.6%，血糖升高，考虑与出血、胸腔积液有关，予静脉抗菌素，口服降糖药治疗，逐渐改善。术后第二日加服波利维75mgQd第三日恢复服用阿司匹林200mgQd术后第三日血红蛋白最低达90g/L转归手术一周后复查CT：前纵隔血肿较前吸收，累计范围较前缩小，主要位于右上纵隔，两侧少-中量胸腔积液。复查血常规，血红蛋白105g/L，白细胞5.3*109/L,中性粒细胞比例76.1%。患者胸痛症状消失，体温正常，病情平稳，出院。Vascularinjuryresultinginasmallleakinthebranchesoftheinnominatearteryisapossiblecomplicationofthetransradialapproach.A61year-oldmalepatientwithdiabetesmellitus.DiagnosticcoronaryangiographyviatheradialapproachshowedeccentricintermediatestenosisoftheLADostiumandafocal99%tightstenosisinthedistalLCxfollowedbysegmental70%stenosis.Approximately30minafterthediagnosticprocedure,thepatientcomplainedofsevereanteriorchestpain—noEKGchange-unrelievedbyNitro-returnedtocathlabforurgentPCI–2stentsplacedinleftcircumflexpostprocedurepatientstillcomplainingofpainECHOdone–negative-ChestX-rayshowedwideningofmediastinumAchestCTscanshowingalargehematomaintheanteriormediastinumaroundtheaorticarch.FollowupchestCTscanafterrecurredchestpainshowingincreasedhematomaintheanteriormediastinum.A.Coronaryangiogram(APcaudalprojection)showingtightstenosisintheleftcircumflexcoronaryartery.B.ChestX-ray(APview)C.ChestCTscanshowingahugemediastinalhematomalocatedleftoftheaorticarch.D.FollowupchestCTshowingalmostcompleteresorptionoftheprevioushematoma.Secondcaseissimilartothefirst纵膈血肿Fromthetwocasespresentedhere,vascularinjuryresultinginasmallleakinthebranchesoftheinnominatearteryisapossiblecomplicationofthetransradialapproach. Therefore,extracautionandcarefulmaneuveringoftheguidewireiswarrantedduringthetransradialapproach.Inaddition,theuseofanticoagulationseemstobeimportantincontinuousextravasationaftertheinitialbreakinvascularintegrity.桡动脉闭塞RadialArteryOcclusionFactorsArterysize:higherincidencewithsmallerarteryHeparindose:minimum5000units,evenforcathArteryspasm:pretreatmentwithverapamilHemostasisdevice:minimizecompressionRadialOcclusionvsHeparinDoseRadialOcclusionvsSheathSizeRadialArteryOcclusionFactorsSpauldingC,etal.CathetCardiovascDiag1996;39:365-370.DevicesusedforradialcompressionHemobandTRBand动静脉瘘和假性动脉瘤桡动脉介入泥鳅导丝导致冠状动脉损伤Male,56yrs,CHDAP2hourslater,chestpain,ST2,3,aVFelevatingRetroperitonealHematomaafterPCI

(PCI术后的腹膜后血肿)Case1Baselinecharacteristics73yrs,maleStableaginapecterisforover10yearsEssentialhypertensionintermittentclaudicationWhathappenedduringPCIprocedure?因挠动脉迂曲导致挠动脉入径失败进入股动脉穿刺成功后，鞘管无法髂动脉重新穿刺，泥鳅导丝进入腹主动脉，用长鞘成功介入过程中，患者血压下降，面色苍白，打哈欠经推注多巴胺，维持600ug/min静滴，血压维持，但患者腰痛，刺激性排便，呕吐WhathappenedafterPCIprocedure?多巴胺800ug/min，患者从导管室转运到CCU建立中心静脉通道急查血常规：Hg：12g（术前13g）快速补液，床旁超声：心包无异常局部穿刺处无异常2小时后，血压持续降低，反复多巴胺推注急查血常规：Hg：8g快速配血Whathappenedafterthat?患者腹背痛，腹涨持续低血压，出现低血压休克超声发现腹膜后血肿外科以未明确出现点为由，拒绝手术患者剧烈腹涨，肠麻痹，膈肌上抬，呼吸困难血常规汇报：Hg＝5g/dlPCI术后4小时，突然意识丧失，心肺复苏失败，死亡Whatlessonwelearnedfromthiscase?股动脉穿刺不顺利，是否应用泥鳅导丝？支架置入之前发现低血压是否应明确原因，暂停PCI？患者已经出现低血压，是否应寻找原因，包括局部穿刺处造影？患者已经出现低血压，是否能根据第一次血常规汇报排除出血？外科是我们的救星吗？回顾4年内另2例腹膜后血肿死亡病例均为老年患者合并高血压，糖尿病，外周血管病变均为手术当天发现失血表现，经CT证实腹膜后血肿，一例当天晚上死于CCU，一例已经纠正失血，3天后死亡患者早期表现腰背痛，肠鸣音亢进患者死亡前均表现为剧烈腹涨，肠麻痹，由于膈肌上抬，出现严重呼吸困难，不能平卧外科均以不明确出血口为由，拒绝手术腹膜后血肿的原因和诱因直接原因：股动脉穿刺，穿刺点偏上，穿透动脉后壁易患因素：老年，动脉粥样硬化，高血压，糖尿病，血管迂曲，外周血管病变，间歇性跛行临床表现失血早期血色素下降不明显腰背痛，可刺激性腹痛，呕吐早期肠鸣音亢进晚期表现麻痹性肠梗阻，剧烈腹涨，不能平卧，严重呼吸困难腹膜后血肿的预防穿刺前最好明确局部动脉情况，询问是否有间歇性跛行病史，明确足背动脉搏动情况，如怀疑异常，应行影像学检测（CT，超声等）穿刺点避免偏上，避免穿透后壁股动脉入径，应尽量避免应用泥鳅导丝，如应用泥鳅导丝应在透视下观察其走行腹膜后血肿的处理如介入术中怀疑腹膜后血肿，应立即停止介入操作，局部造影明确出血部位如未行PCI，应与鱼精蛋白中和肝素，可穿刺另侧股动脉，用球囊进行封堵如已行PCI，也可酌情鱼精蛋白中和肝素，行对侧穿刺，球囊封堵出血口及早发现是关键，如怀疑，应尽早开通深静脉通路，快速输血，切不要被早期血色素蒙蔽切不要把希望寄托在外科上，积极自救是唯一可以信赖的选择介入操作处处有风险，出现并发症有时不可避免，但最可怕的是我们对并发症的缺乏认识和不够重视！

出现致命并发症缺乏认识会令人遗憾，但认识到而处理不及时会令人终生遗憾！总结经桡动脉介入治疗同样面临着并发症桡动脉痉挛和桡动脉闭塞较常见急性腕管综合征需要及时发现和诊治，前臂皮肤针刺减压是一个好的方法锁骨下畸形动脉导致夹层、心因性声麻痹、颈部和纵隔血肿是桡动脉介入治疗特有的并发症经桡动脉介入过程中密切观察泥鳅导丝的走行THANKYOU!第一节活塞式空压机的工作原理第二节活塞式空压机的结构和自动控制第三节活塞式空压机的管理复习思考题单击此处输入你的副标题，文字是您思想的提炼，为了最终演示发布的良好效果，请尽量言简意赅的阐述观点。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor压缩空气在船舶上的应用：

1.主机的启动、换向；

2.辅机的启动；

3.为气动装置提供气源；

4.为气动工具提供气源；

5.吹洗零部件和滤器。

排气量:单位时间内所排送的相当第一级吸气状态的空气体积。单位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor空压机分类：按排气压力分：低压0.2～1.0MPa；中压1～10MPa；高压10～100MPa。按排气量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor第一节活塞式空压机的工作原理容积式压缩机按结构分为两大类：往复式与旋转式两级活塞式压缩机单级活塞压缩机活塞式压缩机膜片式压缩机旋转叶片式压缩机最长的使用寿命-

----低转速（1460RPM），动件少（轴承与滑片），润滑油在机件间形成保护膜，防止磨损及泄漏，使空压机能够安静有效运作；平时有按规定做例行保养的JAGUAR滑片式空压机，至今使用十万小时以上，依然完好如初，按十万小时相当于每日以十小时运作计算，可长达33年之久。因此，将滑片式空压机比喻为一部终身机器实不为过。滑(叶)片式空压机可以365天连续运转并保证60000小时以上安全运转的空气压缩机1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.凸凹转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。螺杆式气体压缩机是世界上最先进、紧凑型、坚实、运行平稳，噪音低，是值得信赖的气体压缩机。螺杆式压缩机气路系统：

A

进气过滤器

B

空气进气阀

C

压缩机主机

D

单向阀

E

空气/油分离器

F

最小压力阀

G

后冷却器

H

带自动疏水器的水分离器油路系统：

J

油箱

K

恒温旁通阀

L

油冷却器

M

油过滤器

N

回油阀

O

断油阀冷冻系统：

P

冷冻压缩机

Q

冷凝器

R

热交换器

S

旁通系统

T

空气出口过滤器螺杆式压缩机涡旋式压缩机

涡旋式压缩机是20世纪90年代末期开发并问世的高科技压缩机，由于结构简单、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪声、长寿命等诸方面大大优于其它型式的压缩机，已经得到压缩机行业的关注和公认。被誉为“环保型压缩机”。由于涡旋式压缩机的独特设计，使其成为当今世界最节能压缩机。涡旋式压缩机主要运动件涡卷付，只有磨合没有磨损，因而寿命更长，被誉为免维修压缩机。

由于涡旋式压缩机运行平稳、振动小、工作环境安静，又被誉为“超静压缩机”。

涡旋式压缩机零部件少，只有四个运动部件,压缩机工作腔由相运动涡卷付形成多个相互封闭的镰形工作腔，当动涡卷作平动运动时，使镰形工作腔由大变小而达到压缩和排出压缩空气的目的。活塞式空气压缩机的外形第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）工作循环：4—1—2—34—1吸气过程

1—2压缩过程

2—3排气过程第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）

压缩分类：绝热压缩：1—2耗功最大等温压缩：1—2''耗功最小多变压缩：1—2'耗功居中功＝P×V（PV图上的面积）加强对气缸的冷却，省功、对气缸润滑有益。二、实际工作循环（单级压缩）1.不存在假设条件2.与理论循环不同的原因：1）余隙容积Vc的影响Vc不利的影响—残存的气体在活塞回行时，发生膨胀，使实际吸气行程（容积）减小。Vc有利的好处—

（1）形成气垫，利于活塞回行；（2）避免“液击”（空气结露）；（3）避免活塞、连杆热膨胀，松动发生相撞。第一节活塞式空压机的工作原理表征Vc的参数—相对容积C、容积系数λv合适的C：低压0.07-0.12

中压0.09-0.14

高压0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容积Vc的影响C越大或压力比越高，则λv越小。保证Vc正常的措施：余隙高度见表6-1压铅法—保证要求的气缸垫厚度2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理2）进排气阀及流道阻力的影响吸气过程压力损失使排气量减少程度，用压力系数λp表示：保证措施：合适的气阀升程及弹簧弹力、管路圆滑畅通、滤器干净。λp

（0.90-0.98）2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3）吸气预热的影响由于压缩过程中机件吸热，所以在吸气过程中，机件放热使吸入的气体温度升高，使吸气的比容减小，造成吸气量下降。预热损失用温度系数λt来衡量（0.90-0.95）。保证措施：加强对气缸、气缸盖的冷却，防止水垢和油污的形成。