第六章 循环系统

人体解剖生理学高等教育出版社北京2003年第1版2006年第7次印刷金邦荃教授HumanAnatomyandPhysiology2023/7/301LECTURESCHEDULE108h，5h/w,8.5weeksMYLECTUREINLATERHALFSEMESTER*Lecture22.5hs*Experiment63h=18hs*Exam.2h2023/7/302

LECTURECONTENT&KEYPOINTS循环系统*CirculationSystem呼吸系统*RespirationSystem消化系统*DigestionSystem泌尿系统*UnirarySystem能量代谢Metabolism生殖系统GenitalSystem生长发育Growth&Development2023/7/303Teachingmethods

BilingualwithpptDiscussioninclassComputeexperiment

Testmethods

TheoryinwritentestExper.reports

Coursemark

Theory20%+30%+50%

Exper.12×100

2023/7/304

ReferentsBooks《人体解剖学》《人体生理学》《生物化学》Journals《生理科学进展》《生理学报》《解剖学报》《解剖学杂志》2023/7/305Chapter6CirculationSystem

p174-203§1Introduction§2Heart(Cardiac)

§3Vessels§4RegulationofCardiovascularActivity§5CirculationoftheOrgans(§6MetabolismofCirculationinChildandTeenager)2023/7/306§1Introduction1BloodCirculationBloodflowintheclosedvessels*Systemiccirculation*Pulmonarycirculation*Cornarycirculation*Braincirculation2Tissuefluid&lymphreturn2023/7/307

3Organs3.1Heart：PumpAction3.2Vessels：TransportTubes（artery,capillary,vein）3.3Valves：ControllingFlowDirection3.4Blood：Carryingon&ExchangingMaterials4Functions4.1Carryingmaterials：ExchangeO2/CO2,Nutrients4.2Adjustingtemperature4.3Controllingbloodflow4.4Keepinginnerenvironmentstability2023/7/308

p174-175*SystemicCirculation:

左心室(leftventricle)主动脉(aorta)流经全身组织器官上、下腔静脉右心房(rightatrium)(出去的是a血；进入的是v血)*PulmonaryCirculation

右心室(rightventricle)肺动脉(pulmonarytruck)pulmonaryarterial肺泡(Alveolar气体交换)左心房(leftatrium)(出去的是v血；进入的是a血)2023/7/309§2Heart/Cardiac

1AnatomyofHeart*2PhysiologyofHeart*3CyclicActionofHeart(CardiacCycle)*4FunctionalIndexesofHeart

2023/7/30101AnatomyofHeart*

p175-1771.1Position&Outlook左胸前区胸腔内二肺之间横膈肌上心尖位于左前下方本人拳头大小锥形2023/7/30111.2BasicstructuresMuscularorganAtrium&ventricleArtery&veinValves1.3Tissuestructure心内膜心肌层心外膜2023/7/3012

心内膜单层鳞状上皮细胞结缔组织表面光滑心肌心肌细胞心外膜单层鳞状上皮细胞、结缔组织少量脂肪组织2023/7/3013

1.4ValvesSystem：防止血液回流

房室瓣(atrio-ventricularvalves)二尖瓣左房室瓣(BicuspidValve)三尖瓣右房室瓣(TricuspidValve)

半月瓣（semilunarvalves)主动脉瓣(左)肺动脉瓣(右)2023/7/30142023/7/30151.5SpecificConductionSystemp177

心脏跳动的起博装置窦房结(正常起博点)Pacemakar结间束IntersegmentalBundle房室结AtrioventricularNode房室束AtrioventricularBundle浦肯野氏纤维(purkinje)2023/7/30162PhysiologicalCharacteristicsofHeart*

4pointsmyocardialbioelectricphenomenaExcitabilityAutomaticityConductivityContratility

Whenheartcontrats,thebloodispushedforwardinvessel2023/7/30172.1Excitabilityp178-186细胞/组织对刺激产生冲动的现象，或电位变化

电位变化/兴奋周期兴奋性变化电刺激静息电位静息期-90mV阈刺激动作电位去极化0期20-30mV绝对不应期ARP不响应复极化1期0mV复极化2期平台期复极化3期-90mV相对不应期阈上刺激静息4期超常期阈下刺激2023/7/3018*阈刺激Thresholdstimulus使细胞产生兴奋的最小刺激（细胞膜去极化达到阈电位）刺激强度刺激时间*全或无现象AllorNone阈上刺激引起全心收缩

阈下刺激不引起心收缩

2023/7/3019心肌润盘结构、心肌细胞融合性与心肌电位变化、收缩特征2023/7/3020心肌润盘结构、心肌细胞融合2023/7/3021

2.2Automaticityp179-180

心脏特殊传导系统的自律细胞自动去极化而产生电位变化，引起心肌广泛兴奋自律组织(AutomaticOrgans)正常起博点窦房结窦性节律自律性最高潜在起博点房室结房室束浦肯野氏纤维

异位节律其它节律组织(ectopicpacemarker)2023/7/30222.3Conductivity

p180

兴奋沿着肌细胞膜向周边扩展的能力传导途径传导速度2023/7/30232.4Contractility机械性能

p180心肌兴奋-收缩耦联心肌兴奋时心肌细胞动作电位去极化动作电位扩散导致心肌收缩2023/7/30243CyclicActionofHeart(CardiacCycle)

3.1心脏每收缩-舒张一次为一个心动周期与心率有关

正常成年人心率75次/min60-100次/min

心房收缩（0.1s）心房舒张(0.7s)心室收缩(0.3s）心室舒张(0.5s)心房收缩p1812023/7/30253.2心脏射血和充盈p181

心脏通过有节律的舒张-收缩活动，不断将静脉回心的血液射入动脉的过程分为8期

等容收缩期快速射血期减慢射血期 舒张前期等容舒张期 快速充盈期减慢充盈期 房缩期2023/7/3026

4CardiacSounds

p183心脏瓣膜关闭和心肌收缩引起的振动所产生的声音5.1听诊部位：胸前区心动周期第一心心尖（5肋外缘）第二心左右胸2-3肋间第三心第四心2023/7/3027第一心音:心缩期，心室开始收缩。表示：心肌收缩能力 ,房室瓣机能状态特点：声调低(浊音，频率40-60t/min)时间长(0.14-0.16s)第二心音:舒张期，心室开始舒张表示：半月瓣的机能状态特点：时间短(0.08s),频率较高（60-100t/min）第三心音:频率为20-40t/min的微小声音

第四心音:心房音2023/7/30282023/7/30295Electrocardiogram,ECG

p183-184

Electrocardiograph引导电极在体表记录下来的心电变化波形l

P波：心房兴奋时的电位变化0.08-0.11sl

QRS波：心室兴奋时的电位变化，0.06-0.1s(去极化)l

T波：心室复极化时（舒张）的电位变化，波形缓慢而均匀，0.05-0.25sl

P-R间期：房室传导期间0.1-0.2sl

S-T段：心室肌处于完全去极化状态，无电位差，平直2023/7/30302023/7/30316CardiacIndexes

p184-1856.1HeartRate：正常人安静状态下心动频率/分

l

Means：75t/minl

Range：60-100t/min(但心率整齐)l

窦性心动过速：>100t/minl

窦性心动过缓：<60t/min2023/7/30326.2CardiacOutput心室收缩时动脉血管射出的血量(安静♂)lStroke

volume70ml/tl

Minutevolume5000ml/minRange：4500-6000ml/minUpper：25000-35000ml/minFemalelever：10%

体、肺循环心输出量同期接受的回流血量大致相同但左心心输出量比右心略高1-2%2023/7/30336.3射血分数搏出量占心室舒张末期总容积的百分数即：搏出量(ml)/心室舒张末期容积(ml)×100%正常值：55-65%2023/7/30346.4Effects

p185-186MyocardialContractility心脏充盈程度(Ejection)心肌纤维初长度(InitialLength)心肌收缩力量(Contractility)CardiacOutput/MinuteVolume

每博心输出量心跳频率(输出量一定,频率高射血量大）VenousReturnPulsepressurefromrightatriumRatioofbloodvolumeinbothsystems2023/7/3035思考题1何为循环系统；主要包括几类？2比较体循环和肺循环的差异3心脏的解剖学位置和结构？4何为心脏的特殊传导系统，包括哪些？5心脏收缩是“全和无”现象？它心肌与何种结构有？6心脏4种生理功能是什么？7心音分类及来源？8根据什么原理在体表测量心电图？9解释标准心电图谱的各波的生理意义10影响心输出量的因素？

2023/7/3036§3Vessels

p186-193

1Introduction2Distribution3Function2023/7/30371Introduction

p186是一系列复杂分支的管道系统划分

根据血流方向和管壁结构特点

Artery-Capillary-Vein大中动静脉分布特点（深层）左右对称性188-189List与器官的机能相适应走向多与长轴并行，并与神经同行在活动部位和某些器官处形成血管网和弓

2023/7/30382Vesselsstructure&function

2.1Artery

由心脏运送血液到各组织器官的管道ForwardawayfromheartHigherO2partialpressureVesselstructureproperty

管壁厚、口径小、弹性大、坚韧管壁含有较多的弹性纤维随着分枝，口径变细，管壁变薄

管壁分为三层内膜肌层外膜大、中、小动脉2023/7/3039Windkesselvessel

主、大动脉，管壁厚、弹性大被动扩张，弹性回缩力推动血液继续向前流动产生收缩压Distributionvessel

中、小动脉，D=20-30m平滑肌相对量增加，管径变小，血流阻力增大大Resistancevessel

小动脉是毛细血管前阻力血管产生舒张压2023/7/3040

2.2Capillary体内分部最广口径最小D<10m管壁一层内皮细胞通透性极大是物质交换的场所2023/7/3041Types直捷通路动静脉吻合真毛细血管2023/7/3042

2.3Vein

p187-189是血液回流心脏的管道系统管壁薄、弹性小、扩张性大口径大、容量大血量约占70%容量血管(capacitancevessel)起始于毛细血管微静脉：由毛细血管汇合而成。小静脉：毛细血管后阻力血管(Afterload)中、大静脉：具有瓣膜，帮助血液回流2023/7/3043

Deep&SuperficialVeins浅静脉分布于皮下，相互连通深静脉与同名动脉伴行上腔静脉

收集头部、上肢、胸背部血液回流下腔静脉

收集腹部、盆腔和下肢血液回流

心静脉

收集自身血液回流

门静脉

收集消化道、胰、脾回流2023/7/30443ArterialBloodPressure

p188是流动血液对动脉血管壁形成的侧压力血流动力学(Henodynamics)BloodFlowVolumeQ=单位时间内通过血管某一截面的血量（L/min）BloodFlowResistanceR=血液在血管中流动所遇到的阻力，与血管长度和血液粘滞度成正比，与血管半径的4次方成反比BloodPressurePa;1mmHg=133PaPulsepressure是推倒血液流动的直接动力2023/7/3045

Systolicpressure：心脏收缩时达到的最高值

13.3-16.0kPa(100-120mmHg)Diastolicpressure：心脏舒张时达到的最低值

8.0-10.6kPa(60-80mmHg)PulsePressure：即收缩压与舒张压之差,

4.0-5.3kPa(30-40mmHg)MeanArterialPressure:舒张压+1/3脉压NormalPressure：13.3-16.0~8.0-10.6kPaHypopressure：收缩压低于90mmHg，舒张压低于50mmHgHyperpressure：收缩压高于150mmHg，舒张压高于90mmHg2023/7/3046血压测定部位肱动脉2023/7/3047

3.1Arterialpressureformation

血管血流量与充盈程度BloodFlow&Ejection心室收缩与外周阻力SystolicPressure大动脉弹性Diastolicpressure3.2EffectsHeartoutput:每搏心输出量心率 心收缩力、静脉回流量Resistance:阻力血管紧张性、血液粘滞性Arterywindkessel2023/7/3048

3.3ArterialPulse

p190-1913.3.1Definition:每一心动周期，动脉管的搏动呈现节奏性变化，并在浅表动脉可以触摸到3.3.2Measureposition:桡动脉 颈动脉3.3.3Origin:主动脉首端，呈波浪方式向远端传播，压力幅度逐渐变小，直至消失2023/7/3049

3.4VenousPressureandVenousReturn3.4.1静脉血压低，是血液回流的根本原因3.4.2当右心房压力升高到1.7kPa时，心衰3.4.3影响回流的因素：PulsePressure MyocardialContractility BodyPosture PressurefromSkeletalMuscle RespirationMovementp1912023/7/3050

4Microcirculation

191-193CapillaryNetwork直捷通路(thoroughfarechannel)动-静脉吻合支(arteriovenousanastomosis)真毛细血管(TrueCapillary)Function真毛细血管(TrueCapillary)的交替开放与关闭调节组织的血流量与其代谢水平相适应2023/7/30512023/7/30522023/7/3053

FormationofInterstitialFluidandReturnAInterstitialFluid/Plasma：存在与组织细胞间隙中，是细胞外也的主要部分，也是细胞生活的内环境。除蛋白质含量较少外，其它成分与血浆相似。BEffects细血管压VesselPressure 组织液胶体渗透压InterstitialFluidColloid OsmoticPressure组织液静水压InterstitialFluidPressure 血浆胶体渗透压PlasmaColloidOsmoticPressure2023/7/3054

**EffectiveFiltrationPressure=组织液生成压(毛细血管+组织液胶体渗透压)-组织液回流压(组织液静水压+血浆胶体渗透压)l

组织液生成:当组织液生成压>组织液回流压时， 血浆经毛细血管渗出l

组织液回流:而有效滤过压为负值时l

动脉端(滤过压)：有效滤过压=1.33kPa(10mmHg)l

静脉端(回流压)：有效滤过压=-1.06kPa(-8mmHg)2023/7/30552023/7/3056§4

RegulationofCardiovascularActivity1NervousRegulationp193-1962HumeralRegulationp196-1972023/7/30571NervousRegulation1.1Vascularcenter

SympatheticnerveVagusnerve

节后NF节后NF

NEAch

αRβRMR

血管收缩心血管舒张血管舒张-血压

血压2023/7/30581.2Cardiaccenter

延髓延髓背核疑核

1-5胸椎VagusnerveF节前SympatheticnerveF节后VagusnerveF节后NEAch

βrecepterMrecepter心肌收缩力-心率心肌收缩力-自律性-心率2023/7/30592HumeralRegulation195-196

2.1心血管活动的反射性调节颈动脉窦与主动脉弓压力感受性反射血压负反馈调节颈动脉体与主动脉体化学感受性反射CO2分压和[H+]2.2肾素-血管紧张素-醛固酮系统2.3局部体液调节乳酸2023/7/3060压力反射性调节颈动脉窦-主动脉弓血压回升窦NF迷走NF减压反射减弱延髓孤束核冲动减少外侧-背核-疑核血压下降交感中枢迷走中枢血管扩张-外周阻力

心脏心率-心收缩力-心输出量高血压2023/7/3061思考题1血管的分类与分布2比较动静脉的结构特点3背诵P51主要动脉分支4血流量、血流阻力和血压的定义5什么是收缩压、舒张压和脉压差，及正常范围？6血压形成条件和影响因素？7微循环及通路8组织液是如何生成的？9肌体水肿的成因是什么？10如何计算有效虑过压，有何生理意义？2023/7/3062§5LymphaticReturn&Spleen1LymphaticReturn2Spleen3Brain4Child2023/7/30631LymphaticReturnDefinition:未被毛细血管吸收的、可流动的 少量组织液进入毛细淋巴管成为淋巴液。Trace：组织液 毛细淋巴管 淋巴管 胸导管锁骨下淋巴导管 静脉Function：将剩余的组织液送回静脉LymphaticNode：为圆形或椭圆形结构，存在于淋巴管的途经中，产生淋巴细胞并在此成熟，参与机体的体液与细胞免疫。

2023/7/30642SpleenPosiion：左季肋部9-11肋间Function：胎儿期：造血——全血；生后期：造淋巴细胞 储血 过滤血液2023/7/3065MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用135预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用136需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用142术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用144ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好146六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三