主动脉夹层的治疗和护理

主动脉夹层的治疗护理定义：主动脉夹层（AD）：系指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，是一种病情危重、预后较差的血管疾病。发病原因：

高血压主动脉中层囊性坏死、马凡综合征、主动脉缩窄、主动脉发育不全、二尖瓣脱垂动脉粥样硬化其他：严重外伤、主动脉内气囊反搏术以及炎症（梅毒性主动脉炎、系统性红斑狼疮等）病理分型：DeBakey分型：

I型：破口在升主动脉，但累及升主和降主动脉。II型：破口在升主动脉，但仅限于升主动脉。III型：破口在左锁骨下动脉以远 IIIa仅累及降主动脉 IIIb累及降主动脉和腹主动脉Stanford分型：

A型：凡累及升主动脉 B型：仅累及降主动脉分类：

StanfordB型近端破口好发部位

分期急性期：AD发病在3天之内亚急性期：发病在3天至2个月慢性期：发病时间超过2个月

临床表现（一）

疼痛：为本病最常见的初始临床症状

强度：从疼痛发作一开始即极为剧烈，不能耐受，并为持续性；性质：撕裂样或刀割样尖锐性疼痛或反跳痛，有窒息感甚至伴有频死的恐惧感部位：胸前部靠近胸骨并扩展到背部特别是两肩胛间区域沿着夹层的方向到头颈、腹部或下肢，波及肾动脉时可引起腰痛

临床表现（二）休克：在急性期约有１/３－１/２的患者出现颜面苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏快而弱、呼吸急促等休克表现血压改变与休克表现不呈平行关系.临床表现（三）夹层累及主动脉大分支，瘤体压迫周围组织引起相应系统症状：心血管系统：⑴动脉瓣关闭不全：近端夹层的重要体征⑵周围动脉阻塞现象：肢体血管搏动减弱甚至消失，左右两侧强弱不等

神经系统：头晕、神志模糊、定向力障碍、嗜睡或晕厥，对侧偏瘫，截瘫，压迫喉返神经引起声音嘶哑呼吸系统:

胸痛、呼吸困难、咳嗽消化系统：腹痛、恶心、呕吐，部分被误诊为急腹症泌尿系统：腰痛，肉眼血尿，肾功能衰竭和肾性高血压辅助检查螺旋CT：为目前最常用的术前影像学评估方法，清晰、准确性高，需造影剂作增强主动脉造影（DSA）：诊断夹层动脉瘤的金标准，但由于有创和费用问题，一般作为术前常规检查方法磁共振血管造影（MRA）：多角度显示主动脉内腔、管壁及分支血管情况，无须造影剂主动脉超声：方便、快捷、无创是其最大优势，但准确性不够

治疗目的预防胸主动脉血流持续经夹层裂口进入假腔，从而导致破裂。预防和治疗由夹层隔膜阻塞主动脉分支动脉所引起的一系列缺血综合症。药物治疗止痛：剧痛时可静注吗啡或度冷丁降压：首选硝普钠静注，从25-50ug/min开始，效果不理想时，可加用压宁定；同时口服β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、ACEI等降压药。应控制血压在100-120/60-80mmＨg，心率60-80次/分。镇静:

烦躁不安者予口服镇静药，必要时予力月西或异丙酚静注.

治疗手术治疗：人工血管主动脉置换术。介入治疗:

主动脉腔内隔绝治疗，主要适应于DeBakeyⅢ型。

杂交手术:

先行外科血管置换术或血管转流术，再行主动脉腔内隔绝术。常规护理（一）急性期入住CCU，绝对卧床休息；严密监测心电、血压、心率、呼吸等生命体征变化，发现异常及时报告医生；准确计量24h出入量，注意肾功能情况；给予清淡易消化的半流质或软饭食；给予通便药以保持大便通畅，忌用力排便，以免加重病情。

常规护理（二）应严密观察四肢血压变化并详细记录，在测血压时应左、右、上、下肢血压同时测量，严密监测血压变化，应注意观察血压高低与疼痛的关系。常用血管扩张剂硝普钠和β受体阻滞剂等联合应用，使血压控制在100-120/60-80mmHg护士应迅速、及时、准确完成降压药物的使用，严密观察降压药的不良反应，严格掌握降压药的浓度、速度、总量和配伍禁忌，并做好记录。常规护理（三）按医嘱使用强效镇痛剂度冷丁50－100mg肌肉注射，或吗啡5～10mg静注密切观察疼痛的部位、性质、程度、时间当疼痛缓解，示夹层血肿停止伸延，如疼痛反复出现，应警惕夹层血肿扩展。

常规护理（四）心理护理：由于AD突然剧烈胸、腹撕裂样疼痛，使患者甚为恐惧、焦虑，对监护环境、仪器较为陌生及令其绝对卧床，使其更加忧虑，这对心率、血压的控制极为不利，可促使夹层血肿伸延。护士应及时关心安慰患者，解释病情，以消除恐惧、焦虑心情，积极配合医护治疗。

腔内治疗的发展1991年，阿根廷的Parodi首次将Stent-Graft(SG)应于腹主动脉瘤的腔内治疗取得成功1992年Dake等首次将SG应用于胸主动脉瘤的腔内治疗