慢性阻塞性肺病临床路径教学的查房

慢性阻塞性肺病临床路径教学查房潜江市中心医院李荆萍理论依据2015GOLD(慢性阻塞性肺疾病全球倡议)指南慢性阻塞性肺病诊治指南中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺病学组（2013修订版）抗菌药物临床应用指导原则（2015）—国卫办医发[2015]23号附件慢性阻塞性肺疾病临床路径，卫生部2010年版慢性阻塞性肺病（COPD）的定义COPD是一种可以预防和可以治疗的常见疾病,其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展,伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增强。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。COPD气流受限严重度的分级标准*

在FEV1/FVC<0.70的患者中:GOLD1:轻度FEV1≥正常预计值80%

GOLD2：中度50%≤FEV1％<正常预计值80%GOLD3：重度 30%≤FEV1％<正常预计值50%

GOLD4：极重度FEV1<正常预计值30%CAT问卷

COPD评估测试（CAT）：评估COPD患者健康状况损害情况的单维问卷，包括8个项目。评估急性加重风险采用急性加重史、急性加重住院史和肺功能检查，评估急性加重风险，若患者：FEV1％预计值<50%

或过去一年内发生≥2次急性加重或过去一年内发生≥1次因急性加重住院均提示急性加重风险增加。GOLD2014对COPD综合评估的更新COPD的综合评估COPD的综合评估COPD评估测试（CAT）我从不咳嗽012345我一直咳嗽我一点痰也没有012345我有很多很多痰我一点也没有胸闷的感觉012345我有很重的胸闷的感觉当我爬坡或爬一层楼时，我并不感到喘不过气来012345当我爬坡或爬一层楼时，我感觉非常喘不过气来我在家里的任何劳动都不受慢阻肺的影响012345我在家里的任何活动都很受慢阻肺的影响每当我想外出时就外出012345因为我有慢阻肺，我所以从来没有外出过我睡眠非常好012345因为我有慢阻肺，我的睡眠非常不好我精力旺盛012345我一点精力都没有CAT总分:

COPD稳定期的药物治疗

患者特征首先(Firstchoice)第一备选(Firstalternatives)其他备选(Otheralternatives)A低风险症状少SABA或SAMA必要时SABA和SAMALABA或LAMA茶碱B低风险症状多LABA或LAMALABA和LAMA茶碱SABA或SAMASABA和SAMAC高风险症状少ICS/LABA或LAMALABA和LAMA茶碱SABA和/或SAMA考虑PDE4抑制剂LAMA和ICSD高风险症状多ICS/LABA和LAMAICS/LABA和LAMAICS/LABA和PDE4抑制剂LAMA和PDE4抑制剂茶碱SABA和/或SAMALAMA和ICS羧甲斯坦SABA：短效β2-激动剂；SAMA：短效抗胆碱能药物；LABA：长效β2-激动剂LAMA：长效抗胆碱能药物；ICS：吸入糖皮质激素；PDE4抑制剂：磷酸二酯酶抑制剂路径中“必要时”情况的说明糖皮质激素、胃粘膜保护剂

COPD急性期需要住院的患者，均可给予糖皮质激素治疗，可以口服和静脉滴注。可予甲泼尼龙40mg，每天一次，3-5天后改为口服。激素治疗慢性阻塞性肺病诊治指南中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺病学组（2013修订版）路径中“必要时”情况的说明心脏彩超及心功能有心脏杂音、心衰表现不能以肺部原因解释的气喘考虑肺心病的诊断辅检发现有心脏形态的改变有高血压、心脏疾病史

路径中“必要时”情况的说明PCT虽经积极的抗感染治疗，感染进一步加重感染的全身毒血症状较重有多脏器损害的临床表现路径中“必要时”情况的说明下肢血管超声双下肢水肿经积极处理，消退不明显不对称性下肢水肿既往有下肢动、静脉血栓病史不能用其他原因解释的下肢疼痛、间歇性跛行等症状

路径中“必要时”情况的说明肿瘤因子肺部有实性病变疑为肿瘤者有阻塞性肺炎的影像表现肺部阴影经积极的抗感染吸收不明显路径中“必要时”情况的说明预防深静脉血栓有下肢静脉血栓病史对卧床、红细胞增多症或脱水的患者，无论是否有血栓栓塞症病史，均需考虑使用肝素或低分子肝素重要诊治的说明抗菌药物当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增多及脓性痰时，应根据COPD严重程度及相应的细菌分层情况，结合当地区常见致病菌类型及耐药流行趋势和药敏情况尽早选择敏感抗菌素（科室每季度通报医院常见致病菌类型及抗菌药物的耐药情况）有感染的检验依据：血象、CRP、PCT、血沉等肺部影像学有感染表现发热，考虑感染性抗菌药物临床应用指导原则（2015）—国卫办医发[2015]23号附件2015上半年细菌耐药情况我院前十位细菌名称ESBLs+ESBLs是英文“ExtendedSpectrumBeta-Lactamases”的缩写，中文翻译为“超广谱β-内酰胺酶”。大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌等通常最易生产，其次，阴沟肠杆菌、粘质沙雷氏菌、弗劳地枸橼酸菌、绿脓杆菌也可生产。其特点是可以水解灭活青霉素类抗生素、头孢菌素（主要为第三代头孢菌素，如头孢他啶、头孢哌酮等，马斯平等除外）和单环β-内酰胺类抗生素（氨曲南、卡芦莫南等），通常不水解头霉素类（头孢西丁、头孢美唑等）和碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南等）。其活性可以被克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦等β-内酰胺酶