胆管结石护理和查房

护理查房

——胆管结石学习目的1.了解胆管结石的病因、辅助检查及治疗方式2.掌握胆管结石的临床表现及护理措施

病例介绍

胆管结石相关内容

护理

学习内容

病因

临床表现

治疗方式

辅助检查病例介绍

现病史：患者男，97岁，主因“呕吐伴发热12天”入院，于午饭半小时后出现呕吐，呕吐物为胃内容物，Tmax39℃，无恶心、呃逆、反酸，无腹痛、腹胀、腹泻，无黄疸。予抗炎、退热等治疗后体温降至正常，为进一步诊治于3月17日收入院，30日行ERCP+EST术，4月15日行ERCP+球囊取石术，术后留置鼻胆引流管。

既往史：11年前行胆囊切除及胆总管切开取石术。高血压、高尿酸血症、右房粘液瘤可能、脂肪肝、肝囊肿，肾囊肿，前列腺增生、陈旧性肺结核、阑尾切除术后等查体：T36.1℃，P75次/分，R19次/分，血压165/75mmHg。贫血貌，皮肤巩膜无黄染。腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，肝脾无叩痛，Murphy（-），移动性浊音（-）。辅助检查：

1、血常规：WBC9.98*109/L,Neu%89.5%↑,Hb96g/L↓,PLT202*109/L2、血生化：总胆红素23umol/L↑，直接胆红素7.1umol/L，ALT671u/L↑,AST1151u/L↑,GGT1371u/L↑,肌酐116umol/L↑,总胆固醇4.02mmol/l，甘油三酯2.77mmol/l↑，CRP11mg/l↑，脂肪酶55u/l，淀粉酶96u/l↑3、腹部CT、MRI：胆总管多发结石，肝内外胆管扩张

4、超声心动图：右房粘液瘤可能，双房扩大，左室肥厚，三尖瓣关闭不全诊断：胆道感染、胆总管结石、高血压、高尿酸血症、肝功能损害、肾囊肿

胆石症按结石部位分为胆囊结石、肝外胆管结石（胆总管结石）、肝内胆管结石。胆管结石是指肝内外胆管内有结石形成，是最常见的胆道系统疾病。结石阻塞胆管引起胆汁淤滞，继发细菌感染而导致急性胆管炎发生。胆管反复炎症可造成局部管壁增厚或疤痕性狭窄，而胆管炎症和狭窄又可以促进结石形成。胆石成因临床表现—肝外胆管结石

平时无症状或仅有上腹部不适，当结石阻塞胆道并继发感染时，可表现为Charcot三联征：腹痛、寒战与高热、黄疸。当结石梗阻胆道并发急性梗阻性化脓性胆管炎时，可出现Reynolds五联征：Charcot三联征+休克+中枢神经系统受抑制。腹痛寒战、高热黄疸消化道症状发生在剑突下或右上腹，呈阵发性绞痛或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射胆管梗阻并继发感染后引起全身中毒症状，多发生于剧烈腹痛后，可达39-40℃，呈弛张热胆管梗阻后胆红素逆流入血所致。黄疸呈间歇性和波动性。病人可有尿色变黄、大便颜色变浅和皮肤瘙痒等恶心、腹胀、呃逆、嗳气、厌食油腻食物临床表现—肝内胆管结石

肝内胆管结石临床表现与肝外胆管结石相似。可多年无症状，或仅有上腹部和胸背部胀痛不适。绝大多数病人因寒战、高热和腹痛就诊。体格检查可有肝大、肝区压痛和叩击痛等体征。并发肝脓肿、肝硬化、肝胆管癌时可出现相应的症状和体征。辅助检查1.实验室检查血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例明显升高血生化：血清胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶升高尿胆红素升高，尿胆原降低或消失2.影像学检查B超可发现结石并明确其大小和部位（首选）MRI和MRCP（磁共振胰胆管造影）、PTC（经皮肝穿刺造影）、ERCP（经内镜胰胆管造影）等可显示梗阻部位、程度及结石大小、数量等。PTC、ERCP为有创性检查，仅用于诊断困难及准备手术的病人。

以手术治疗为主。原则为尽量取尽结石，解除胆道梗阻，去除感染病灶，通畅引流胆汁。胆总管切开、

T管引流术首选方法，适用于单纯胆管结石，胆管通畅，无狭窄及其他病变。胆肠吻合术适用于胆总管下端严重狭窄或梗阻，狭窄段超过2cmOddi括约肌切开成形术微创外科治疗适用于胆总管结石合并胆总管下端短段（<1.5cm）狭窄或胆总管下端嵌顿结石ERCP检查的同时行内镜括约肌切开，合并胆道感染时，可临时在内镜下安置鼻胆管引流或支撑管。

治疗方式

非手术疗法

卧床休息，控制饮食，缓解疼痛，应用抗生素，溶石药物治疗何为ERCP、EST？ERCP（经内镜逆行性胰胆管造影）：应用纤维十二指肠镜经病人的口腔、食道、胃及十二指肠降部的胰、胆管出口处进行插管和注射造影剂，使胰、胆管在X线下显影，以诊断胰、胆系疾病的一项检查技术，是胆石症病人必备的检查项目，也是胆石症手术前应做的检查准备。EST（十二指肠镜下乳头括约肌切开术）是在ERCP基础上发展起来的一种治疗技术。经口插入十二指肠镜至十二指肠乳头，用特制的乳头切开刀将乳头括约肌切开，达到取出胆石、引流胆道等目的的一种微创手术。优点：操作简便，创伤小，尤其适用于结石数量不多、高龄或伴有重要脏器疾病不能耐受手术者。Oddi括约肌由胆总管括约肌，胰管括约肌及乳头括约肌（壶腹括约肌）三部分组成。乳头括约肌包绕胰胆管、壶腹并终止于十二指肠乳头部，要取出结石，需切开此括约肌。常见护理问题焦虑、紧张：与缺乏疾病相