高血压病防治进展

高血压病防治进展血压水平的定义和分类2004分类 收缩压（mmHg) 舒张压(mmHg)正常血压 <120 <80正常高值 120-139 80-89高血压≥140≥901级高血压（轻度）140-159 90-992级高血压（中度） 160-179 100-1093级高血压（重度） ≥180 ≥110单纯收缩期高血压 ≥140 <90

注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。临床评估：

一评估血压水平

二评估危险因素：

1.不可变化危险因素：＊男性＞55岁、女性＞65岁、

＊早发心血管疾病家族史，一级亲属发病年龄小于５０岁

2.其他危险因素：＊吸烟、＊血脂异常总胆固醇>5.7mol/L、或LDL-C>3.3mol/L或HDL-C<1.0mol/L,＊腹型肥胖(腰围男性≥85cm.女性≥80cm或肥胖BMI≥28Kg/m,＊C反应蛋白≥1.0mg/dL原发性高血压（hypertension）

2三评估靶器官损害（TOD）左心室肥厚:心电图，超声心动图:LVMI,X线超声示动脉壁增厚(颈动脉超声IMT≥0.9mm)或动脉粥样硬化性斑块轻度血肌酐浓度升高:男115-133mol/L(1.3-1.5mg/dl)女107-124mol/L(1.2-1.4mg/dl)微量白蛋白尿:30-300mg/dl白蛋白/肌酐比:男≥22mg/g(2.5mg/mmol)女≥31mg/g(3.5mg/mmol)原发性高血压（hypertension）

糖尿病：空腹血糖≥７.０mmol/L餐后血糖≥１１.１mmol/L高血压病防治进展原发性高血压（hypertension）

四、评估与高血压相关的临床情况（ACC）：1、脑血管疾病：缺血性脑中风、脑出血、TIA2、心脏疾病：心肌梗死、心绞痛、冠脉血管重建术、心力衰竭3、肾脏疾病：糖尿病肾病、肾功能受损男性>133umol/L,女性>124ｕmol/L,蛋白尿:>300mg/24h肾功能衰竭（血浆肌酐>>177ｕmol/L）4、血管疾病：夹层动脉瘤、有症状的动脉病5、高度高血压性视网膜病变；出血或渗出、视乳头水肿

五、评估危险程度：血压（mmHg）

其他危险因素和病史

1级SBP140～159或DBP90～992级SBP160～179或DBP100～1093级SBP≥180或DBP≥110I无其他危险因素

低危

中危

高危

II1～2个危险因素

中危中危

很高危III≥3个危险因素或TOD或糖尿病高危

高危很高危IVACC

很高危

很高危

很高危

高血压病防治进展危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益

绝对危险 降压治疗绝对效益危险性 （10年内心血管事件） （每治疗1000病人年预防心血管事件数）分层 10/5mmHg 20/10mmHg低危 <15% <5 <9中危 15-20% 5-7 8-11高危 20-30% 7-10 11-17很高危 >30% >10 >17

目标：

血压降至１４０／９０mmHg以下老年患者的收缩压降至１５０mmHg以下有糖尿病或肾病的高血压患者降至１３０／８０mmHg以下高血压病防治进展

采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小，如效果不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。

为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不够时可以采用两种或多种降压药联合治疗。2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。

原发性高血压（hypertension）

长效制剂，一日一次（T/P>50%）。２４小时内稳定降压，减少血压变异性，改善治疗依从性。固定小剂量复方制剂。一旦诊断为原发性高血压，通常要终生降压治疗。终止治疗，最终血压会恢复到治疗前水平。但可调整剂量。

高血压病防治进展具体患者的心脑血管危险因素状况是否有靶器官损害或临床相关病症是否有限制某类降压药物使用的临床情况是否与其它必须使用的药物有相互作用临床试验获得的证据强度降压药物供应情况和价格及患者支付能力

高血压病防治进展

各类主要降压药选用的临床参考类别适应证禁忌证强制性可能利尿药(噻嗪类）充血性心力衰竭,老年高血压痛风妊娠单纯收缩期高血压利尿药(袢利尿药）肾功能不全,充血性心衰利尿药(抗醛固酮药）充血性心力衰竭,心梗后肾功能衰竭,高血钾周围血管病阻滞剂心绞痛,心梗后,快速心律失常2-3度房室传导阻滞,糖耐量减低充血性心力衰竭,妊娠哮喘,慢性阻塞性肺病经常运动者钙拮抗剂(二氢吡啶)老年高血压,周围血管病,妊娠快速心律失常单纯收缩期高血压,心绞痛,充血性心衰钙拮抗剂心绞痛,颈动脉粥样硬化2-3度房室传导阻滞(维拉帕米,地尔硫卓)室上性心动过速充血性心力衰竭ACEI充血性心力衰竭,心梗后妊娠,高血钾,左室功能不全,非糖尿病肾病双侧肾动脉狭窄1型糖尿病肾病,蛋白尿ARB2型糖尿病肾病,蛋白尿妊娠,高血钾,糖尿病微量白蛋白尿,双侧肾动脉狭窄ACEI所致咳嗽,左室肥厚阻滞剂前列腺增生,高血脂体位性低血压充血性心衰

用药选择

心力衰竭 ACEI,利尿剂 老年收缩期高血压利尿剂，CCB(双氢吡啶类，长效） 糖尿病，蛋白尿 ACEI,CCB 轻中度肾功能不全 ACEI

(非肾血管性） 心肌梗死 ß阻滞剂（无内在拟交感作用）ACEI 稳定型心绞痛 ß阻滞剂，CCB 脂质代谢紊乱 阻滞剂，ACEI,CCB 妊娠 甲基多巴，阻滞剂 前列腺肥大 阻滞剂

高血压病防治进展

不宜用

哮喘，抑郁症 ß阻滞剂 痛风 利尿剂 心脏自律，传导阻滞 ß阻滞剂，CCB（非二氢吡啶类） 肾血管疾病 ACEI,ARB 周围血管病 ß阻滞剂 肝脏疾病 甲基多巴，拉贝洛尔 血脂紊乱 ß阻滞剂，利尿剂（大剂量） 妊娠 ACEI,ARB，利尿剂

高血压病防治进展现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合:*

利尿药和阻滞剂*

利尿药和ACEI或ARB*

钙拮抗剂(二氢吡啶)和阻滞剂*

钙拮抗剂和ACEI或ARB*

钙拮抗剂和利尿药*

阻滞剂和阻滞剂必要时也可用其他组合，包括中枢作用药如受体激动剂、咪达唑啉受体调节剂，以及ACEI与ARB。

高血压病防治进展欧洲高血压指南2003利尿药ACE抑制剂钙拮抗剂阻滞剂AT1受体阻滞剂不同降压药的可能联合,实线为最合理联合,有外框的药物已有对照干预试验证明有益阻滞剂ACE抑制剂/ß阻滞剂

钙拮抗剂CCB/利尿剂D

阻滞RAS刺激RAS

A或BC或D++C或DA或B肾素年轻年老高血压病防治进展提高降压治疗依从性的措施医师与患者之间建立良好的沟通让患者与家属知道治疗计划强调按时服药，解释治疗过程可能出现的副作用

原发性高血压（hypertension）

特殊高血压人群的特殊考虑老年人降压治疗同样受益。应逐步降压，尤其体质较弱者。注意原有的和药物治疗后出现的体位性低血压。老年人有危险因素、靶器官损害、心血管病的多，须结合考虑选用药物。常需多药合用。有证据说明五类主要降压药均有益。80岁以上病人治疗是否有益尚待研究冠心病稳定性心绞痛时首选阻滞剂或长作用钙拮抗剂；急性冠脉综合征时选用阻滞剂和ACEI；心梗后病人用ACEI、阻滞剂和醛固酮拮抗剂心力衰竭症状少者用ACEI和阻滞剂；症状多的将ACEI、阻滞剂、ARB、和醛固酮受体拮抗剂与袢利尿剂合用糖尿病高血压要求将血压降至130/80mmHg以下，因此常须联合用药。噻嗪类利尿药、阻滞剂、ACEI、ARB、钙拮抗剂对减少心血管事件有益；ACEI对1型糖尿病、ARB对2型糖尿病防止肾损害有益。慢性肾病ACEI、ARB有利于防止肾病进展，重度病人须合用袢利尿剂脑卒中非急性期的有TIA或卒中史者应进行降压治疗降压治疗的益处主要来自血压降低本身传统抗高血压药物（阻滞剂和利尿剂）降压疗效可靠，可使高血压病人心血管事件明显减少但阻滞剂和利尿剂可增加新发糖尿病及造成脂代谢异常长效CCB的安全性及有效性得到确认ACEI/ARB降压以外作用的益处仍缺乏足够证据大多数高血压病人需要药物联合治疗抗高血压治疗观念的现状高血压病防治进展FEVER研究高血压病防治进展随机，双盲，安慰剂对照的抗高血压试验，高血压患者至少具有一个危险因素先进入6周（氢氯噻嗪12.5mg/d）导入期高血压病防治进展

9711例收缩压140-180mmHg或舒张压90-100mmHg，患者随机分配至非洛地平（5mg/d)加氢氯噻嗪组（4841例）或安慰剂加氢氯噻嗪组（4870例）FEVER研究高血压病防治进展主要终点：致死或非致死性卒中次要终点：所有心血管事件，全因死亡，癌症发生。FEVER研究高血压病防治进展

导入期患者平均血压为159/93mmHg，随访（60个月）结束时，两组血压差值保持在比较稳定的4/2mmHg.FEVER研究高血压病防治进展SBP(mmHg)非洛地平％安慰剂％DBP(mmHg)非洛地平％安慰剂％＜14055.443.5＜9079.070.2140-15939.745.790-9919.326.9160-1794.79.6100-1091.62.6≥1800.20.9≥1100.10.3研究结束时两组血压FEVER研究高血压病防治进展与安慰剂组相比，非洛地平组主要终点事件脑卒中（致命和非致命性）发生率降低28％（P=0.0002）FEVER研究高血压病防治进展次要终点：全部心脏事件下降34％冠脉事件下降32％全因死亡率下降30％心血管病死亡率下降32％癌症发生率下降40％FEVER研究ASCOT研究设计的原因缺乏新型降压药物联合治疗方案的临床研究数据传统降压药物在冠心病事件预防上的疗效仍不满意高血压病防治进展ASCOT研究设计氨逯地平±

培哚普利阿替洛尔±苄氟噻嗪19,257名高血压患者PROBE设计*ASCOT研究者主导,国际多中心参与*前瞻性、随机、开放、盲终点研究安慰剂阿托伐他汀10mg双盲ASCOT降脂分支10,305患者TC≤6.5mmol/L(250mg/dL)ASCOT主要研究目的 比较以钙离子拮抗剂为基础治疗±ACEI的新型降压药物联合方案与传统-阻滞剂为基础±利尿剂的降压药物联合方案对于预防非致死心肌梗死和致死性冠心病事件的疗效高血压病防治进展其他观察终点二级终点脑卒中全部冠脉事件首要终点减去无症状心梗全部心血管事件及操作心血管死亡全因死亡

心力衰竭三级终点新发糖尿病肾功能损害亚组人群中的预设终点致命性心律失常其他观察指标抗高血压药物与他汀类药物的相互作用卫生经济学分析高血压病防治进展治疗方案的血压目标值<140/90mmHg

或糖尿病病人<130/80mmHg络活喜5-10mg阿替洛尔50-100mg雅施达4-8mg苄氟噻嗪1.25-2.5mg多沙唑嗪GITS4-8mgaddaddadd其他可添加药物,如莫索尼定/安体舒通add病人入组标准筛选时基线血压

160/100mmHg（未治疗）140/90mmHg（已经接受一个或多个药物治疗）年龄40-79岁没有MI病史或临床CHD3个或3个以上心血管危险因素高血压病防治进展ASCOT所有病人有高血压伴≥3个CHD危险因素病人伴危险因素(%)0102030405060708090100高血压年龄≥55岁男性微量白蛋白尿/蛋白尿吸烟家族CHD史血清TC:HDL-C≥62型糖尿病确认ECG异常左室肥厚先前发生脑血管事件外周血管病847761302724241413116ASCOT研究病人危险因素类型100病人基线特征

络活喜雅施达阿替洛尔噻嗪利尿剂人口统计学临床特点

n=9639 n=9618

女性 2258(23.4%) 2257(23.5%)白种人 9187(95.3%) 9170(95.3%)吸烟者 3168(32.9%) 3110(32.3%)年龄(岁)

63.0(8.5)

63.0(8.5)收缩压(mmHg)

164.1(18.1)

163.9(18.0)舒张压(mmHg) 94.8(10.4) 94.5(10.4)心率(bpm)

71.9(12.7) 71.8(12.6)BMI(kg/m2)

28.7(4.6)

28.7(4.5)药物治疗

以前抗高血压治疗药物数量 0

1841(19.1%) 1825(19.0%)1

4280(44.4%)

4283(44.5%)≥2

3518(36.5%)

3510(36.5%)降脂治疗 1046(10.9%) 1004(10.4%)阿司匹林 1851(19.2%) 1837(19.1%)

Valuesarenumberofpatients,(%)ormean(SD))不同组内抗高血压药物使用的平均时间第1年整个研究随机至新型抗高血压组络活喜88.282.5雅施达46.258.5络活喜+雅施达39.149.5随机至传统组阿替洛尔87.479.4苄氟噻嗪56.665.7阿替洛尔+苄氟噻嗪49.154.9高血压病防治进展

ASCOT唯一因为明确心血管获益而2次提前中止的临床研究

2002年10月ASCOT研究降脂分支因立普妥组显著获益而提前中止2004年10月数据安全监察委员会(DataSafetyMonitoringBoard-DSMB)

由于发现接受阿替洛尔苄氟噻嗪组的病人相对于络活喜雅施达组病人持续处于不利地位（因为心血管死亡及全因死亡明显增多），建议ASCOT

主体研究应该提前中止ASCOT研究专家指导委员会采纳了DSMB的建议,于2004年12月关闭并于2005年6月结束该研究高血压病防治进展ASCOT：收缩压和舒张压mmHg6080100120140160180时间(年)Baseline0.511.522.533.544.555.5 阿替洛尔苄氟噻嗪

络活喜雅施达137.7136.179.277.4Meandifference1.9LastvisitMeandifference2.7SBPDBP163.9164.194.894.5Numberatrisk络活喜雅施达 9639 9475 9337 9168 8966 7863 阿替洛尔苄氟噻嗪

9618 9470 9290 9083 8858 7743 0.01.02.03.04.05.0Years0.01.02.03.04.05.0HR=0.90(0.79­1.02)

p=0.1052阿替洛尔苄氟噻嗪(No.ofevents=474)络活喜雅施达(No.ofevents=429)%主要终点:非致死MI＋致死CHD10%主要终点未达到统计学意义的可能原因因研究提前结束，只发生903个事件，没有达到统计学要求的1150个事件由于近5年来血管重建术的广泛应用，使得主要终点事件出现的数量比预计减少高血压病防治进展主要终点+冠脉血管重建术Numberatrisk络活喜雅施达 9639 9458 9288 9086 8857 7732阿替洛尔苄氟噻嗪

9618 9447 9236 8986 8719 7590 %0.01.02.03.04.05.0Years0.01.02.03.04.05.06.07.0HR=0.86(0.77­0.96)

p=0.0058阿替洛尔苄氟噻嗪(No.ofevents688)络活喜雅施达(No.ofevents596)8.014%Numberatrisk络活喜雅施达 9639 9400 9204 8984 8744 7614 阿替洛尔苄氟噻嗪

9618 9373 9136 8864 8591 7470 Years0.01.02.03.04.05.00.02.04.06.08.010.0络活喜雅施达(No.ofevents753)阿替洛尔苄氟噻嗪(No.ofevents852)HR=0.87(0.79­0.96)p=0.0070%总冠心病终点事件13%总冠心病终点事件＝致死性CHD＋非致死MI＋慢性稳定性心绞痛＋不稳定心绞痛＋致死及非致死性心衰)致死及非致死性脑卒中

Numberatrisk络活喜雅施达 9639 9483 9331 9156 8972 7863阿替洛尔苄氟噻嗪

9618 9461 9274 9059 8843 77200.01.02.03.04.05.0Years0.01.02.03.04.05.0络活喜雅施达(No.ofevents327)阿替洛尔苄氟噻嗪(No.ofevents422)HR=0.77(0.66­0.89)p=0.0003%23%全部心血管事件及操作Numberatrisk络活喜雅施达 9639 9277 8957 8646 8353 7207阿替洛尔苄氟噻嗪

9618 9210 8848 8465 8121 69770.01.02.03.04.05.0Years0.02.04.06.08.010.012.014.016.018.0络活喜雅施达(No.ofevents1362)阿替洛尔苄氟噻嗪(No.ofevents1602)HR=0.84(0.78­0.90)p

<0.0001%16%全部心血管事件及操作＝心血管死亡＋非致死MI＋慢性稳定性心绞痛＋不稳定心绞痛＋致命性心率不齐＋无症状非致死性心衰＋非致死脑卒中＋外周血管病＋血管重建操作＋视网膜血管血栓心血管死亡率Numberatrisk络活喜雅施达 9639 9544 9441 9322 9167 8078阿替洛尔苄氟噻嗪

9618 9532 9415 9261 9085 7975 0.01.02.03.04.05.0Years0.00.51.01.52.02.53.03.5络活喜雅施达（263个事件）阿替洛尔苄氟噻嗪（342个事件）HR=0.76(0.65­0.90)p=0.0010%24%总死亡率

Numberatrisk络活喜雅施达 9639 9544 9441 9332 9167 8078 阿替洛尔苄氟噻嗪

9618 9532 9415 9261 9085 7975 0.01.02.03.04.05.0Years0.02.04.06.08.010.0HR=0.89(0.81­0.99)

p=0.0247%络活喜雅施达(No.ofevents738)阿替洛尔苄氟噻嗪(No.ofevents820)11%致死及非致死性心力衰竭Numberatrisk络活喜雅施达 9639 9524 9409 9275 9101 8004 阿替洛尔苄氟噻嗪

9618 9501 9369 9195 9011 7901 0.01.02.03.04.05.00.00.20.40.60.81.01.21.41.6HR=0.84(0.66­1.05)p=0.1257络活喜雅施达(No.ofevents134)阿替洛尔苄氟噻嗪(No.ofevents159)%Years1.816%新发糖尿病Numberatrisk络活喜雅施达 9639 9383 9165 8966 8726 7618 阿替洛尔苄氟噻嗪

9618 9295 9014 8735 8455 7319 0.01.02.03.04.05.0Years0.02.04.06.08.010.0络活喜雅施达(No.ofevents=567)阿替洛尔苄氟噻嗪(No.ofevents=799)HR=0.70(0.63­0.78)p<0.0001%30%所有终点总结Theareaofthebluesquareisproportionaltotheamountofstatisticalinformation络活喜雅施达更好阿替洛尔苄氟噻嗪更好0.500.701.001.45主要终点

非致死性MI(包括症状MI)+致死性冠心病次要终点

非致死性MI(除外无症状MI)+致死性冠心病总的冠心病终点事件

总的心血管病事件和操作

总死亡率

心血管病死亡率致死性和非致死性脑卒中

致死性和非致死性心力衰竭3级终点

无症状MI不稳定心绞痛

慢性稳定心绞痛外周动脉疾病

威胁生命的心律失常

新发糖尿病

新发肾功能损伤事后分析

主要终点+冠心病血管重建治疗心血管病死亡+心肌梗死+脑卒中2.00UnadjustedHazard

ratio(95%CI)0.90(0.79-1.02)0.87(0.76-1.00)0.87(0.79-0.96)0.84(0.78-0.90)0.89(0.81-0.99)0.76(0.65-0.90)0.77(0.66-0.89)0.84(0.66-1.05)1.27(0.80-2.00)0.68(0.51-0.92)0.98(0.81-1.19)0.65(0.52-0.81)1.07(0.62-1.85)0.70(0.63-.078)0.85(0.75-0.97)0.86(0.77-0.96)0.84(0.76-0.92)0.600.700.800.901.001.50络活喜雅施达更好阿替洛尔苄氟噻嗪更好

pvalue

0.0283

<0.0001 0.0001

0.0030 0.0162

<0.0001 <0.0001

0.0227 0.0015

0.0001 0.0056

<0.0001 0.0019

0.0001 <0.0001

0.0055 0.0015

0.0002 <0.0001

Heterogeneityp 0.5205 0.1138 0.6753 0.7816 0.2889 0.6364 0.4863 0.7130 0.9417糖尿病

非糖尿病吸烟

非吸烟肥胖

非肥胖老年人(>60years)

年轻人(≤60years)女性

男性左室肥厚（根据ECGorECHO）

无左室肥厚（根据ECGorECHO）原先有血管病变

原先无血管病变肾功能不全

无肾功能不全有代谢综合症

无代谢综合症所有病人亚组人群全部心血管事件和操作因不良事件而中止治疗不良事件

络活喜雅施达

(%)阿替洛尔苄氟噻嗪

(%)所有2358(24.5)2402(25.0)严重162(1.7)254(2.6)**p<0.0001高血压病防治进展不良事件发生率不良事件*络活喜雅施达n(%)阿替洛尔苄氟噻嗪n(%)p-value心动过缓 34 (0.4) 536 (6)<0.0001胸痛 740 (8) 849 (9)0.0040咳嗽 1859 (19) 782 (8)<0.0001腹泻 377 (4) 548 (6)<0.0001头晕 1183 (12) 1555 (16)<0.0001呼吸困难 599 (6) 987 (10)<0.0001湿疹 493 (5) 383 (4)0.0002勃起障碍 556 (6) 707 (7)<0.0001疲劳 782 (8) 1556 (16)<0.0001关节肿胀 1371 (14) 308 (3)<0.0001嗜眠 202 (2) 525 (6)<0.0001外周水肿 2188 (23) 588 (6)<0.0001四肢发冷 81 (1) 579 (6)<0.0001眩晕 642 (7) 745 (8)0.0039*Adverseeventswithincidence>5%anddifferenceofmorethan1%终点结果差别的可能解释原因络活喜雅施达组更好的血压控制络活喜雅施达组降压外有利作用阿替洛尔苄氟噻嗪组降压外不利作用阿替洛尔苄氟噻嗪与他汀类不利的相互作用络活喜雅施达与他汀类有利的相互作用高血压病防治进展两组有显著性差异的指标(基线–最后随访)平均差

(氨氯地平培哚普利vs

阿替洛尔苄氟噻嗪)基线至最后随访

的变化P值收缩压(mmHg)-1.78<0.0001舒张压(mmHg)-2.05<0.0001心率(bpm)11.12<0.0001体重(kg)-0.79<0.0001HDL-胆固醇l(mmol/L)0.11<0.0001甘油三酯(mmol/L)-0.23<0.0001血糖(mmol/L)-0.20<0.0001肌酐(µmol/L)-5.06<0.0001血钾(mmol/L)0.05<0.0001)高血压病防治进展

ASCOT:理想的心血管事件预防的启示

终点络活喜雅施达+立普妥阿替洛尔苄氟噻嗪+安慰剂相对危险

降低致死性心肌梗死及非致死性冠心病4.89.248%致死及非致死脑卒中4.68.244%发生率/1000病人年高血压病防治进展ASCOT的临床意义（一）ASCOT第一次证实对于临床最常见的中-高危险程度的高血压病人以钙离子拮抗剂为基础，必要时联合ACEI的新药降压策略明显优于以阻滞剂为基础，必要时联合利尿剂的传统药物降压策略

高血压病防治进展ASCOT的临床意义（二）尽管巨大的结果差异不能完全用血压控制差别解释，但络活喜+雅施达组早期更好的血压控制对于最终结果起到重要作用但ASCOT再次证实了只有充分降压，降压外益处才有可能得到体现高血压病防治进展ASCOT降脂分支显示，对于血脂不高或正常的高血压病人，在以络活喜+雅施达为基础的降压方案上加用立普妥可以使病人获得更大益处ASCOT的临床意义（三）高血压病防治进展ASCOT－降脂分支研究因为立普妥组病人显著获益于2002年9月提前结束，文章发表于2003年LANCET杂志高血压病防治进展ASCOT–降脂分支主要终点：非致死性心梗和致死性冠心病012340.00.51.01.52.02.53.03.5随访年数累积事件发生率（％）

立普妥10mg安慰剂p=0.000536%

3.3年由于主要终点在很早就出现了非常显著的差异，调脂部分比计划提前近2年结束SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58次要终点：致死性和非致死性脑卒中27%HR=0.73(0.56-0.96)p=0.0236立普妥10mg 事件数目 89安慰剂 事件数目 121ASCOT–降脂分支：总结和结论立普妥10mg/日治疗胆固醇正常至轻度升高、有3+危险因素的高血压患者：非常显著地降低胆固醇,并显著降低主要冠心病终点36%显著降低次要终点中的脑卒中(27%),所有心血管事件和血管重建术(21%),以及所有冠心病事件(29%)主要心血管事件的降低幅度很大，并且在较短的随访时间（平均3.3年）获取，并早于其它他汀试验SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58提示：降压+降脂获益更大高血压病防治进展继发性高血压主动脉缩窄：

多数先天畸形，少数为大动脉炎，血压上肢高下肢不高，胸骨旁、肩胛间区血管杂音，造影，手术治疗ESC2004GERMANY

研究在常规治疗的基础上，长期加用ACE抑制剂培哚普利，能否在诊断明确的，无心力衰竭的冠心病患者中降低心血管事件。

心血管死亡率+非致死性心肌梗死+成功复苏的心脏骤停一级终点二级终点

总死亡率+非致死性心肌梗死+不稳定心绞痛+成功复苏的心脏骤停

心衰

血运重建(PCI/CABG)

卒中年龄>18岁，不论男女

诊断明确的冠心病患者

不准备做血运重建

无临床心衰体征完成6107完成6108培哚普利6110安慰剂6108随机12218未随机1437登记13655培哚普利(平均SD)安慰剂

(平均SD)年龄

(岁)609609男性

(%)8685体重

(kg)81128012心率

(bpm)68106810收缩压

(mmHg)1371613715舒张压

(mmHg)828828培哚普利(%)安慰剂(%)心肌梗死64.964.7血运重建54.755.2卒中/TIA3.43.3心力衰竭1.31.2外周血管病7.17.4培哚普利(%)安慰剂

(%)高血压27.027.2糖尿病11.812.8高胆固醇血症63.363.3吸烟15.415.1培哚普利

(%)安慰剂(%)血小板抑制剂91.992.7受体阻滞剂62.061.3降脂药物57.857.3硝酸酯类药物42.843.0钙拮抗剂31.731.0利尿剂9.19.4口服抗凝药4.44.2

0.51.02.02014224614RRR(%)培哚普利更优安慰剂更优心血管死亡率,MI,CA心血管死亡率非致死性MI心脏骤停总死亡率,MI,UAP,CA致死和非致死性MI,不稳定心绞痛0.51.02.0培哚普利更优安慰剂更优总死亡率,MI,UAP,CA心血管死亡&MI心血管死亡,MI&卒中心血管死亡,MI,血运重建心血管死亡,MI,不稳定心绞痛致死和非致死性MI总死亡率心血管死亡率不稳定心绞痛心脏骤停

卒中血运重建心衰RRR(%)14.019.317.411.315.516.523.911.013.97.145.64.34.239.2EUROPA试验是针对稳定性的，低危冠心病患者规模最大、时间最长的试验。研究结果表明，培哚普利8mg/天可明显降低:心血管死亡率+非致死性MI+心脏骤停:20%心血管死亡率和非致死性MI:19%致死性和非致死性MI:24%心衰:39%应用培哚普利8mg每天一次治疗4年，每50例患者中可以预防1例患者心血管死亡、非致死性心肌梗死或心脏骤停MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用146预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用147需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用153术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用155ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好157六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或