主动脉夹层的文献

有关主动脉夹层的文献可导致进一步出血生命。见下述文献DIAGNOSISANDMANAGEMENTOFPATIENTSWITHAORTICDISSECTIONHu¨seyinInce,ChristophANienaber主动脉夹层的诊断和治疗CardiovasculardiseaseistheleadingcauseofdeathinWesternsocietyandisontheriseindevelopingcountries.Aorticdiseasesconstituteanemergingshareoftheburden.Newdiagnosticimagingmodalities,increasinglifeexpectancy,longerexposuretoelevatedbloodpressure,andtheproliferationofmodernnon-invasiveimagingmodalitieshaveallcontributedtothegrowingawarenessofacuteandchronicaorticsyndromesandpathologies.15心血管疾病是西方社会患者的主要死因在发展中国家的发病率也在不断上升其中主动脉疾病日益凸现断增长的对生命的期望长期的高血压和不断发展的非侵入性影像检查方法使得我们对急、慢性主动脉综合症的表现和病理学机制日益了解。Acuteaorticsyndromeincludesaorticdissection,intramuralhaematoma(IMH),andsymptomaticaorticulce.Propagationofthedissectioncanproceedinanterogradeorretrogradefashionfromtheinitialtearinvolvingsidebranchesandcausingcomplicationssuchasmalperfusionsyndromes,tamponade,oraorticvalveinsufficiency.6CommonpredisposingfactorsintheInternationalRegistryofAorticDissection(IRAD)werehypertensionin72%ofcases,followedbyatherosclerosisin31%andpreviouscardiacsurgeryin18%(table1).sfshn0sfrsyoeafn)rs,teoe,dc,rc动脉关闭不全。国际主动脉夹层官方记录（IRAD）显示，最常见的危险因素为高血压，占病例的2占3占8（岁）较少有高血压病史（仅占34％）及动脉粥样硬化史（1％合征史、主动脉瓣双瓣畸形和（或）主动脉手术史。DIAGNOSTICWORK-UP诊断方法Diagnosticimagingstudiesinthesettingofsuspectedaorticdissectionisaimedtorapidlye,yedsenatureoftheproblem,withcorrectclassificationindistalorproximaldissectionbeingofparamountimportance(fig1).对疑似主动脉夹层的患者进行影像学检查是为了快速确诊或排除诊断、评估夹层范围和紧急程度。对远端或是近端主动脉夹层的正确辨别有着极其重要的价值。Forconfirmationofthediagnosispatientsoftenrequiremorethanonenon-invasiveimagingstudytocharacteriseaorticdissection,withcomputedtomography(CT)usedin61%ofcases,echocardiographyin33%,aortographyin4%,andmagneticresonanceimaging(MRI)inonly1nnntgcy)slnidentifyingproximalaorticdissectionandthustodiagnosetypeAdissectioninpatientswithshock.Itislimited,howeve,invisualisingthedistalascending,transverse,anddescendingaortasinasubstantialnumberofpatients.Conversely,transoesophagealechocardiography()isdiinortdencoeentietaor.oesophagealintubationisrequired,TOEcanbeperformedatthebedsidewithimmediateresults.Thediagnosisofaorticdissectionisconfirmedwhentwolumensareseparatedbyanintimflp.8Fthere,vaasfaoticssuchasandatticpenetratingulcerscanbeseparatedwithhighsensitivityandspecificity.2为了确诊和明确主动脉夹层的特征，患者通常需要进行不止一种非侵入性检查。其中CT的使用率为61超3％，主动脉X线显影术4而MRI的使用率仅为食管超声心动图是明确近端主动脉夹层的有效方法，因此也能确诊合并休克的A型主动脉夹层用十分有限相反经食管超声心动图对包绕整个胸主动脉的动脉夹层有相当的诊断价值尽管需要经食道插入但是经食管超声心动图能够在床边急诊进行并能快速得出结论当超声提示脉壁内血肿，贯通型主动脉溃疡等也可以被敏感、特异地区别开来。lTsety,dsd)nnd.no,Toetfctdtflc.eaveragesensitivityexceeds95%withspecificityrangingfrom87100%.910Thedownsideisthefor(nepotxiiatdcnt,raianf1015,eysc.旋CT无累及CT的平均灵敏性达到95％特异性介于87100之间不足之处是需要碘造影（有肾毒性、存在1015mSv辐射危险、不能评估主动脉的功能缺损。MRI,althoughhighlyaccurate,isoflimitedavailability,especiallyonanemergencybasis.Mothereareissuesofpatientinconvenienceandlimitedapplicabilitytopatientswithclaustrophobia,pacemakers,aneurysmclips,orothermetaldevices.Whereasretrogradeaortographywasthefirstdiagnostictooltoassesspatientswithsuspectedaorticdissectionbetween1970and1980,catheterangiographyisrarelyperformedfordiagnosticpurposestoday,consideringthebetterperformanceandsafetyprofileofnon-invasivetomographicimagingmodalities.Evenanincidenceof25%concomitantcoronarydiseasefailstojustifycoronaryangiographyintheabsenceofdatathatrevascularisationcouldimproveoutcomeaftersurgerytotheaorta.1112MRI在197－1980X线造影术是疑似主动脉夹层患者首选的诊断方法鉴于非侵入性体层显影技术更优越、更安全，经导管血管造影术已很少用于诊断。尽管相关冠脉疾病的发生率为25%，但在缺乏血管重建能够改善主动脉术后患者的预后的情况下，仍无法证明冠脉造影术对患者有益。Besidesimaging,biomarkersforearlydetectionofaorticdissectionarerecentlyattractinginsgyrghnn,aproteinthatisreleasedfromdamagedaorticmedialsmoothmuscleandelevatedintheearlyhoursofacuteaorticdissection.13Additionalbiochemicalmarkerssuchasacutephasereactants,Creactiveprotein,fibrinogen,solubleelastinfragmentsandD-dimerarealsobeingstudied.1415除了影像学检查一些能够早期提示发生主动脉夹层的生化指标令人注意一项有前景的检查是检测血管平滑肌内肌球蛋白的重链蛋白这种蛋白从受损的主动脉中膜平滑肌中释放在急性主动脉夹层后早期即有升高。其他生化指标如急性反应相物质P和DTHERAPEUTICAPPROACH治疗方法Acutedissectionsinvolvingtheascendingaortaareconsideredsurgicalemergenciesrequiringswiftrepairoftheaorticrootorreconstructionoftheascendingaortaandthearchtoimproveprognosis.Incontrast,dissectionsconfinedtothedescendingaortaaretreatedmedicallyunlessprogressionofdissection,intractablepain,organmalperfusion,orextra-aorticbloodisdemonstrated.急性升主动脉夹层必需行急诊手术修补主动脉根部，重建升主动脉和主动脉弓，以期改善预后。物保守治疗。lerecesfedloweringoftheleftventricularejectionforce(dP/dt),withb-blockers,tothelowesttolerablelevelswhileensuringadequatecerebral,coronary,andrenalperfusion.Formostpatients,abloodpressurebetween100120mmHgataheartrate,60beats/minisachievable.Inpatientsintoleranttob-blockersbecauseofasthma,bradycardia,orsignsofheartfailure,vasodilatorsandshortactingcalciumchannelblockersarevaluableoptions.Inpatientswithlowandevennormalbloodpressureatpresentation,possiblevolumedepletionfromhaemorrhageand/orpericardialeffusionmustbeconsidered.Thesepatientsmaybenefitfromintubionbeferdomogricmagigfrcioryiasisandfttrmt.Ifpcaialtsagerirdiorecanharlauseitmaycounteracthypotonichaemostasisandeventuallycausemorepericardialbleedingandintractabletamponade.16在初期，治疗的目的是血压正常，降低左室射血量（dP/dt用受体阻滞剂，使血压降至能维持充足脑、心、肾灌注的最低范围对大多数病人而言使收缩压维持在100120mg在60bpm是可行的。对于哮喘、心动过缓、有心衰迹象而不适合受体阻滞剂的患者，血管扩张剂和短效CCB是颇有价值的选择。对于表现为低血压甚至正常血压的患者，要考虑到可能因出血和/或心包积血而导致的血容量减少在急诊断层扫描前（经食道（超一旦心包塞确诊进行心包穿刺术反而有害无益因为减压可能减少压迫的止血作用导致更严重心包出血及心包填塞。PROXIMAL(TYPEA)AORTICDISSECTION近端A型）主动脉夹层Acuteproximaldissection(StanfordtypeAorDeBakeytypeIorII)aretobeconsideredasurgicalemergencybecauseofthehighriskoflife-threateningcomplications(fig1).Medicalmanagementalonehasamortalityofnearly20%by24hand30%by48h(fig2).Surgicaltreatmentaimstopreventlethalcomplicationssuchasaorticrupture,stroke,visceralischaemia,cardiactamponade,andcirculatoryfailure.Withahistoryof50yearsthesurgicalsoelroeyyoeedotaortawithinterpositionofasyntheticgraftwithorwithoutreimplantationofcoronary7n,needhcybyresuspensionofthenativeaorticvalveorvalvereplacement(table2).18dA或I型因易于发生威胁生命的并发症而需要急诊手术治疗单纯的内科保守治疗及小时的死亡率分别接近于0％和30％外科治疗能够避免一些致死性并发症如：主动脉破裂，卒中，脏器缺血，心包填塞和循环衰竭。经过5年的发展手术主要是切除破口封闭所有通向夹层假腔的可能路径通过植入人造血管重建主重建主动脉瓣功能。Withanoperativemortalityof15%to35%,surgeryhasaclearprognosticadvantageovermeialtreatment.1923eytadeenfesslandarchrepai.24Hypothermiccirculatoryarrestandretrogradeperfusionhaveyieldedmean(SD)survivalratesatthreeandfiveyearsof75(5)%and73 %.Althoughdefinitivetfeecste%snIRADunderwentsurgery;thiswasbecauseofco-morbidconditions,oldage(.80years),patientrefusal,oracombinationofthesefactors.手术死亡率为15%到35%，手术与保守治疗相比有明显优势。其他辅助治疗包括低温下中止循环选择性脑血管逆行性灌注已被证实能改善主动脉近端和主动脉弓修补术的预后低温下循环中止和脑血管逆行性灌注的3年和5年存活率分别为75(5)%和73 %明确指出A型主动脉夹层需要急诊手术，但是仅有不到80％的患者进行手术治疗。导致这一局面的原因有患者的并发情况、老年（>80岁绝以及上述情况同时并存。LEAORTICDISSECTION远端（型）主动脉夹层Patientswithuncomplicatedaorticdissectionsconfinedtothedescendingthoracicaorta(StanfordtypeorDeBaeytyeII)aretpreseprefrcoively,btmydsraeyrgthenearfuture.Medicaltreatmentfocusesinitiallyonhaemodynamicmonitoring,b-blockade,andarterialvasodilatorsifneededtokeepsystolicbloodpressure,120mmHg,andonpaincontrolwithmorphinesulfate.Oncethepatientisstable,oralb-blockersandotherantihypertensivemedicationsarecontinuedunderclosefollow-upwithimagingandclinicalassessmentinintervalsofsixmonths.Inaseriesof384patientswithtypeBdissections,73%weremanagedmedicallyinIRAD;in-hospitalmortalityforthesepatientswas10%,25andlong-termsurvivalratewithmedicaltreatmentturnedouttobe60%atfiveyearsandaround40%at10years.2627Survivalappearedbetterinpatientswithnoncommunicatingdistaldissections.目前，单纯降主动脉夹层（eBreI）的患者更倾向于保守治疗，并为短期内的血管重建术如血管内支架成形术做准备。治疗药物首先为血流动力稳定剂受体阻滞剂和血管扩张剂，使收缩压稳定在120mmH，其次可以使用吗啡止痛。一旦病情稳定，可改用口服受体阻滞剂或降血压药物维持治疗，并每6月进行影像学和临床评估以密切随访。在IRAD报告的4例Stad型患者中，73%通过药物控制，院内的死亡率为10％。药物控制的长期生存率为5年60％，1年接近40％。非交通性远端夹层的患者生存率更高。ttrrseyogshgafdorgansystems,persistentorrecurrentintractablepain,progressionofdissection,aneurysmexpansion,anduncontrolledhypertension28(fig3).Becauseofextensivemortalityandmorbidity,classicsurgeryforacutetypeBaorticdissectionshasbeenrelegatedtoanichemanoeuvre.25TheEuropeanSocietyofCardiologyTaskForceonAcuteAorticDissectionrdrecomendaforteindcatonsorgraorenestatin21(able3Addiillnhisntsuefrseryusefa,bid,rl,reoeotherwisewouldhavebeenlefttofollowthenaturalhistoryofthedisease.目前，急性B型动脉夹层的血管内治疗主要是为了处理一些威胁生命的并发症如：将要发生主动脉瘤大和难治性血压。由于存在较高的死亡率和致残率，急性B型动脉夹层经典术式的地位有所下降。欧洲心脏病协会急性主动脉夹层工作组2001患者，血管内治疗能够缓解其病情，否则此部分患者将任其按自然病程发展恶化。IMHAEMATOMA主动脉壁内血肿roceAcysnseAeleyhl.lgftheascendingaortahadalowermortalitywithsurgery(14%v36%),patientswithegadryhrt(14%v20%).29Atpresent,manyexpertsrecommendaorticrepairforacuteIMHofthegarAndgforIMHinthedescendingaortasimilartotypeBdissection.30类似地型主动脉壁内血肿也提倡进行手术治疗远端的或B型主动脉壁内血肿也提倡首先进行内科保守治疗。鉴于升主动脉壁内出血的手术死亡率较低（14%vs36%，降主动脉壁内出血的手术死亡率则与保守治疗相似(20%vs14%)，目前许多专家推荐对急性升主动脉壁内血肿采用与急性A型主动脉夹层类似的动脉修补术；而对急性降主动脉壁内血肿则采用与急性B主动脉夹层类似的保守治疗，加强降压。LMPTeralsvlestneeslsmo67ehsngthatdissectionoftheaortaistheepitomeofsystemicaorticmediadegenerationordefectivel,heassgdo,mrc.,tnessetimemedicaltreatmenttominimiseaorticwallstress,serialimagingtodetectsignsofdissectionprogression,redissection,oraneurysmformation,andendovascularorsurgicalinterventionwhenneeded.根据统计，主动脉夹层患者离院后的0年生存率为30%到60%。长期治疗要基于以下认识：主动脉夹层只是系统性主动脉中膜变性或血管壁损伤的局部表现患者的主动脉及其分支都易于动脉管壁压力定期影像学检查以早期发现夹层进展再次夹层或动脉瘤形成的征象时进行血管内介入或开放手术治疗。Allpatientsshouldreceivelifelongantihypertensivemedicationincludingb-blockerstotitratetargetbloodpressureto,120/80mmHg.3133Regularimagingoftheaortashouldbeperformedone,three,and12monthsafterdischarge,andevery612monthsthereafterdependingonaorticsize.18Themostimportantvariablesareaorticdiamete,signsofaneurysmformation,andhaemorrhageatthesightofsurgicalanastomosesorstent-graftplacement.Thisaggressivestrategyhighlightsthatbothhypertensionandaorticexpansion/dissectionarecommonandnoteasilypredictedinthefirstmonthsafterdischarge.所有患者都必须接受包括受体阻滞剂在内的终生抗高血压治疗以达到目标血压：120/80mmHg的112月要进行主动脉影像学复查，此后根据主动脉直径决定每6－2有无出血。由于在出院后的第一个月内高血压和主动脉扩张/夹层十分发常见并且不易预知，积极的随访方案尤其重要。In1230%ofpatients,repeatedrepairorreinterventionisrequiredbecauseofextensionorrecurrenceofdissectionattheprevioussiteofintervention,localisedaneurysmformationremotefromthesiteofrepai,graftdehiscence,aorticregurgitation,orinfections.34Becauseofthepredilectionforthediseasedaortatobecomeaneurysmalatalocationdistantfromtheareaofdissection,imagingoftheentireaortaisadvised.1230%的患者因出现手术部位夹层进展或再夹层、病灶远处局部动脉瘤、人造血管破裂、主动脉反流或感染而需要再次行修补或介入术正因为易于在远离夹层的部位出现动脉瘤要求影像学检查必须包含整个主动脉。CONCLUSIONSConsideringboththeagingpatientpopulationinWesternsocietieswithprolongedsurvivaldespitehypertensionandthebetterdiagnosticstrategiesavailabletomorepatients,thecardiologyandcardiovascularcommunityfacesanincreasingincidenceofacuteandchronicaorticproblemsthatdesperatelyneedtobestratifiedusingbothearlybiomarkersofaninflammatoryanddissectingprocessandfunctionalimagingoftheaorticwall.Atthispivotaltn,ndlfsnlydefimagingtechnologyshouldtriggeraninterestindiagnosingandtreatingthecomplexofacuteaorticsyndromessimilartopreviouseffortsinacutecoronarysyndromes.Cardiologistsshouldimprovediagnosticpathwaysandvascularstaginginacuteandchronicaorticdiseases,formregionalreferralnetworksandallocationsystems,andutilizeuniformfollow-upprogrammes.Moprecisedefinitionsofpathologyusingclearsemanticsshouldbeintegratedintoprospectiveregistriesofaorticdiseasesbyamultidisciplinaryteamofphysiciansinanattempttoesiessotetegicadec.,sendfecmstntstet,andinworldwidelocations.鉴于西方社会老龄化现象以及更优越的检查方法被用于更多的患者病心血管疾病的医师将面临越来越多的急慢性主动脉疾病患者进展的生化指标以及血管壁的功能成像来对病人进行鉴别诊断十分重要希望对疾病认识的不断深入和现代影像技术的运用能够在这一关键时刻激发起临床医师诊断和治疗急性主动脉综合征的兴趣急性冠脉综合症一样心脏专科医师应当不断提高对急慢性主动脉疾病的诊此外够的回顾性研究结果和更好的利用现有的诊断和治疗方案能够以更准确的病理学诊断来报告更多的主动脉疾病病例最后期待心脏病专家能够建立可靠的预后模型使得在世界的各个地方任何时间不同的医生都能够据此对患者做出相应的治疗决定。急性心梗治疗策略的选择应根据条件和时机/heart_detail.asp?title_id=5519近,JAMA杂志发表了一项对1994-1995年间因急性心肌梗死住院的158831例享受医疗保险的老年患者长达7年的随访研究结果。作者Sel等得出结论,性心梗患者强化药物治疗可在生存率上获益,但与强化药物治疗相比,常规使用成本高的有创性治疗技术可能并不会在总的人群中获益。笔者以为,应该客观分析该研究所得的结果。时间就是心肌,时间就是生命性S段抬高型心梗(STEMI),不管是采用溶栓还是行直接经皮冠脉介入治疗PCI),减少时间耽搁都是最关键的。随着患者症状发作到开始再灌注治疗时间的增,良心脏事件(MACE)发生率也会明显增加。Nallamothu等报告,若就诊-开始球囊扩张(door-to-balloon)时间较就诊-开始溶栓治疗(door-to-needle)时间延迟超过60钟,与溶栓相比,直接PCI并不能降低死亡率。在胸痛发作3小时,可选择溶栓,PRAGUE-2和CAPTIM试验都证实,在3小时内,两种再灌注策略在减少梗死面积和降低死亡率方面是相似的。在症状发生后3~12小时,直接PCI效果明显优于溶栓。在胸痛症状发作3小时内选择直接PCI而不是溶栓的主要原因是预防卒中当患者12小时内出现胸痛症状而医院无PCI条件,且为溶栓禁忌证时,有PCI条件的医院,因为PCI是迅速开通梗死相关血管的唯一办法。DANAMI-2试验证实,尽管转运时间有明显的延长,但转院行直接PCI与溶栓相比在临床上可获得明显的益处。根据RESCUE试验结果对溶栓治疗后临床判断冠通、且症状者特别是发病时间较早及高危患者应行急诊冠脉造影,动脉呈TIMI1注,应尽快进行补救性PCI。对STEMI患行PCI治疗,进行介入治疗数量足够多的介入心血管医师团队,同时有技术熟练的助手支持。NRMI-2试验纳入27080例患者,接PCI手术量与院内死亡率关系的分析结果显示,年PCI手术量在12例以下的医院,院内死亡率为8.0％在12~36例的医院为6.1％,多于36例的医院为4.7％(P<0.001)。可,在年PCI手术量少,经验不足的医院,介入治疗的并发症和与技术相关的死亡率相对较高,这自然削弱了介入技术带来的获益程度。Sukl等的试验中纳入的均为1994~1995年间急性心梗患者,当时支架尚未得以广泛应用,随着介入技术的迅猛发展,裸金属支架、药物洗脱支架和血管远端保护装置的应用使直接PCI症减,治疗效果更佳。ZWOLLEStent-PAMI和CADILLAC等随机试验比较了直接置入支架与直接经皮冠脉腔内成形术(PTCA)的效果,显示常规置入支架在降低心脏事件发生率和减少靶血管血运重建方面优于直接PTCA。对合并心源性休克的急性心梗患者,直接PTCA可明显降低其病死率。有文献报道,对急性心梗并发心源性休克的患者,直接PTCA的成功率为％~100％,为42％~86％,其中PTCA成功者生存率为58％~100％,未成功者为0~29％SHOCK试验急诊血运重建组6个月病率明显低于初始内科治疗稳定组(53.0％对63.1％,P=0.027),进一步肯定了PTCA治疗心源性休年STEM患者合并心源性休克的注册试验证实,老年患者早期再灌注治疗在生存率上可明显获益。老年患者在心梗发病和病死人群中占有很大比例5岁以上老年患者,不管治疗与否,死亡的危险都很高Berger等对老年患者的分析结果提示,接受溶栓和接受早期PCI患者的生存获益优于未接受上述治疗的患者。急性心梗生存患者的梗死动脉是否开通是生存率的重要预测因素。与梗死动脉开通患者相比,溶栓或PCI后梗死相关动脉持续闭塞,或者没有进行再灌注治疗的急性心梗生存患者可能有以下结局左室扩张增加,性心律失常发生增加,预后差5项小规模随机试验共入选562例患者,包括溶栓失败和未接受再灌注治疗的患者,结果显示,常规PCI与只进行药物治疗对左室大小和功能的影响没有差异目前没有可信服的资料支持对溶栓失败或未接受溶栓患者数天后常规进行辅助PCI,OAT试验目前正在入选并随机分组那些无症状高危梗死相关动脉持续闭塞的患者,评估急性心梗后数天或数周后进行常规PCI能否改善长期临床预后。Sl等的研究为注册登记资料,入组时强化药物组和介入治疗组资料本来就不相匹配,因此分析结果就不具有可比性。而大样本随机对照临床试验才是评估某些治疗措施的最佳方法。Keeley等汇总23项急性心梗患者接受溶栓治疗与PCI治疗对比随机试验的分析结果表明,PCI优于溶栓治疗可降低联合终点事件(死亡非致死性再次心梗和卒中)发生率(8％对14,P<0.0001);高危患,包括老年人和心源性休克患者直接PCI不仅在无外科支持的医院较溶栓获益,而且与就地溶栓相比,紧急转院行直接PCI是安全,并可改善临床效果。此该研究未涉及到相关患者生活质量的调查,事实上与强化药物治疗相比,介入治疗可明显改接PCI治疗后明显不同的是,在短期和长期的随访中,直接PCI再缺血发生率由溶栓的21％到6％循证医学是遵循科学证据的临床医学它提倡将临床医师个人的临床实践和经验与客观的科学研究证据结合起来,将最正确的诊断最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于每位具体患者。在循证医学迅速发展的今天,各种临床试验结果会不断出现和更新,临床医师应该客观分析每个试验结果,使医疗决策建立在最佳科学研究证据基础之上。关于血压控制率及达标率与相关疾病的关系：1.1我国八分之一人口受高血压威胁，脑卒中和心梗的发生有约50%为2比1991年增加1趋势。流行病学研究表明，血压超过115/75mmHg即会增加心血管事件死亡率。高血压是脑卒中心肌梗死心力衰竭及慢性肾脏病的重要危险因素的50%～60%的40%～%的发生与血压升高有关。高血压每年在全球造成的死亡超过700万例，并已成为人类居主导地位的死亡风险因素。估计我国每年新发脑卒中200死血管病者约300万人每年由于心血管疾病导致的直接医疗费用达1300亿元其中用于高血压的医疗费就高达366亿元。作为发病率最高的心血管疾病之一，高血压已经构成了我国社会的沉重负担。1.2血压达标可大幅减少死亡风险，大力提高降压达标率至关重要：控制高血压，特别是降压达到靶目标值可大幅减少或防止并发症和死亡风险高血压是心血管疾病最重要的治疗的危险因素之一也是降低心脑血管疾病的发病率、致残率和死亡率最有效的措施，临床研究表明，降低收缩压10mmHg、舒张压5mmH，脑卒中发生危险下降40%～50%，冠心病发生危险下降15%～20%，心力衰竭发生危险减少%。降低高血压患者的血压水平，对预防心脑血管病有十分重要的作用。哪怕是微小的血压降收降2降死亡率下降10%低1-2mmHg各主要高血压指南大部分将140/90mmHg定为普通高血压患者的达标目标，有糖尿病，肾病等并发症的高危患者应将血压控制在130/80mmHg以下，然而达标率低下是世界各国普遍面临的严峻问题2、关于中国高血压控制状况调查（A2.1以每血压的升与降9年首次进行高血压普查以后的40余年间，我国高血压发病率攀升了3倍以上，2002年高血压患者人数已达1.6占成年人口的18.8%为25%1世纪下一个十年迫切需要最新的高血压防治数据为此两大权威机构中国医师协会心血管内科医师分会和中国高血压联盟联合发起了调查，这是我国第一次跨地区、跨医院、跨科室的高血压治疗现状横断面调查，2009年4月已在我国2个城市的100家三级甲等医院全面启动，在心血管内科、内分泌科和肾内科总计纳入5186调查体现了我国高血压发病和治疗现状具有以下特点：2.1.1高血压合并其他疾病的比例较高，共患率最高的疾病依次为血脂异常、糖尿病、冠心病和肾功能不全，比例分别达到43.2%、%、22.6%和1.%，凸显了靶器官保护的重要性。2.1.2一以140/90mmHg有45.%将130/80mmHg设为糖尿病、肾病等高危患者的治疗目标，则达标率为31.1%；虽然这一水平已与发达国家相近，但进一步提高达标率的道路仍然漫长2.1.3患者对高血压的重视程度有提高近70%的患者每个月至少就诊一次约60%的患者从不漏服降压药物，但40%的漏服率也反映出治疗的依从性仍有很大的提升空间。2.2依从性和药物疗效成为影响血压达标的两大关键因素：AS为我们提供了一扇透视高血压治疗现状的窗口依从性和药物疗效依从性涉及到患者对高血压及其危害的认知对治疗的经济承受能力停药和擅自换药等方面。提高依从性需要社会，患者和医务人员的共同努力。在对依从性较好的患者的达标率分析中我们看到这部分人的达标率依然不理想这提示我们治疗药物的疗效还有待提高。目前世界降压药物有100多种，我国也有几十种，据中国高血压控制状况调查数据显示，%的患者为单药治疗，其原因可能受美国几十年来倡导的阶梯治增加降压幅度，但不良反应和花费也相应增加，使患者不能耐受而降低依从性。临床上压的疗效和安全性两者都要考虑疗效与安全性往往背道而驰，其结果是血压虽有所下降，但没有达到目标值（达标率＜31%，患者只能在耐受不良反应和经济能承受的情况下，才能坚持降压治疗，实现减少心血管疾病风险的目的。3、关于复方制剂：3.1单片复方制剂达标率高，依从性好：采用多种降压药物进行联合治疗是改善达标率的有效手段一种药物加用机制不同的另一种降压药可取得协同降压效果联合治疗的疗效增幅为单药剂量加倍的5去10年间进行的大型降压临床研究中患者平均应用～3种降压药。多项研究显示，单片复方制剂可显著改善患者的依从性，进而实现较高的降压达标率并降低高血压相关的治疗费用。合理的联合降压方案应选择机制互补的药物进行配伍这样在增加血压降幅的同时还可互相抑制血压的代偿反馈机制从而以较低的剂量改善血压降幅并降低不良反应发生率多数单纯性高血压患者最终需要多种药物降压而存在心脑血管或肾脏并发症的患者需个体化选择具有相应靶器官保护作用的降压药，例如伴发卒中和心绞痛的患者宜选CCB，而伴心衰者适合应用ARB，这两类药物同样是治疗单纯性高血压最常用的，CCB对动脉的扩张大于静脉，而ARB舒张静脉的作用可有效减少CCB引起的水肿。此外CCB而AR可更好地保护心衰和肾脏病患者的心功能两者联合可发挥更全面的靶器官保护作用疗可谓殊途同归。缬沙坦/氨氯地平单片复方制剂很好地兼顾了降压降压达标与广泛的靶器官保护作用，对大多数高血压患者均是合理的选择。3.2Exforge：强化、优化、简化成为高血压治疗的新趋势：作为首个将世界销量第一的血管紧张素受体拮抗剂缬沙坦（ARB（CCB种成分置于一个药片之中的固定复方制剂Exforg已于2007年被欧盟和美国批准上市2有54在ARB+CCB坦氨平单片复方制剂的治疗优势已获多项临床研究证实基线收缩压≥180mmH的患者应用缬沙坦/氨氯地平单片复方制剂后收缩压降幅可达43mmHg并具有较低的水肿发生率充分体现了ARB＋联合降压的优势，推动降压治疗向达标率更高、依从性更好的目标迈进。该药用于各级高血压患者均可获得较大的血压降幅治疗16周可使90%以上的患者血压低于140/90mmHg，用于中国轻至中度高血压患者亦可实现70%以上的达标率。氨氯地平单药治疗不达标者换用缬沙坦/氨氯地平单片复方制剂后，血压可进一步显著降低。由于氨氯地平和缬沙坦的扩血管作用具有互补性生率显著低于氨氯地平单药外单片复方制剂的剂型还具有更好的依从性。CommonPaikilrsRaiseHeartDeathRisk普通止疼片增加心脏病死亡风险IbuprofenIncreasesStrokeRisk;DiclofenacasRiskyasVioxx,StudyFindsByDanielJ.DeNoonWebMDHealthNewsReviewedbyLauraJ.Martin,MDJune8,2010--Highdosesofcommonpainkillersraisetheriskofheartdeathinhealthypeople,ahugeDanishstudyfinds.研究发现，布洛芬增加中风风险，双氯芬酸钠与万络一样危险。DanielJ.DeNoon2010年06月08日a.医学博士在美国大众医疗新闻《健康新闻综述》上报道，一项大型的丹麦研究发现，大剂量普通止疼药增加健康人心脏病死亡风险。Isefitviethatso-caled(eroliatydrug)painelis-gedrer-eekfthnewithoutunderlyinghealthconditions.它是首次证明所谓的NSAI（非甾体类抗炎药止疼药----包括一些在柜台上出售的----增加不伴潜在健康问题人们的心脏疾病和死亡风险。Therieeldedhhsfthedrug.Hweormostofthedrugs,thedeathsoccurredinpeoplewhohadbeentakingthedrugsforonlytwoweeks.对大多数药来死亡在服用该药只有两星期的人中出现。"WefoundthatmostNSAIDsareassociatedwithincreasedcardiovascularmortalityandmorbidity,"saysresearcherEmilLoldrupFosbol,MD,ofGentofteUniversityHospitalinHellerup,Denmark.我们发现大多数NSAIDs与增加的心血管死亡率和发病率相关丹麦Hellerup市Gentofte学医院研究员EmilLoldrupFosbol医学博士说。Thestudy'smostdisturbingfinding:Diclofenac(brandnamesincludeCataflam,Voltaren)isassd.hdxydekfmheartdiseaseamonghealthypeopleintheFosbolstudy.险。双氯芬酸钠和万络都将l研究中国健康人中心脏病的死亡风险增加近一倍。AlthoughdiclofenacisavailableintheU.S.onlybyprescription,it'ssoldoverthecounterinmanynations.尽管在美国双氯芬酸钠只能通过开具处方才能获得，但是在很多国家它是在柜台上出售的。IbuprofenHeartRisksessendld)dftel布洛芬心脏风险大部分美国人可能关心的是发现布洛芬（商品名包括雅维和布洛芬制剂）增加Fosbol研究中中风风险大约30%。Althoughlowdosesofibuprofenseemedtolowertheriskofheartattack,thestudyfoundatrendtowardincreasedheartattackriskwithhighdoses(morethan1,200milligramsperdayormorethantwo200milligrampillsthreetimesdaily).尽管低剂量布洛芬好像降低心肌梗死的风险但是研究发现高剂量增加心肌梗死的趋（每天超过1200mg或每天3次两片200mg药片。Basedonotherevidence,anAmericanHeartAssociationpanelin2007warnedthattreatingcnhrnnsaskftd.TheleadauthorofthatAHAstatement,ElliotM.AntmanofHarvardMedicalSchoolandBrighamandWomen'sHospital,saystheFosbolfindingsunderscoretheimportanceofthoserecommendations.根据其它的证据表明，2007年一个美国心脏病协会专家小组警告说，用除阿司匹林之外的NDs治疗慢性疼痛增加一个人心肌梗死和中风的风险。美国心脏病协会声明的主要作者、哈佛医学院布莱根妇女医院ElliotM.Antman说，l研究发现强调了那些推荐的重要性。"Dosesexaminedinthisnewstudywereverysimilartodosesthatpatientsarelikelytohterlden"sna.这个新研究观察的剂量与患者在柜台和处方水平易于碰到的是非常相似的‖闻稿中说。ThesilverliningtotheFosbolstudyisthatnaproxen(brandnamesincludeAleveandNaprosyn)doesnotappeartocarryanyriskofheartdiseaseorstroke.研究的另一面是甲氧萘丙酸（商品名包括萘普生钠和消痛灵）好像不增加任何心脏疾病或中风的风险。Ho,allNSAIDS,includingnaproxen,increasetheriskofpotentiallyfatalbleeding.然而，所有NSAID酸，增加潜在致命性出血的风险。PreviousstudiesofNSAIDriskexaminedpeoplewithunderlyinghealthconditions.TheFosbolstudydiffers.BecausedetailedmedicalrecordsareavailableforeveryoneinDenmark,theresearcherswereabletostudyNSAIDriskinmorethanamillionhealthypeoplefrom1997to2005.以前N风险研究调查伴有潜在健康问题的人们。l研究不同。因为在丹麦每个人详细的健康记录是可以获得的，所以研究人员能够自1997年到2005年期间在超过1百万健康人群中研究NSAID风险。hekfhmt,s.1,028,437peoplewhotookNSAIDs,therewere769deathsfromheartdiseaseandstroke.尽管NSAIDs增加心脏疾病死亡的风险但是这种风险是小的在1028437名服用NSAIDs群有769例死于心脏疾病和中风。IbuprofenHeartRiskcontinued...Evenso,thefindingthatNSAIDsincreaseheartriskinrelativelyhealthypeopleisimportant,saysHowardS.Weintraub,MD,clinicaldirectoroftheNYULangoneCenterforthePreventionofCardiovascularDisease.布洛芬心脏风险继续---即使这样增加相对健康人的心脏风险的发现是重要的，朗格尼纽约大学心血管疾病预防医学中心临床主任dnb医学博士说。"Thiscouldhavefar-reachingimplications,asmanyindividualsrelyonthesedrugsforpainrelief,"Weintraubsaysinanewsrelease."Itislikelythatsporadic,non-sustaineduseofnrnfn,cefrsyhavetobequestioned."这可能有广泛的含意因为很多人依靠这些药来缓解疼痛‖在一份新闻稿中说它像是散在发生的，的小剂量非持续应用缓解疼痛将保持安全性，当很多慢性大剂量应用不得不被质疑时。WhataboutpeoplealreadytakingNSAIDsforchronicpain?已经因慢性疼痛服用NSAIDs的人怎么办呢？ynD-rnrCtetodiscusswithyourphysicianwhyitwasoriginallyrecommendedorprescribed,whetheryouneedtocontinuetakingit,andatwhatdose,"Antmansays.对于现在规律服用NSAID的患者不管它是处方药还是非处方药应该与你的医师讨论原先为什么推荐或开处方，不管你需要继续服用它还是什么剂量，‖Antma说。TheFosbolstudyappearsintheJuneonlineeditionoftheAHAjournalCirculation:CardiovascularQualityandOutcomes研究出现在美国心脏病协会杂志《循环：心血管质量与结果》6月8日网络版上TroponinElevationinHeartFailure:Prevalence,Mechanisms,andClinicalImplications/cgi/content/abstract/56/14/1071Circulatingbiomarkershavebecomeincreasinglyimportantindiagnosingandriskstratifyingpnswhte.eeiutcsdheisincreasinginterestintheroleofcirculatingcardiactroponin(cTn)indetectingmyocardialinjury(oftensubclinical)inthosewithHAccumulatingevidencesuggestst