脊髓损伤者希望

脊髓损伤者“希望之家”训练服务档案姓名 区、县街道、乡镇

训练登记区街道、乡镇村（社区）基本情况姓名性别男口女口出生年月年月现居住地址邮编联系人联系电话家庭其他成员损伤平面损伤时间先天口后天口 损伤原因外伤口疾病□ 其它□ 文化程度文盲口小学口初中口初中以上口 （最高学历）经济来源国家救济口 家庭供养口 个人所得口行动范围户内口社区内口 工作学习单位口 公共场所口 其它残疾智力口听力口视力口语言口精神口其它口 婚姻状况未婚口 已婚口 离异口 丧偶口工作经历受伤前口 受伤后口中途之家训练服务需求独行训练户内口社区内口社区外口公共场所口 辅助用具拐杖口轮椅口其它口 辅具使用拐杖：户内口社区内口社区外口公共场所口 轮椅：户内口社区内口社区外口公共场所口 心理干预情绪处理口消除社交恐惧心理口 建立自信，发掘潜在资源口知识普及普及读物口 授课培训口 传授方法口 其它口 转介服务上学口技能培训口劳动就业口 社会保障口 其它口 注：1.“基本情况”和“希望之家训练服务需求”填写内容与“希望之家训练服务需求登记表”中所登记的内容一致。表格中划横线的地方如可填写尽量填写。以上内容尽量填满，且保持填写内容的准确性。残疾证复印件贴在封面内页。

评估表一基本技能技巧项目评分评分备注20—年—月—日20—年—月—日76543217654321自理能力进食□□□□□□□□□□□□□□梳洗修饰□□□□□□□□□□□□□□洗澡□□□□□□□□□□□□□□穿裤子□□□□□□□□□□□□□□穿上衣□□□□□□□□□□□□□□上厕所□□□□□□□□□□□□□□转移能力床、椅、轮椅□□□□□□□□□□□□□□入厕□□□□□□□□□□□□□□浴室□□□□□□□□□□□□□□行动能力行走□□□□□□□□□□□□□□上下楼梯□□□□□□□□□□□□□□使用轮椅□□□□□□□□□□□□□□心理认知人际沟通能力□□□□□□□□□□□□□□解决问题的能力□□□□□□□□□□□□□□情绪处理能力□□□□□□□□□□□□□□本表评估得分（总119分）备注：7代表完全独立，6有条件的独立（辅助设备或需要时间较长），5代表有条件的依赖（监护和准备），4代表有条件的依赖（少量身体接触和帮助），3代表有条件的依赖（中度身体接触和帮助），2代表完全依赖（大量身体接触帮助），1代表完全依赖（完全依赖）

评估表二家庭和社会生活中的应用项目训练前评估训练后评估20_^月—日20_^月—日543210543210家庭生活中的应用个人卫生□□□□□□□□□□□□家务劳动□□□□□□□□□□□□休闲娱乐□□□□□□□□□□□□社会生活中的应用轮椅使用□□□□□□□□□□□□交通工具使用□□□□□□□□□□□□目的地□□□□□□□□□□□□任务完成□□□□□□□□□□□□沟通能力□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□本表评估得分（总40分）评估人注:在所选分数后的口中打"，计算所得分数填入下方空格中。“社会生活中的应用”在下面一行中选取与脊髓损伤者生活相关的内容。“评估人”填写参与评估的人员名字。存在问题:训练目标:训练计划： 初期评价记录（OT）存在问题： 训练目标：训练计划：初期评价纪录（心理）主要问题:心理康复目标： 心理康复计划：

训练服务记录（PT）日期训练情况指导师日期训练情况指导师月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日

训练服务记录（OT）日期训练情况指导师日期训练情况指导师月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日

心理康复服务记录日期内容指导师日期内容指导师月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日目前主要问题： 建议：评估人:评估日期：目前主要问题： 建议：评估人:评估日期：目前主要问题： 建议：评估人：评估日期：序号时间情 况随访人12—J月—日22—J月—日32—J月—日42」J月_日52JJ月_日功能水平和评分标准：独立：活动中不需他人帮助完全独立（7分）——构成活动的所有作业均能规范、完全地完成，不需修改和辅助设备或用品，并在合理的时间内完成有条件的独立（6分）——具有下列一项或几项：活动中需要辅助设备；活动需要比正常长的时间；或有安全方面的考虑依赖：为了进行活动，患者需要另一个人予以监护或身体的接触性帮助，或者不进行活动有条件的依赖一一患者付出50%或更多的努力，其所需的辅助水平如下：监护和准备（5分）——患者所需的帮助只限于备用、提示或劝告，帮助者和患者之间没有身体的接触或帮助者仅需要帮助准备必需用品；或帮助带上矫形器。少量身体接触的帮助（4分）——患者所需的帮助只限于轻轻接触，自己能付出75%或以上的努力。中度身体接触的帮助（3分）——患者需要中度的帮助，自己能付出50%〜75%的努力。完全依赖一一患者需要一半以上的帮助或完全依赖他人，否则活动就不能进行大量身体接触的帮助（2分）——患者付出的努力小于50%，但大于25%。完全依赖（1分）——患者付出的努力小于25%。FIM的最高分为126分（运动功能评分