ICU6月护理疑难病例讨论

护理疑难病例讨论重症监护室——陈红玉2014年6月28日病情介绍入院时情况：患者许XX，男，38岁，汉族，已婚。因“伤后意识不清，全身多处疼痛5小时”于2014年6月10日03:00:00入院。入院查体：T:36℃，P:84次/分，R:17次/分，BP:88/43mmHg,患者呈嗜睡状，急性痛苦面容，胸廓对称，双肺叩诊呈清音，双肺未闻及干湿性啰音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平，全腹无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，四肢各关节活动自如，双下肢无水肿。

病情介绍专科查体：脊柱无畸形，生理弯曲存在，胸腰背部大量黑色煤渣覆盖，散在大量小创口，创口内大量煤渣异物嵌入，伤口重度污染，伤口周围软组织大面积烧灼伤、渗液，部分伤口活动性渗血，右上肢散在大量小创口，创口内大量煤渣异物嵌入，伤口重度污染，伤口周围软组织大面积烧灼伤、渗液，部分伤口活动性渗血，右下肢大腿中下段前方见约5㎝长软组织裂口，病情介绍股直肌部分断裂、外露，伤口内煤渣污染、活动性出血，右臀部及大腿外侧散在大量小创口，创口内大量煤渣异物嵌入，伤口重度污染，伤口周围软组织大面积烧灼伤、渗液，部分伤口活动性渗血；小腿外侧散在大量小创口，创口内大量煤渣异物嵌入，伤口重度污染，伤口周围软组织大面积烧灼伤、渗液，部分伤口活动性渗血，四肢活动、无明显畸形，未扪及骨擦感及假关节活动，末梢循环欠佳，感觉良好。病情介绍ICU处理：吸氧、心电监护、禁食，神Ⅰ观、测血糖Q2h、特级护理，头孢替安抗感染、奥美拉唑保护胃黏膜、还原型谷胱苷肽保肝、血凝酶及氨甲环酸氯化钠止血、抽血检查等处理。并请骨科、胸外科会诊。04:30置右锁骨下中心静脉置管。病员于05:00入手术室行“全身多处清创缝合术”，术毕于07：55返回ICU。保留经口气管插管持续机械通气。病情介绍

06-1009:31改用头孢哌酮他唑巴坦，氨溴索稀释痰液，复方二氯醋酸二异丙胺护肝，环磷腺苷葡胺。11:40于舒芬太尼泵入减轻疼痛。12:35于烧伤大型远红外线治疗机治疗，并停止机械通气。12:43输注冰冻血浆。15：26于卡文静脉营养液匀速输入。20:00输入人血白蛋白10g并补充林格氏液1000ml+5%GNS500ml。

06-1103：00输入人血白蛋白10g09:00输入人血白蛋白10g并予流质饮食13:00补充林格氏液1000ml+5%GNS1000ml20：00又输入林格氏液1500ml，复方氨基酸500ml+脂肪乳250ml。病情介绍06-1209:05加用多索茶碱组液。输入林格氏液1000ml，人血白蛋白10g。22:00输入林格氏液500ml+5%GNS500ml加氯化钾2g。卡文静脉营养液匀速输入。06-13输入人血白蛋白10g卡文静脉营养液匀速输入。06-14输入林格氏液1000ml，人血白蛋白10g。并于氯化钾稀释液持续泵入。卡文静脉营养液匀速输入。06-15输入人血白蛋白10g。病情介绍06-16行特大换药一次。输入A型去白细胞悬浮红细胞3U,复方氨基酸500ml+结构脂肪乳250ml。06-17输入林格氏液500ml+5%GNS500ml,复方氨基酸500ml+结构脂肪乳250ml行大换药一次（全身皮肤）。06-18冲洗全身伤口输入林格氏液500ml+5%GNS500ml，复方氨基酸500ml+结构脂肪乳250ml。06-19冲洗全身伤口输入林格氏液500ml+5%GS500ml，复方氨基酸500ml+结构脂肪乳250ml21:20速尿20mgiv。病情介绍06-25

转胸外科继续治疗日期输入量(ml)饮入量(ml)大便（ml)尿量(ml)06-101319300309606-1160506300324206-12591011500361006-1335245500315006-1445709000414006-1534009600378006-16295040013370病员出入量情况：诊断

爆震伤：1、全身大面积皮肤软组织挫裂伤伴大量软组织内异物2、创伤性休克3、全身大面积烧灼伤？相关检查

血常规日期白细胞(×109/L)中性细胞比率淋巴细胞比率血红蛋白（g/L）血小板(×109/L)06-125.3480.9↑

14.2↓

67↓91↓06-109.06↑

80.6↑

8.5↓

97↓

13006-146.0477.1↑

16.2↓

66↓

18506-1710.35↑80.9↑

10.7↓91↓510↑06-1914.22↑81.3↑10.0↓86↓641↑生化检查日期钠mmol/L钾mmol/L钙mmol/L白蛋白g/L尿素氮umol/L肌酐umol/L谷丙转氨酶U/L谷草转氨酶U/L06-10131↓3.613.06↓33.1↓11.221298↑183↑06-121373.47↓1.9706-14136↓2.961.96↓

25.0↓4472↑06-19131↓4.392.19↓32.5↓5.9824928住院期间：凝血功能，血糖均正常。血气分析日期PHPCO2mmol/LPO2mmol/LHCO3mmol/LBEmmol/LSaO2%06-107.37230.068.6↓18.7-7.8↓93.906-117.43027.2↑15219.2-6.3↓10006-197.39940.1↑19.123.0-0.199↓其它检查★X线提示：右髌骨外上份透亮线影，骨折？后证实无骨折相关疾病知识烧伤病人的护理烧伤的定义烧伤泛指各种热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致，始于皮肤、由表及里的一种损伤。狭义的烧伤指由热力所引起的组织损伤。烧伤引起的病理变化局部：

轻度毛细血管扩张、充血而致——红肿。较重毛细血管壁损坏，血浆渗出增多——水疱。严重损害达皮肤全层，甚至骨骼——炭化。全身反应：

血容量减少；能量不足和负氮平衡；红细胞丢失；免疫功能降低；情绪反应。

烧伤面积计算头面颈3.3.3

双下肢5.7.13.21

躯干部13.13.1

双上肢5.6.7

小儿头面颈部小儿双下肢手掌法烧伤深度判断

烧伤严重性分度轻度烧伤：Ⅱ。烧伤面积9%以下中度烧伤：Ⅱ。烧伤面积10%~29%或Ⅲ。烧伤面积不足10%重度烧伤：烧伤总面积30%~49%；或Ⅲ。烧伤面积

10%~19%；或Ⅱ。Ⅲ。烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或Ⅲ。烧伤面积20%以上；或已有严重并发症

烧伤的临床分期休克期（急性渗出期）2～3h最快,8h达高峰，12～36h减缓，48h后趋于稳定。感染期感染的威胁将持续到创面愈合。早期；伤后2～3周组织溶解时等均可发生，痂下感染可致“烧伤创面脓毒症”。修复期烧伤的治疗原则保护烧伤病区，防止和清除外源性污防治低血容量休克预防局部和全身感染促使创面早日愈合，减少瘢痕增生防治器官的并发症

烧伤的现场急救及转送迅速脱离热源抢救生命预防休克保护创面快速转送烧伤休克的液体疗法早期补液方案:伤后第一个24小时：每1%烧伤面积（Ⅱ。Ⅲ。）每公斤体重应补胶体和电解质液1.5ml（小儿2.0ml）。胶体（血浆）和电解质液（平衡盐液）的比例为0.5：1，广泛深度烧伤者其比例可改为0.75：0.75。另加以5%葡萄糖溶液补充溶液2000ml。烧伤休克的液体疗法伤后第二个24小时，胶体和电解质为第一个24小时的一半，水分补充仍为2000ml。治疗配合1.补液的护理补多少？（液体用量）补什么？（液体种类）如何补？（液体的安排）补液原则？调节输液量和速度的指标（1）补液量估计第1个24h补液量（已丧失量）

=

烧伤面积（%）

×体重（kg）×

1.5ml

+2000ml烧伤面积指Ⅱ◦及Ⅲ◦烧伤

系数：成人1.5ml，儿童1.8ml，婴儿2.0ml

生理需要量：成人2000ml，儿童60~90ml/kg，婴儿100ml/kg（2）液体种类晶体液：平衡盐溶液：首选，能纠酸又避免高氯血症等渗盐水胶体液：血浆、白蛋白：首选，以纠正低蛋白血症全血：用于深度烧伤伴有贫血时右旋糖酐、代血浆：用量不宜超过1000ml（3）液体的安排胶体和晶体的比例为1:2（中度、重度烧伤）伤情严重者为1:1（特重度烧伤）第一个24小时：——前8小时：1/2已丧失量+1/3生理需要量——后16小时：1/2已丧失量+2/3生理需要量第二个24小时：——1/2已丧失量+生理需要量（4）补液原则——先快后慢，先盐后糖，先晶后胶，液种交替，见尿补钾解决护理难点所采取的护理措施皮肤护理——护理措施3q2h翻身,软枕抬双下肢及背部透气。2及时更换烧伤治疗单,床单及被套，保持床单元清洁、平整

4剪短病人指甲避免抓伤1皮肤护理Bid，保持皮肤干燥；避免使用刺激性的清洁用品皮肤护理——护理措施687避免接住过热的水，不能搔抓初愈的皮肤，在愈合创面涂擦润滑剂。5抬高四肢，促进血液及淋巴液的回流，减轻肢体水肿。观察皮肤破损处情况，避免扩大，破损处用艾利克消毒。持续使用气垫床,预防压疮。如何做好床旁隔离

---护理措施123严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管插管、留置尿管单间安置病员室内保持空气新鲜，每天通风换气，每日空气消毒2次，共4小时，有记录4在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应戴手套1如何做好床旁隔离

----护理措施45对患者实施诊疗、护理操作前后严格执行手卫生规范：手上有明显污染时，应洗手；无明显污染时，用速干手消毒剂进行手消毒，防