《病历书写规范细则》解析

《病历书写规范细则》解析2010新旧病历书写规范的变化1.对医生的病历文书书写提出了更高要求。2.扩大了医务人员履行告知义务的范围。3.细化了各项记录的内容。4.强化了手术安全管理。5.规范了内容的表达形式。6.简化了护理文书记录。书写基本要求1.病历修改的新要求。2.书写病历人员资质及签名的新要求。3.知情告知的范围和新要求。病历修改的新要求病历修改示例：患者精神差，食欲差，仍有腹胀。查体：T36.7℃，巩膜轻度无黄染，移动性浊音阳性。注：在旧书写规范中，这样修改是正确的；在新书写规范中，这样修改是错误的。病历修改的新要求 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。

病历修改的新要求第七条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签名（如果上方无空隙，可以在就近空白处填写）。修改用笔和书写用笔颜色一致。

病历修改的新要求正确的病历修改示例：患者精神差，食欲差，仍有腹胀。查体：T36.7℃，巩膜轻度（李峰2010-8-129:00）无黄染，移动性浊音阳性。

书写病历人员资质及签名的新要求第八条进修医师须经接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后方可书写病历，进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，须经指导医师（护师）签名确认。知情告知的范围和新要求。1.强调患者知情选择的权利。第九条患者知情同意是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床实验等真实情况有了解和被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。知情告知的范围和新要求2.强调了病程记录中对告知情况的记录。第九条若患者对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，应当在病程记录中作详细记录，并向患者作进一步解释，若患者仍拒绝接受处理，也应当在病程记录中说明。手术知情同意书主要内容术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。告知医师资质经治医师（在本院注册的执业医师）

输血治疗知情同意书主要内容患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。告知医师资质经治医师（在本院注册的执业医师）

特殊检查、特殊治疗知情同意书主要内容特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

告知医师资质经治医师（在本院注册的执业医师）注：胸穿等有创操作知情同意书应有操作者的签字

病危（重）知情同意书主要内容患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。

告知医师资质经治医师或值班医师（在本院注册的执业医师）注：一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存

门（急）诊病历书写内容及要求(一)门诊病历首页示例姓名：王××性别：男出生年月日：1985-5-2民族：汉职业：工人婚姻：未婚工作单位：石家庄市钢铁厂住址：石家庄市和平东路××号药物过敏史：无门（急）诊病历书写内容及要求初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊留观病历书写内容及要求强调记录的时效性

1、急诊留观病历在6小时内完成留观记录

2、24小时内有上级医师查房记录

3、交接班时病程记录至少各记录一次急诊留观病历书写内容及要求强调急诊的特点1、急诊留观病历不同于住院病历的有：急诊留观病历首页、急诊留观记录、留观小结等。2、留观病人出观察室时必须记录去向。入院记录书写规范及要求

第二十九条中第11项关于辅助检查的阐述是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查日期顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检查号及检查日期。入院记录书写规范及要求

辅助检查血常规（2005-9-1，××医院，检查号：××）：血红蛋白90g/L，白细胞13.6×109/L，中性粒细胞83%，淋巴细胞27%血常规（2005-9-2）：血红蛋白91g/L，白细胞12.5×109/L，中性粒细胞85%，淋巴细胞25%尿常规（2005-9-2）：潜血阴性。

入院记录书写规范及要求关于诊断的新要求1、内容增加为初步诊断、修正诊断、补充诊断及出院诊断。2、书写格式的变化。入院记录书写规范及要求出院诊断：初步诊断：1、×××1、×××2、×××2、×××上级医师签名主治医师审签/住院医师签名××年××月××日修正诊断：×××医师签名××年××月××日

补充诊断：×××医师签名××年××月××日

病程记录书写规范及要求病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其监护人告知的重要事项等。首次病程记录、危重患者病情发生变化时、术前、术后

及出院前的病程记录中应有患者病情评估的内容。

病程记录书写规范及要求病情评估内容如哮喘急性发作分级、麻醉风险分级（ASA分级）、手术风险分级（NNIS）等。

首次病程记录书写规范及要求书写资质：本院注册的执业医师书写的第一次病程记录，实习、试用期医务人员和进修人员人员均不能书写。书写时限：应当在患者入院8小时内完成。书写内容：一般项目、病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。

上级医师查房记录书写规范及要求书写资质：

查房医师自己书写并签名；下级医师或实习、进修医师书写的查房记录应及时交查房的上级医师审签，格式：XXX/XXX。

上级医师查房记录书写规范及要求书写内容：对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等。

上级医师查房记录书写规范及要求主治医师查房记录：1、首次查房记录在患者入院48小时内完成。2、日常查房记录每周不少于2次。科主任或副高以上职称医师查房记录：1、首次查房记录在患者入院72小时内完成。2、日常查房记录每周不少于1次。新入院的危重患者上级医师查房记录

24小时内应有上级医师查房记录日常病程记录书写规范及要求书写资质：

1、本院注册的执业医师书写2、进修医师、实习医务人员或试用期本院医师书写。应及时送交在本院注册的执业医师经治医师审阅、修改、签名

日常病程记录书写规范及要求书写时间及次数的要求：对病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次病程记录，病情变化随时记录，记录时间具体到分钟。对病重患者且病情稳定者，至少2天记录1次病程记录。对普通患者且病情稳定者，至少3天记录1次病程记录。对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。

日常病程记录书写规范及要求书写时间及次数的要求：1、新入院患者应有连续3天的病程记录，2、患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录3、自动出院患者应有出院当天的病程记录

日常病程记录书写规范及要求遵医嘱出院患者出院前一天病程记录的要求：下达出院医嘱人员姓名、职称。患者一般情况如生命体征T、P、R、Bp，饮食，大小便情况，伤口愈合情况等。对患者诊治过程和治疗效果的简单总结。对患者出院后应注意事项和复诊要求。注：自动出院应有出院当天病程记录，除以上内容外，还应包括患者或家属意见及签字。

日常病程记录书写规范及要求对于手术患者病程记录的书写时间及次数的要求：1、术前1天须有术前小结、手术医师查房记录2、中等以上手术应当在手术医嘱下达之前完成术前讨论（术前1天）3、术后24小时内完成手术记录，4、术后当日有参加手术医师完成的病程记录

，5、术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录日常病程记录书写规范及要求日常病程记录书写的具体要求和内容症状、体征变化分析；辅助检查结果及分析（包括医院规定的“危急值报告”结果，收到后的分析记录）；治疗措施更改及原因；输血及血液制品的目的、品种、数量及有无输血反应等情况；日常病程记录书写规范及要求日常病程记录书写的具体要求和内容持续检查的指征或原因；诊断完善；上级医师的诊断和处理意见；病情发展变化的评估情况；向家属交代病情及家属意见疑难病例讨论记录书写规范及要求主持人资质由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持讨论记录内容及格式讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等注：应按发言人顺序记录每个参加讨论者的分析意见，最后有主持人小结意见及主持人的审核签名疑难病例讨论记录书写规范及要求其他应注意的事项：1、疑难病例讨论结束后，主管医师当天应该书写疑难病例讨论后的病程记录，对本次疑难病例讨论作出总结并制定下一步诊疗方案2、疑难病例讨论应及时记录在科室《疑难病例讨论记录本》中，内容与病历中内容一致。死亡病例讨论记录书写规范及要求主持人资质由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持讨论记录内容及格式讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等注：应按发言人顺序记录每个参加讨论者的分析意见，最后有主持人小结意见及主持人的审核签名死亡病例讨论记录书写规范及要求书写时限患者死亡一周内进行尸检的死者，在尸检报告出来后进行注：死亡病历中死亡时间的一致性。麻醉记录书写规范及要求麻醉主要内容

内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。手术记录书写规范及要求完成时限术后24小时内完成。危重患者即刻完成。完成人员

一般由术者完成，特殊情况下由第一助手书写时，

应有术者审查签名。手术记录必须由在本院注册的执业医师书写，其他人员不得书写。外院专家作为术者的，手术记录应有外院专家审核签字。手术记录书写规范及要求完成时限术后24小时内完成。危重患者即刻完成。完成人员

一般由术者完成，特殊情况下由第一助手书写时，

应有术者审查签名。手术记录必须由在本院注册的执业医师书写，其他人员不得书写。外院专家作为术者的，手术记录应有外院专家审核签字。手术记录书写规范及要求记录内容内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

手术记录书写规范及要求手术记录内容中应强调的几个问题1、手术经过记录内容应翔实，尤其是要记录标本检验情况、出血和输血情况。2、变更或修改术前手术方案的情况应阐明理由及术者向家属交待病情及是否取得同意并签署知情同意书的情况。术后首次病程记录书写规范及要求书写资质参加手术的医师（应为本院注册的执业医师）书写时限手术后即刻完成术后首次病程记录书写规范及要求书写内容手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后患者的全身和局部情况，应用引流类型，引流管处理注意事项，术后继续输血、输液、用药名称及剂量，术后可能出现的并发症及防治措施等、术后应当特别注意观察的事项等。手术安全核查记录

这是为强调手术安全新增加的内容。包括手术安全核查表和手术风险评估表。1、手术安全核查表及风险评估表均为制式表格。2、强调手术医师、麻醉医师及巡回护士共同核对确认并签字。出院记录书写规范及要求

书写时限

患者出院24小时内完成。书写资质1、本院住院医师或住院医师以上职称的医师完成书写2、实习医师、进修医师书写但必须有执业医师资格的带教老师审核并签名出院记录书写规范及要求

书写内容

主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院