专题-腰椎间盘突出症的康复

腰椎间盘突出症的康复四川大学华西医院康复医学中心何成奇Monday,July31,2023一.基本知识腰椎间盘突出症又称腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症是由于创伤、劳损、退变等多种原因使纤维环破裂、髓核内容物突出压迫神经根所引起的综合症是最常见的腰腿痛疾病之一。Kocher1886首次发现了椎间盘突出1911、1922Middleton、Adson先后单例报道1934年，Mixteret报道了19例手术，该病方为医学界所重视。

(一)解部生理

1、椎间盘玻璃样软骨盘、纤维环和髓核组成占脊柱全长的1/4腰部最大颈部次之胸椎最小（1）软骨盘上下各一与椎体紧密相连可防止髓核突入椎体（2）纤维环坚强富有弹性的纤维软骨组织围绕在上下软骨盘的周围与上下椎体相联系防止髓核向周围突出纤维环的前部由前纵韧带加强，最厚后部由后纵韧带加强，略薄后侧方最薄，髓核常在该处突出（3）髓核脊索的残余组织，灰白色富有弹性的胶样液体含有大量水分(86％)被限制于软骨盘和纤维环之间其形态可随体位而改变。（4）椎间盘作用缓冲暴力减少振荡髓核则产生一种反作用二者平衡

腰椎间盘的功能保持脊柱的高度连接椎间盘的上下两椎体使脊柱有一定的活动度使椎体表面承受相同的压力对纵向负荷起缓冲作用保持椎间空的大小维持脊柱的生理曲度（5）髓核脱出原因暴力直接导致：跑跳或负重压力纤维环退变：外因诱发髓核脱出后其水分即被吸收实际产生压迫症状者为破裂的纤维环故称为椎间盘纤维环破裂髓核脱出症（6）髓核脱出部位负重大、活动多的腰椎纤维环破裂常见腰4.5腰5骶1最多见其次是腰椎3-4和腰椎1-2偶尔出现这区域以上部位的间盘突出。(二)病因

1.内因：椎间盘退变增龄老化累积性劳损长期慢性劳损是促使椎同盘退变重要原因脊柱畸形和腰骶椎先天性异常外伤：约1／3的患者有轻重不同的外伤史肌肉和韧带的紧张性增强2.外因劳损与体位不协调3.脊柱创伤损伤是腰椎间盘突出症的常见原因外伤与过度负荷：如跳高、跳远、高山滑雪、体操、足球运动、举重运动员等骨折脱位4.其他妊娠、遗传因素、吸烟糖尿病、血液粘度、心理因素医源性损伤年龄约80％患者的年龄介于20～40岁之间（三）病理

形态学变化纤维环:网状变性与玻璃样变性失去原来清晰层次及韧性，并产生不同形状裂隙累及纤维环不同层次与深度尤以椎间盘后外侧区为明显是髓核突出的病理基础组织学改变髓核水分减少、蛋白多糖丢失逐渐被纤维组织和软骨细胞所代替，甚至破裂纤维环纤维变性与玻璃样变、糖胺多糖含量降低、形成各种裂隙终板透明软骨变性、使椎间盘弹性降低继发病理改变

（1）后关节：最早的改变是滑膜炎关节软骨逐渐退变关节囊变得松弛关节突半脱位关节突周围骨赘形成关节软骨完全脱落（2）黄韧带：松弛肥厚及钙化与骨化椎管狭窄后纵韧带与椎体间的连接处骨赘纤维环与椎体的连接处骨赘

（四）腰腿痛机制

1．机械受压（1）牵张机制：（2）压迫机制：（3）压迫的影响：神经节段发生缺血神经结构改变和功能障碍神经根传导功能障碍2．炎症炎性水肿内源性化学物质椎间盘碎片释放磷脂酶A2神经根外膜损伤髓核内的β-蛋白质、糖蛋白和组织胺其他炎性介质3．自身免疫反应实验检测发现细胞免疫和体液免疫水平的升高机理可能为蛋白多糖及β-蛋白释放，抗原成分暴露与血液循环接触后，即可引起细胞免疫和体液免疫（五）流行病学

国内有人统计：患病率为0.16%腰腿痛病人约占外科门诊病人的50%占骨科门诊病人的70%左右腰椎间盘突出症约占腰腿痛门诊病人的20%左右其发病年龄以35-55岁最多见男与女之比约为6～8：1发病部位多为腰4，5和腰5骶1椎间盘突出。国外统计：5800万人中一年内因此症而手术者占0.1‰。（六）分型

1.病理分型前3型为未破裂型约占椎间盘突出的73%，后3型为破裂型，前4型可做多方位牵引，后两型一般不主张手术2.影象学分型中央型后外侧型外侧型极外侧型前两型多见，占85%左右中央型中央Ⅰ度突出居中但以一侧为主，伸展已过中线2mm;中央Ⅱ度突出突出居中也以一侧为主，伸展已过中线4mm；中央Ⅲ度突出突出居中，伸延到两侧。影像学常采用该分型方法。1、中央型双侧下腰痛，双下肢放射痛较大的突出物可致不完全瘫疾会阴部感觉改变，大小便功能障碍背伸肌力减弱明显腱反射减弱直腿抬高试验阳性。

2、侧后型

腰痛：侧后方腰椎间盘突出95%有腰痛，以患侧下腰痛为主。放射痛疼痛性质：麻痛、刺痛、胀痛。常因咳嗽、喷嚏加重。直腿抬高试验阳性。影像学检查：X光CT、MRI

3、高位突出L1-2、L2-3、L3-4椎间盘突出症发病率5%合并下腰椎间盘突出者占1/3以上腰痛大腿前方疼痛，股神经感觉运动障碍，股神经牵拉试验阳性为主症4、影像学分型：1、急性期

①休息与制动，防止椎间盘继续突出

②消除神经根压迫因素，促进椎间盘

③改善局部血液循环促进损伤组织修复。

④消除局部炎症及水肿解除疼痛。

⑤缓解肌肉痉挛，减轻对椎间盘的压力。

2、缓解期①松解粘连，消除疼痛；②增强腰背肌肌力与耐力、恢复腰椎稳定性③巩固疗效，减少复发。

（二）康复治疗的方法

1、卧硬板床仰卧屈髋膝各90°减轻腰椎间盘压力防止突出加重和腰椎畸形失稳卧床期间，患者在床上要作些其它部位的运动如四肢关节的屈伸和深呼吸等以免发生肌肉的废用性萎缩下床活动时，要用围腰以支持和制动活动量和强度要循序渐进

2、腰椎牵引目的：增大椎间隙及椎孔内径，促进椎间盘还纳，改善和恢复腰椎骨关节解剖关系。使后纵韧带紧张，起到向前推压椎间盘的作用牵引方式：牵引体位牵引时间：牵引重量3、理疗：物理疗法的作用：消炎止痛、镇静，改善局部循环增强网状内皮细胞的吞噬功能加速代谢产物包括致痛物质的吸收和排泄松解粘连急性发作期以调制中频电脑，冷疗为主缓解期以高频电疗（短波、超短波）为主特异性作用和非特异性作用。

4、手法治疗：放松手法为主酌情配合手法复位：4．1坐位旋转复位法4．2俯卧顶推复位法4．3关节松动术5、运动疗法主要增强腰背肌肌力和耐力下腰痛患者常有躯干肌力减弱Mckenzie等主张重点训练伸肌Williams等则主张重点训练屈肌伸肌训练与屈肌训练结合进行在全面增强的同时注意二者的平衡6、内科治疗扩血管药，激素、口服镇静药等。7、针灸与穴位注射。8、中药治疗：补肾+活血+疏筋通络之品。

9、手术治疗约有5%的患者必须手术治疗对多数患者均应进行4-6周的保守治疗非手术疗法必须