医院科会-疼痛专题 5.15

轻松改变驾驭疼痛jointherevolution肿瘤科------江国斌

2013.5.15轻松改变驾驭疼痛jointherevolution创建无痛病房，我们在进行！

路桥医院肿瘤科江国斌2012.5.242内容提要

物料支持

如何开展“癌痛规范化治疗示范病房”“癌痛规范化治疗示范病房”意义及工作重点“癌痛规范化治疗示范病房”开展背景在被调查的癌痛患者中，80％调查对象最为恐惧的不是死亡而是疼痛！！！我国癌痛治疗的现状1多数地区癌痛治疗处于普及阶段234普遍存在止痛治疗不充分现象临床医师对止痛药物了解少，缺乏使用经验开始重视个体化治疗，但缺乏可供参考的循证医学证据影响疼痛治疗的障碍因素患者及家属医护人员药品供应及管理“阿片恐惧症”广泛存在对于镇痛药物缺乏了解，过分担心药物成瘾和不良反应患者家属缺少对患者的心理支持

不重视疼痛治疗工作对镇痛药物及辅助用药知识

对疼痛治疗宣传力度不足，管理过度镇痛药品种、规格不能充分满足临床需要患者门诊、出院获得阿片类镇痛药不方便重视癌症的病因治疗，忽略癌痛的控制存在疼痛治疗认识误区，影响及时治疗如何消除疼痛治疗障碍？如何普及癌痛知识和提高癌痛诊治研究水平？如何联合各方面力量来重视这一领域？如何让更多的患者了解更多的疼痛相关知识？我们需要搭建一个平台……所以我们创建癌痛规范化治疗示范病房第九届世界疼痛大会上提出——

“疼痛是一种疾病，而不仅仅是一种症状”！疼痛列入第五大生命指征

2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：疼痛被列入五大生命指征：呼吸、血压、脉搏、体温、无痛状态WHO三阶梯镇痛原则世界卫生组织(WHO)确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药(NSAID)作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，再逐步升级为“弱阿片类药物”和“强阿片类药物”。它是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比“三阶梯治疗”建议复杂。WHO基本原则按阶梯给药尽量口服按时给药个体化注意具体细节NCCN指南按阶梯给药

二阶梯弱化尽量口服按时给药

短效阿片滴定灵活个体化注意具体细节PK是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系WHO三阶梯VS.NCCN指南疼痛处理的目标患者疼痛评分≤3分24小时疼痛频率≤3次24小时内需要解救药物≤3次尽可能在24小时之内

控制疼痛目标1234奥施康定剂量滴定的方法（第一步）疼痛评分≧4（见疼痛强度评分PAIN-A）或出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）阿片类药物未耐受阿片类药物耐受给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应计算前24小时所需阿片类药物总量，转化为等效的奥施康定口服奥施康定10mg*1（镇痛作用60分钟达峰）给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应疼痛评分未变或增加疼痛评分降至4~6疼痛评分降至1~3增加50%~100%的速释吗啡重复相同剂量的速释吗啡12小时后重复相同剂量的奥施康定如果2~3个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗奥施康定剂量滴定的方法（第二步）疼痛评分控制至1~3癌痛病例分享患者***，男，58岁主诉：右肺癌术后6月，腰背部胀痛不适1月既往：体健体格检查：右肺癌术后改变，两侧肩胛骨及胸背部疼痛评分NRS评分9辅助检查：一般血液检查基本正常。右肺肿块病理：右肺鳞状细胞癌。肺部CT：右肺癌术后复发伴部分肋骨、肩胛骨骨质破坏。台州市中心医院ECT（8-15979）：肿瘤多发骨转移（两侧多根肋骨处、肩胛骨等多处示踪剂异常浓聚）。病历资料诊断：肺癌术后复发伴全身多处骨转移（胸腰椎肋骨肩胛骨多发转移）治疗第一步癌痛的诊断和评估癌痛

是指在恶性肿瘤发生、发展过程中出现的疼痛。疼痛—难过！癌痛的分类分类和范例

所占比例（%）肿瘤侵犯所致的疼痛肿瘤侵犯骨骼肿瘤侵犯神经丛、脑膜肿瘤侵犯内脏、软组织70-80抗肿瘤治疗所致的疼痛术后疼痛化疗后疼痛放疗后疼痛10-20与肿瘤相关的疼痛8与肿瘤或治疗无关的疼痛关节炎、风湿、痛风等8癌痛的评估原则（常规、量化、全面、动态）相信患者的主诉对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所说那样，而不是医生认为应该是怎样询问全面、详细的疼痛病史要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陈述，医生启发、引导以及家属的帮助注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗仔细的体格检查评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度NCCN疼痛评估原则病因疼痛部位和性质与肿瘤急症无关的疼痛与肿瘤急症相关的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆脑转移硬膜外转移软脑膜转移与感染相关的疼痛内脏穿孔(急腹症)未使用阿片类药物的患者使用阿片类药物的患者见未使用阿片类药物患者的疼痛治疗疼痛评分1~3或疼痛评分4~10根据上述步骤进行止痛，进行肿瘤急症的针对性治疗(例如：手术、激素、放疗、抗生素)预期会出现疼痛的事件或操作见临床操作相关的疼痛与焦虑疼

痛

强

度

评

分

这些表情反映的是疼痛程度，最左边的脸表示无痛，从左向右各张脸依次表示疼痛越来越重，而最右边的脸表示非常痛，指出能反映疼痛程度的那张脸（立即）

无语言交流能力患者的疼痛评估

0246810

面部表情疼痛分级量表疼痛强度评分临床常用的量表为数字评分量表和分类量表数字评分量表口述：“你有多痛？”评估范围从0（无痛）到10（痛到极点）书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。”

012345678910

无痛痛到极点分类量表“你有多痛？”

无(0)轻度(1～3)中度(4～6)重度(7～10)评估结果疼痛强度：数字评分法9分；疼痛位置：肩胛骨及胸背部，无他处放射痛；疼痛性质：胀痛，持续性——躯体痛；疼痛原因：肺癌骨转移骨质破坏所致癌性疼痛；当前治疗情况：氨芬曲马多门诊不定期口服治疗；BPI量表的填写：体现动态评估，建议每个病人至少3张。

第二步患者与家属宣教疼痛的缓解非常重要，忍受疼痛没有任何医疗益处疼痛大多可以通过药物很好的控制告知阿片类药物常见的副作用告知如何进行疼痛评分签署阿片类药物应用知情同意书第三步规范化疼痛处理规范化疼痛处理的原则或目的：有效缓解疼痛；尽可能减少药物不良反应；最大程度地提高病人的躯体功能和满意度；全面提高患者的生活质量；同时尽可能降低治疗成本；控制疼痛标准：数字评估法的疼痛强度<3分；24小时内出现突发性疼痛和需要使用解救性止痛药物次数<3次；对重度疼痛还要求快速滴定药物剂量或使用非药物方法达到迅速镇痛；静息时评估病人的疼痛程度，不能全面反应病人的镇痛效果，评估病人活动时疼痛是否缓解与功能锻炼更相关，有时更为重要。癌痛的治疗方法一、病因治疗

针对引起癌症疼痛的病因进行治疗1.抗癌治疗：化疗、放射治疗、及分子靶向治疗2.针对其它病因的治疗，例如感染根据患者肺部CT所示，患者腰背部胀痛考虑骨转移所致癌性疼痛，可予以行局部放疗。二、止痛药物治疗

WHO三阶梯止痛原则：口服给药，按阶梯给药，按时给药，个体化治疗，注意细节。第一阶梯：阿司匹林为代表的NSAIDs第二阶梯：曲马多、可待因第三阶梯：吗啡阿片类药物治疗的两个阶段

1.短效阿片药物的剂量滴定阶段2.控缓释阿片药物的维持阶段治疗前需明确：

疼痛是否为肿瘤急症所致的疼痛（骨折或承重骨的先兆骨折、脑实质、硬脑膜或软脑膜转移癌、与感染相关的疼痛、内脏梗阻或穿孔等）是否存在阿片耐受：FDA关于Opioidtolerance的定义

已按时服用阿片类药物至少一周以上，且每日总量至少为：口服吗啡60mg、羟考酮30mg、氢吗啡酮8mg、羟吗啡酮25mg或其他等效药物；用芬太尼贴剂止痛时，其剂量至少为25ug/h。不能满足上述持续止痛时间、剂量要求时则定义为阿片未耐受（Opioidnaïve

）。-----对于阿片未耐受的患者，阿片初始用药，建议首选短效阿片个体化滴定剂量。该患者疼痛评分>4分，既往未使用过止痛药物疼痛评分≥4或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标）口服（60分钟达峰）剂量增加50-100%给药60分钟后再评估

按需给予当前有效剂量给药2~3小时后再评估以确

定有效剂量如果2~3个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定或全面疼痛评估重复相同剂量

随访24小时计算24小时总量转换成长效药物计算24小时总量

10%~20%未使用

阿片类药物使用

阿片类药物初始剂量后续剂量计算前24小时所需口服总量给予总量的10-20%口服5~15mg即释硫酸吗啡或等效药物给药

60分钟

后再评估疗效和副作用疼痛评分未变或增加疼痛评分降至4~6疼痛评分降至0~3疼痛的后续治疗短效阿片类药物治疗

中重度或持续加重的疼痛的疗效盐酸吗啡片滴定10mg10mg20mg20mg20mg疼痛评分≥4或出现疼痛急症的临床征象由医护人员进行静脉注射（15分钟达峰作用）或患者自控镇痛剂量增加50-100%给药15分钟后再评估

按需给予当前有效剂量给药2~3

小时后再评估以确

定有效剂量如果2~3个剂量周期后疗效不佳，考虑改变策略或全面疼痛评估重复相同剂量未使用

阿片类药物使用

阿片类药物初始剂量后续剂量计算前24小时所需总量，转换为等效的静脉用总剂量，给予总量的10-20%静脉给予2~5mg硫酸吗啡或等效药物给药

15分钟

后再评估

疗效和

副作用疼痛评分未变或增加疼痛评分降至4~6疼痛评分降至0~3疼痛的后续治疗皮下注射可以代替静滴，但是皮下注射的起效时间要延长至30分钟短效阿片类药物治疗

中重度或持续加重的疼痛的疗效常用换算公式及相关知识口服：非口服方式给药=3:1

美施康定：奥施康定=1.5~2:1奥施康定15-20mg=吗啡片30mg=吗啡针10mg芬太尼4.2mgq72h=奥施康定15-20mgq12h吗啡的半衰期是3.5~4小时解救量（全天总量10%~20%）静脉注射15分钟时评估皮下注射30分钟时评估口服60分钟时评估疼痛评分7~10，考虑增量50%~100%疼痛评分4~6，重复当前剂量疼痛评分