压疮预防与相关护理

压疮预防与护理

重症医学科陈美丽2016年7月压疮概念（基础护理学）压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。国际NPUAP-EPUAP压疮定义压疮是指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位。这种损伤一般是由压力或者压力联合剪切力引起的。压疮分期（基础护理学）Ⅰ期：淤血红润期Ⅱ期：炎性浸润期Ⅲ期：浅度溃疡期Ⅳ期：坏死溃疡期Ⅰ期：指压不变白的红肿Ⅱ期：真皮层部分缺损Ⅲ期：全皮肤层缺损Ⅳ期：组织全层缺损不可分期：皮肤全层或组织全层缺损——深度未知可疑深部组织损伤期：深度未知国际NPUAP-EPUAP压疮分期Ⅰ期：指压不变白的红肿通常在骨突出部位有局部指压不变白的红肿，且皮肤完整。肤色深的可没有明显的压红，但颜色可能与周围皮肤不同。与邻近组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软、温期较热或较冷。此分期可能对肤色深的个体压疮诊断有困难，但可归为高危人群。国际NPUAP-EPUAP压疮分期Ⅰ期：指压不变白的红肿压疮分期（基础护理学）Ⅰ期：指压不变白的红肿Ⅱ期：真皮层部分缺损Ⅲ期：全皮肤层缺损Ⅳ期：组织全层缺损不可分期：皮肤全层或组织全层缺损——深度未知可疑深部组织损伤期：深度未知国际NPUAP-EPUAP压疮分期Ⅱ期：真皮层部分缺损缺损涉及真皮层的局部，表现为一个浅表开放的红粉色创面，周围无坏死组织的溃疡。也可表现为完整的或开放/破溃的充满浆液或血清液体的水疱。此分期不适用于描述皮肤撕裂伤、带状烧伤、由失禁引起的皮炎、浸渍或皮肤擦伤。Ⅱ期：真皮层部分缺损

缺损涉及真皮层的局部，表现为一个浅表开放的红粉色创面，周围无坏死组织的溃疡。也可表现为完整的或开放/破溃的充满浆液或血清液体的水疱。注意：此分期不适用于描述皮肤撕裂伤、带状烧伤、由失禁引起的皮炎、浸渍或皮肤擦伤。压疮分期（基础护理学）Ⅰ期：指压不变白的红肿Ⅱ期：真皮层部分缺损Ⅲ期：全皮肤层缺损Ⅳ期：组织全层缺损不可分期：皮肤全层或组织全层缺损——深度未知可疑深部组织损伤期：深度未知Ⅲ期：全皮肤层缺损可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。可有潜行和窦道。注意：Ⅲ期压疮的深度因解剖位置不同而表现不同。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此Ⅲ期溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位则会非常深。压疮分期（基础护理学）Ⅰ期：指压不变白的红肿Ⅱ期：真皮层部分缺损Ⅲ期：全皮肤层缺损Ⅳ期：组织全层缺损不可分期：皮肤全层或组织全层缺损——深度未知可疑深部组织损伤期：深度未知Ⅳ期：组织全层缺损全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道。Ⅳ期压疮的深度取决于其解剖位置。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此Ⅳ期溃疡会比较表浅。Ⅳ期压疮可深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。暴露的骨骼或肌肉肉眼可见，或通过触诊可及。压疮分期（基础护理学）Ⅰ期：指压不变白的红肿Ⅱ期：真皮层部分缺损Ⅲ期：全皮肤层缺损Ⅳ期：组织全层缺损不可分期：皮肤全层或组织全层缺损——深度未知可疑深部组织损伤期：深度未知国际NPUAP-EPUAP压疮分期不可分期：皮肤全层或组织全层缺损——深度未知缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所覆盖。无法确定其实际深度，除非彻底清除坏死组织和/或焦痂以暴露出创面底部。这种情况可能属于Ⅲ期或者Ⅳ期。足跟部固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于“机体天然的（生物的）遮盖物”，不应该被清除。压疮分期（基础护理学）Ⅰ期：指压不变白的红肿Ⅱ期：真皮层部分缺损Ⅲ期：全皮肤层缺损Ⅳ期：组织全层缺损不可分期：皮肤全层或组织全层缺损——深度未知可疑深部组织损伤期：深度未知国际NPUAP-EPUAP压疮分期可疑深部组织损伤期：深度未知由于压力和/或剪切力造成皮下软组织受损，在完整但褪色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱。与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。此期也包括在黑色创面上形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。压疮风险评估压疮发生的危险因素：压力正常情况下，毛细血管的压力在12-32mmHg[1]，当外在压力超过毛细血管的正常压力时，可致毛细血管闭合、萎缩，血液被阻断，从而导致组织缺血和坏死，逐渐演变成压疮。70mmHg的外在压力持续作用2h，即可造成组织损伤[2][1]ReulerJB,CooneyTG.Thepressuresore:pathophysiologyandprinciplesofmanagement[J].AnnInternMed,1981,94(5):661-666[2]DinsdaleSM.Decubitusulcers:roleofpressureandfricitionincausation[J].ArchPhysMedRehabil,1974,55(4):147-152压疮风险评估压疮发生的危险因素：剪切力和摩擦力剪切力单独作用，对皮肤动脉血流的影响不如压力明显剪切力作用于深部组织，在引起组织相对移位时能阻断相应部位较大区域的血液供应，因此，剪切力比压力更具危险性当剪切力与压力共同作用时，阻断血流的作用将更加显著[1]摩擦力是导致皮肤浅部破损（Ⅱ期压疮）的重要原因[2][1]BennettL,KavnerD,LeeBK,etal.Shearvspressureascausativefactorsinskinbloodfolwocclusion[J].ArchPhysMedRehabil,1979,60(7):309-314[2]LahmannNA,KOTTNERJ.Relationbetweenpressure,frictionandpressureulcercategories:asecondarydataanalysisofhospitalpatientsusingCHAIDmethods[J].IntJNursStud,2011,48(12):1487-1494压疮风险评估压疮发生的危险因素：潮湿皮肤潮湿的患者压疮的发生率显著高于皮肤不潮湿患者[1][1]LindholmC,SternerE,RomanelliM,etal.Hipfratureandpressureulcers-thePan-EuropeanPressureUlcerStudy–intrinsicandextrinsicriskfactors[J].IntWoundJ,2008.5(2):315-328压疮风险评估压疮发生的危险因素：局部皮温升高局部皮温的增高，将直接导致局部耗氧量增加，代谢产物增加，而这一系列代谢变化将导致局部皮肤因缺血、缺氧而发生损伤[1][1]Sae-SiaW,Wipke-TevisDD,WilliamsDA.Elevatedsacralskintemperature:ariskfactorforpressureulcerdevelopmentinhospitalizedneurologicallyimpairedThaipatients[J].ApplNursRes,2005,18(1):29-35压疮风险评估压疮发生的危险因素：营养不良低体重是压疮发生的一个高危因素，常导致骶尾部、股骨转子及肩部等骨隆突处的压疮发生率增加[1][1]KottnerJ,GefenA,LahmannN.Weightandpressureulceroccurrence:asecondarydataanalysis[J].IntJNursStud.2011,48(11):1339-1348压疮风险评估压疮发生的危险因素：手术时间手术时间是导致术中压疮发生的重要危险因素，当手术时间大于6.15h时，术中压疮发生率明显增高[1][1]BulfoneG,MarzoliI,QuattrinR,etal.AlonitudinalstudyoftheincidenceofpressuresoresandtheassociatedrisksandstrategiesadoptedinItalianoperatingtheatres[J].JPerioperPract,2012,22(2):50-56压疮风险评估压疮发生的危险因素：运动障碍体位受限高龄吸烟使用医疗器具合并心脑血管等医疗器械相关性压疮（MDRPU）由于体外医疗器械产生压力而造成的皮肤或/和皮下组织（包括粘膜）的局部损伤。医疗器械相关性压疮（MDRPU）风险因素：使用多个医疗设备、器械呼吸机无创面罩、气管插管（经鼻、口腔）、气管切开套管、鼻胃管、吸氧导管、氧饱和度监测仪、连续加压装置（血压计袖带、动脉止血设备）各种支具（颈托、石膏托、骨折固定夹板、矫形支架等）、梯度压力袜、胸/腹带、导尿管、留置动/静脉管路、手术使用的各种器械/设备等。使用预防性敷料来预防医疗器械相关性压疮。检查医疗器械下面和周围的皮肤至少每天二次，查看周围组织有无压力相关损伤的迹象。医疗器械相关性压疮（MDRPU）警示：避免层叠过多预防性敷料，过多敷料会增加皮肤-器械接触面的压力。压疮风险评估压疮高危人群：脊髓损伤患者老年人ICU患者手术患者营养不良患者肥胖患者严重认知功能障碍的患者等压疮风险评估风险评估量表：BradenNortonWaterlow压疮风险评估风险评估量表：Braden——适用人群：老年人及内外科成年患者项目1分2分3分4分感知觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走可动性完全无法行动非常受限轻微受限未受损营养非常差可能不足够足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题总分≤18分，提示患者有发生压疮的风险，建议采取预防措施评分≤9分为极高风险9分-≤12分为高风险12分-≤14分为中风险14分-≤18分为低风险压疮风险评估风险评估量表：Norton——适用人群：卧床老年人总分≤15分，提示患者有发生压疮的风险，建议采取预防措施≤12分为高风险13分为中风险14分-15分为低风险参数身体状况精神状况活动能力灵活程度失禁情况结果好一般不好极差思维敏捷无动于衷不合逻辑昏迷可以走动帮助下可以走动坐轮椅卧床行动自如轻微受限非常受限不能活动无失禁偶有失禁常常失禁完全大小便失禁分数43214321432143214321压疮风险评估风险评估量表：Waterlow——适用人群：所有住院患者评分≥10分，提示患者有发生压疮的风险，建议采取预防措施≥20分为极高风险20分-≥15分为中风险<15分为低风险压疮风险评估皮肤评估：患者入院24h内应进行系统的全身皮肤评估。皮肤评估的频率应根据首次皮肤评估的结果及患者的病情而定，1次/48h或1次/周。皮肤评估包括压疮好发的骨隆突部位及医疗器械与皮肤接触的部位，如：吸氧导管、鼻胃管、气管插管、血氧饱和度监测指套、尿管等。评估内容：指压不褪色的红斑、局部过热、水肿、硬结、疼痛、皮肤干燥、浸润、皮肤含水量