异常分娩大课

异常分娩

定义分娩是产力，产道，胎儿及精神因素四个因素相互适应的过程。其中任何一种因素异常均可引起产程进展迟缓或停滞，称为异常分娩或难产。均可造成母儿的严重后果。第一节产力异常产力包括子宫肌、腹肌、膈肌及肛提肌的收缩力，其中以子宫收缩力为主。在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性和极性异常或强度、频率有改变，称为子宫收缩力异常，亦称产力异常。一、子宫收缩乏力

[原因]：头盆不称，子宫因素，精神因素，内分泌因素，药物影响，其他。

[临床表现]：

（原发性，继发性）

观察宫缩情况:

如何区别判断协调性和不协调性宫缩乏力？(1)观察宫缩的方法:触诊法,至少三次(持续时间,间歇时间,强度)(2)宫缩的特点:(3)有效宫缩的判断:先露下降,宫颈管逐渐消失,宫口逐渐开大

产程曲线异常：潜伏期延长（超过16小时）

活跃期延长（超过8小时）

活跃期停滞（进入活跃期后宫口不扩张达2小时以上）

第二产程延长（初产妇超过2小时，经产妇超过1小时）

第二产程停滞（第二产程达1小时胎头下降无进展）

胎头下降延缓（活跃晚期至宫口扩张9-10cm，胎头下降速度每小时少于1cm）

胎头下降停滞（胎头停留在原处不下降达1小时以上)

滞产（总产程超过24小时）

1、产妇：产程延长、疲劳、肠胀气、脱水、酸中毒、排尿困难，产瘘，产后出血，感染。2、胎儿：胎儿窘迫，手术产机会增加。

[对母儿影响]

[处理]

1.协调性宫缩乏力

第一产程（1）一般处理：补充营养、纠酸、安定、灌肠、导尿、抗生素。（2）加强宫缩：针刺穴位、刺激乳房、人工破膜、前列腺素、催产素。（3）剖宫产

第二产程

（1）加强宫缩（2）接产、助产。（3）剖宫产。第三产程

加强宫缩防止产后出血、预防感染。

2.不协调性宫缩乏力的处理原则是恢复宫缩的极性。经镇静、休息等方法多能恢复为协调性宫缩，未恢复之前禁用催产素若不协调性宫缩不能纠正，或伴有胎儿窘迫、头盆不称应行剖宫产若不协调性宫缩被纠正，但宫缩极弱，可采用协调性宫缩乏力的方法加强宫缩二、子宫收缩过强（一）协调性子宫收缩过强指宫缩的节律性、对称性和极性均正常，仅子宫收缩力过强、过频。急产指总产程不足3小时者。1.对母儿的影响2.处理（二）不协调性子宫收缩过强1.强直性子宫收缩原因、临床表现及处理2.子宫痉挛性狭窄（需与病理性缩复环鉴别）原因、临床表现及处理(二)产道骨产道软产道

分类：

1、入口平面狭窄：骶耻外径﹤18cm（18-20），入口前后径﹤10cm（11），对角径﹤11.5cm（12.5-13）。

临界性狭窄（Ⅰ级）：绝大多数可自然分娩，

相对性狭窄（Ⅱ级）需试产再决定是否可阴道分娩，

绝对性狭窄（Ⅲ级）：必须剖腹产。从形态上又分为单纯扁平骨盆及佝偻病性扁平骨盆。

2、中骨盆及骨盆出口平面狭窄：

从形态上又分为漏斗骨盆（funnelshapedpelvis）及横径狭窄骨盆(transverselycontractedpelvis)。

3、均小骨盆：(generallycontractedpelvis)

入口、中骨盆、出口平面均小于正常值2cm以上。

4、畸形骨盆

临床表现：

1入口平面狭窄（1）胎头衔接受阻。（2）临产后如为临界骨盆可致胎头不均倾入盆或胎头入盆迟致胎膜早破、继发宫缩乏力。绝对性狭窄者胎头不入盆致梗阻性难产。2、中骨盆狭窄（1）胎头能正常衔接但因内旋转受阻致枕横位、枕后位、继发宫缩乏力，活跃后期及第二产程延长或停滞。（2）胎头中骨盆受阻影响胎儿甚至子宫破裂。

3、出口狭窄

第二产程停滞、继发宫缩乏力

诊断：

1、病史：佝偻病、外伤、难产史。2、一般检查：身材、身高小于145cm应警惕均小骨盆，悬垂腹。3、腹部检查：形态、宫高、腹围。胎位。估计头盆关系（跨耻征检查）4、骨盆测量：

①外测量：骶耻外径、坐骨结节间径、耻骨弓角度、后矢状径。②内测量（外测量异常时需要）：对角径（入口）、坐骨棘间径、坐骨切迹宽度（中骨盆）、骶骨前弯度。对母儿的影响：1、母体：入口狭窄影响胎头衔接。中骨盆狭窄影响胎头内旋转，导致持续性枕横位、枕后位，增加产瘘发生。严重的梗阻性难产处理不及时可致子宫破裂危及生命。2、胎儿：头盆不称易致胎膜早破、脐带脱垂、胎儿窘迫甚至胎儿死亡。产程延长胎头受压、缺血缺氧导致颅内出血。产道狭窄导致手术机会增加、易发生新生儿产伤及感染。处理：根据狭窄的类型和程度、胎儿、产力、产程进展、破膜与否、结合年龄、产次、既往分娩综合判断。入口狭窄：

①明显头盆不称（绝对性头盆不称即骶耻外径小与16cm、入口前后径小于8.0cm）足月活胎不能入盆，应剖宫产。②轻度头盆不称（相对性头盆不称即骶耻外径16.5-17.5cm、入口前后径8.5-9.5cm）足月胎儿体重小于3000克，应试产（正规宫缩、宫口开大3-4cm、已破膜为开始，2-4小时、观察胎头入盆情况）。失败则剖宫产。3、中骨盆及出口狭窄：

中骨盆狭窄：如宫口开全、双顶径达到或已过坐骨棘可阴道助产。双顶径不达坐骨棘或有胎儿迫应剖宫产。出口狭窄：骨盆出口是产道的最低部位，不宜试产。出口横径加后矢壮径大与15cm多数可经阴道分娩，13-15cm需助产，小与13cm应剖宫产。4、均小骨盆：

胎儿不大可试产，胎儿较大应剖宫产。

诊断：

临床表现、腹部检查、肛查或阴道检查、B超。

分娩机制：

臀、肩、头三部分的分娩机制。

对母体的影响：

易发生胎膜早破、脐带脱垂、胎儿窘迫甚至死亡，后出头困难可发生窒息、颅内出血、臂丛神经损伤、骨折等。

处理：

1、妊娠期（30周以后）：胸膝卧位，艾灸至阴穴，外倒转（32-34周）。

2、分娩期（综合分析）

（1）剖宫产指征：产道异常、胎儿窘迫、高龄初产、有难产史、不完全臀先露、胎儿体重大于3500克。（2）阴道分娩的处理：1）第一产程：避免胎膜早破，及时发现脐带脱垂，加强宫缩，适当的“堵”。2）第二产程：排空膀胱，初产妇做会阴侧切，有三种分娩方式（自然分娩、臀助产术、臀牵引术3）第三产程：防止产后出血，修补损伤，预防感染。

肩先露

（shouldepresentation）

横产式，是对母儿最不利的胎位，除早产儿及死胎胎体折叠娩出外，足月活胎不能经阴道娩出，发现及处理不及时易发生嵌顿性横位（neglectedshoulderpresentation）出现病理性缩复环（pathologicalretractionring）甚至子宫破裂，威协母儿生命。1.胎头下降受阻:停滞>1h

延缓<1cm/h2.宫口扩张停滞与延缓:(1)潜伏期延长:潜伏期>16h(2)活跃期延长:活跃期>8h

活跃期停滞:宫颈始终未能开全而做剖宫产者

(3)第二产程延长:第二产程>2h滞产:总产程超过24h者3.出现病理缩复环4.胎儿窘迫的观察5.羊水的观察6.阴道检查:方法,内疗,正常/异常对照比较(四)产程异常的识别-----产程图(五)头位难产的诊断1.孕期诊断:(1)估计头盆是否相称:足月胎头,骨盆,跨耻征(2)年龄,体重,身高,腹形(3)不良孕产史(4)既往史2.分娩期诊断(1)临床表现:早破水-----第一信号宫缩乏力-----继发于分娩梗阻原发---入口平面继发---中骨盆,出口平面(2)腹部检查:耻骨联合上(3)阴道检查---头盆关系(宫颈,矢状缝,囟门,头形,产瘤)(4)产程图:潜伏期活跃期---助产,C.S.

第二产程---助产,C.S.(六)头位难产的处理1.原发性宫缩乏力:Dolantin

人工破膜

2h无效---Oxytoxin

头盆不称---C.S.2.继发性宫缩乏力:首先考虑CPD---产程,阴检(1)发现下列情况考虑C.S.:

颅骨明显重叠>1cm

胎膜已破,胎头不贴宫颈矢状缝与囟门的位置:斜径上----枕后位横径----近骶岬,前不均倾