病历的书写规范2012-2

病历书写基本规范病历的医学价值病历医学价值之一（一）医学资料的收集和保存 这是最原始的病历价值 将信息记载于一定载体以保存 需要收集保持的资料是法定的病历医学价值之二（二）医学资料的传递和共享这是最重要的病历价值 现代医学进入工业化时代 病历是串联医疗工厂的最重要手段 病历直接决定医疗质量和安全

病历医学价值之三（三）医学思维的训练与养成 这是最高端的病历价值 病历体现思维逻辑 病历为教学科研服务病历的法律价值病历法律价值之一（一）病历是医疗活动的证据内部责任分配证据医疗纠纷认定证据对第三者的证据病历法律价值之二（二）病历包含病人隐私信息 病历需要被保护 病历中隐私泄露要付出法律代价 隐私问题会变得越来越重要总结

病历记载病人信息

病历决定医疗质量和安全

病历决定医疗纠纷成败医务人员都要理解病历的价值如何写好病历？

（基础篇——写好一份医学文书）1.打好医学基本功医学知识和能力培养是写好病历的基础清晰的医学思维模式是写好病历的关键最基本的文字功底要具备深刻理解病历的价值2、最基本的书写要求客观、真实、准确、及时、完整、规范病历书写应当使用正确的墨水原则上用中文，外文缩写要规范，必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语3、最基本的医学素质主诉言简意赅，重点突出病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过敏史）形式上至少符合一般格式要求内容上至少不能自相矛盾诊断符合ICD标准《国际疾病分类》（ICD-10、ICD-9-CM-3）首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件重要辅助检查必须在病程记录中体现4、严格的时限要求病历必须在规定的时间内完成首次病程：8小时 住院记录：24小时 首次查房：48小时 出院记录：出院24小时内 手术记录：术后24小时 术后病程：术后即刻 阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救后6小时 死亡记录：死亡后24小时 死亡讨论：死亡后一周 如何写好病历？

（提高篇——写好一份法律文书）1、注意病历上的签名所有签名必须手写，不得打印绝不允许代签名签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）——资质问题可以造成巨额赔偿实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。）2、病历修改方式符合规范书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹以往“小刀刮，胶布粘”的手艺注定要失传了3、书写内容要有法律敏感性写出实际内容，不能只走形式一例病人提出特殊要求的甲状腺手术术前讨论空洞无物，未涉及关键问题手术记录千篇一律，未有特别描述病历记录缺陷导致巨额赔偿病历书写

概念病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和；反映了病人的发病，病情演变，转归和诊疗经过。病历书写：指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写的种类：住院病历完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。门诊病历（包括急诊病历）

病历书写基本规则和要求

1、内容真实、客观、准确、及时、完整、重点突出、层次分明；表述准确、语句简炼、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过格线；如出现错字，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如错字肺原性心脏病被划去的错字一般每页不超过5处；

基本规则和要求2、病历应当按照规定的内容书写，及时完成，并由相应医务人员签名。3、应用蓝黑或碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝或黑色的圆珠笔书写。4、病历书写应当使用中文和医学术语。患者述及的既往所患疾病和手术名称应加引号。基本规则和要求

5、疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》（ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求。

6、各种记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，如阿拉伯数字书写：0123456789;日期采用公历，时间采用24小时制；月份和日数为一位数时在数字前加“0”补位。如：2012-02-09，14：25基本规则和要求7、各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划“/”或“—”。每张记录用纸均须完整填写楣栏及页码。8、各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。9、凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。基本规则和要求10、规范使用汉字，简化字，消灭错别字。双位以上数字一律用阿拉伯数字书写，一位数字一律用汉字。11、对须取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人签字同意书。12、各种检查报告单应分门别类按日期顺序粘贴整齐。住院病例入院记录病程记录手术记录主诉（一）

定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起病到就诊的时间）。内容：1.鼻部主诉：自我感觉鼻部低平3年。2.眼部主诉：下睑膨出、影响外观6年。主诉（二）

要求：

1．主诉要简明扼要，不＞20字

2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病。如：注射隆胸术后5年。

3.不用诊断用语，不能用病名代症状“单睑3年，眼袋5年……”为错误写法

4.能反应疾病是急起、缓起如：持续时间为1h——急性持续时间为20年——慢性

5.要用医学术语，不照搬患者的言词现病史

是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。为了使现病史层次清楚、简明扼要，可按以下三个层次记录现病史:

病史过程有鉴别意义的阴性症状病后一般情况的改变现病史现病史

1、起病情况：起病日期、缓急.时间、地点、缓急、

2、可能的原因及诱因

3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。现病史4、病情发展与演变：好转、间歇性、逐渐加重、加剧。5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往是鉴别诊断的依据。

6、诊疗经过：（1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？（2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。对患者提供的药名、诊断和手术名称，需加“”。7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。既往史

1．既往健康情况:2．急、慢性传染病史及传染病接触史3．预防接种史4．外伤手术史5.输血史6．局部病灶史7．药物过敏史8．患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等个人史、婚姻史、月经生育史

家族史

按器官系统分项记录，严格按顺序写。顺序：⒈生命体征：T、P、R、BP⒉一般状况：发育、营养、神志、精神、面容表情、体位、步态、查体是否合作等。⒊皮肤、淋巴结：纪录：2x1x1cm⒋头颅及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口体格检查⒌颈部：颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，颈部有无强直和抵抗，甲状腺及气管检查；⒍胸部：①胸廓：外形，有无畸形，胸壁，乳房②肺脏：视诊：呼吸运动，肋间隙情况触诊：语颤，胸廓扩张度，胸膜摩擦感叩诊：叩诊音听诊：呼吸音，啰音，胸膜摩擦音体格检查心脏及血管检查：视诊：心前区隆起及心尖搏动位置触诊：心尖搏动的性质、位置及强度，有无震颤及心包摩擦感叩诊：心界大小听诊：心率、节律、心音、杂音、心包摩擦音。血管检查：触诊脉搏频率、