抗菌药物处方的审查要点

抗菌药物处方的审查要点临床药师王怀冲杭州市红会医院药典知识

《中国药典》2010年版凡例中的贮藏温度“常温”系指？答案：10-30℃

根据《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（【2009】38号文件）,对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应:A.及时将预警信息通报本机构医务人员；B.应慎重经验用药；C.应参照药敏试验结果选用；D.应暂停该类抗菌药物的临床应用细菌耐药监测卫办医政发【2009】38号文件√内容提要一、审核过敏试验二、审核使用权限三、审核注射剂溶媒四、审核与临床诊断的一致性五、审核给药剂量六、审核剂型与给药途径七、审核给药次数（使用频率）八、审核相互作用和配伍禁忌九、讨论十、案例分析《处方管理办法》对药师如何审核处方用药的合理性提出了详细的指导意见，对药师药学专业素质提出了更高的要求。医院应该重新制定了处方审核制度，将工作重点逐步由对处方书写规范方面的审核转向对处方用药合理性的审核。现就如何审核门诊抗菌药物处方用药的合理性进行讨论，仅供参考。一审核过敏试验一审核过敏试验《处方管理办法》要求：注明皮试结果。皮试结果的注明：皮试应该写“阴性”不应该以“—”表示，盖阴性章，皮试阴性后需要连续使用可以写“续用”或“免皮试”。依据：《药品说明书》、《临床用药须知》、《诊疗规范》等。一审核过敏试验对说明书及有关规定必须做皮试的抗菌药物，要注意处方医师是否注明了过敏试验及结果的判定，如注射用青霉素钠、注射用头孢唑林钠、注射用阿莫西林钠、注射用头孢噻肟钠等，如未注明皮试(阴性)或皮试(免)或续用，绝对不允许发药。二审核使用权限二审核使用权限《抗菌药物使用指导原则》要求：分线分级管理。审核处方医师是否根据临床诊断及患者的病情来选择适合级别的抗菌药物进行治疗：1.一般对轻度与局部感染应首选用非限制使用抗菌药物进行治疗；二审核使用权限

2.对严重感染、免疫功能低下合并感染患者或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感患者，才能选用限制使用抗菌药物进行治疗，其处方应经具有主治医师以上专业技术职称任职资格的医师同意并签名；审核使用权限

3.如需要应用特殊使用抗菌药物进行治疗时，患者病情应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，其处方经具有高级专业技术职称任职资格医师同意并签名；

4.紧急情况下，处方医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。《抗菌药物临床应用管理办法(征求意见稿)》未来：第五代头孢菌素:头孢洛林与头孢比普医疗机构可根据本机构具体情况增加“特殊使用”类别抗菌药物品种。（一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；（二）碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；（三）多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；（四）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。“特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（【2009】38号文件）三审核注射剂分散媒三审核注射剂分散媒3.1不宜以葡萄糖注射液为溶媒的药品青霉素类：除苯唑西林等异恶唑类药物有耐酸性质，在葡萄糖注射液中稳定，可以用葡萄糖注射液作溶媒外，其它青霉素类抗菌药如氨苄西林，阿莫西林克拉维酸钾等在近中性(pH6～7)条件下较稳定，其酸性或碱性增强均可加速其分解，所以宜用氯化钠注射液或注射用水作分散媒。三审核注射剂溶媒大环内酯类如乳糖酸红霉素在葡萄糖注射液中效价明显下降，在氯化钠注射液中产生盐析形成沉淀，故应先用注射用水完全溶解后，再加入到氯化钠注射液中，且药物浓度不宜超过0.1％～0.5％。但因葡萄糖溶液偏酸性，必须每100ml溶液中加入4%碳酸氢钠1ml。三审核注射剂溶媒亚胺培南、头孢哌酮、头孢塞肟钠粉针剂、碳酸氢钠注射液也不宜用葡萄糖注射液做溶媒。氨基糖苷类如阿米卡星在近中性溶液中稳定，iv时不宜选用酸性或碱性溶液进行稀释，宜以氯化钠注射液作为溶媒。三审核注射剂溶媒忌盐病人需使用葡萄糖注射液配制抗菌药处置，必须用葡萄糖注射液时，可以加入5％碳酸氢钠注射液（0.5～1.0ml）将PH值调节在6左右后配制，有利于抗菌药的稳定性和有效性。慢性肾炎、

支气管哮喘、高血压的患者需要限盐三审核注射剂溶媒《新编药物学》（第17版）推荐在500ml葡萄糖注射液中加入5％碳酸氢钠注射液0.5ml比较合适。儿童输液量较小，按每100ml溶媒中加入0.1ml5％碳酸氢钠注射液的相应比例调配即可。5％碳酸氢钠注射液加入到葡萄糖注射液中必须先混匀再加抗菌药。把红霉素效价提高十倍三审核注射剂溶媒3.2不宜用氯化钠注射液做溶媒的药品氟喹诺酮类如甲磺酸培氟沙星与含氯离子的注射液联用易产生沉淀，故不能用含氯离子的注射液作溶媒，宜选用5％葡萄糖注射液。氟罗沙星三审核注射剂溶媒3.2不宜用氯化钠注射液做溶媒的药品两性霉素B粉针剂不可用电解质溶媒配置，如氯化钠、苯甲醇等，只可用灭菌注射用水或5%葡萄糖溶液，且pH不得小于4.25，否则将导致沉淀生成。注意im青霉素和普鲁卡因青霉素等，按照药品说明书的要求用灭菌注射用水。每50万单位青霉素钠溶解于1ml灭菌注射用水，超过50万单位则需加灭菌注射用水2ml，不应以氯化钠注射液为溶剂。普鲁卡因青霉素供肌内注射，临用前加适量灭菌注射用水使成混悬液，每次40万～80万单位，每日1～2次。三审核注射剂溶媒3.3溶媒使用量或配制的药物浓度

3.3.1青霉素及头孢菌素类，静脉输液量为100ml～200ml为宜，输注时间控制在0.5～1.0小时，溶液量过大（500ml），溶液浓度过稀，减低抗菌效果，输注时间较长，则会增加药物降解及致敏机会。三审核注射剂溶媒3.3.2氨基糖苷类、林可霉素类，静脉输注，如果液量小，浓度大，输注快，则会增加对神经肌肉接头毒性，抑制呼吸。如阿米卡星静滴时，每0.5g至少加液体200ml，林可霉素每0.6g至少用200ml，滴注时间要维持1小时以上，用药才安全。

林可霉素对需氧革兰阳性菌有较高抗菌活性，厌氧菌有良好的抗菌作用，骨髓炎治疗优选三审核注射剂溶媒3.3.3乳糖酸红霉素则要求用溶媒稀释浓度一般小于0.1%。3.3.4氯霉素注射液为非水溶媒，每0.25g(1支)至少用稀释液100ml稀释，以防止氯霉素析出。

氯霉素对造血系统有严重不良反应。伤寒和副伤寒等沙门菌感染首选氟喹诺酮类，头孢曲松、头孢噻肟适用于儿童和妊娠期四审核与临床诊断的一致性四审核与临床诊断的一致性4.1年龄禁忌：审核处方医师是否根据抗菌药物适应证及患者的病情来选择合适的药物进行治疗，如给上呼吸道感染的患者开氨基糖苷类抗菌药物，给妊娠期妇女和8岁以下患儿开四环素类抗菌药物，给18岁以下未成年患者开氟喹诺酮类抗菌药物，给新生儿及2月龄以下患儿开磺胺类抗菌药物，均为选药不合理。

氨基糖苷类对需氧的革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌作用强，有的品种对铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌或结核杆菌也有抗菌作用。但对阴性球菌作用差，对厌氧菌和链球菌无效，对肠球菌属多不敏感或耐药。四审核与临床诊断的一致性4.2针对临床不对症用药问题：不对症用药现象临床上时有发生，例如药品说明书标明的适应证或功能主治为治疗甲病，医师根据多年的临床经验，却认为其对治疗乙病也有效果，因此处方用于治疗乙病，扩大了临床适应证（即所谓的老药新用）。

四审核与临床诊断的一致性药品对症治疗才能治病救人，不对症使用反而会延误病情。所以，任何一种药品其适应证(有效性)和安全性在经过临床前动物实验证实以后，还必须经SFDA批准进行进一步的临床试验，经注册后方可上市；随着对上市药品的认识与研究的进一步深入，当发现其还有新的适应证时，也必须依照国家药品注册的有关规定，注册审批后方能使用。四审核与临床诊断的一致性《药品管理法》第48条第3款第6项规定：所标明的适应证或者功能主治超出规定范围的药品，按假药论处。该项规定有两点值得强调：一是适应证或功能主治范围“超出”规定，而非指变更；二是所标明的“标”，表明超出功能主治规定范围的内容有资料记载，也即一定有载体承受，这样的规定，排除了口头表达夸大适应证等方式。

六审核剂型与给药途径肌注与静注的区别1、如果是液体注射剂，肌肉注射，一般注射1-5ml，设计时需考虑产品刺激性，可以用油做溶剂，配制成混悬剂也可。静脉给药，注射剂量较大，注射为10-50ml，滴注可以达到几千，必须是水为溶剂，乳剂也应是0/w型的。2、药动学上有差异：静脉滴注是药液直接由静脉进入血循环；肌肉注射是药液先进入肌肉，由肌肉毛细血管吸收进入血液循环，两者的吸收方式、吸收过程及药效快慢不同。3、肌肉注射起效不如静脉给药起效快，所以相对来说肌肉注射的安全性就比静脉给药的高。4、两者制剂标准不同：静脉给药的药品的标准比肌肉的高，如果静脉给药的药品所含杂质过多则最主要的引起不良反应多，所以如果以前是肌肉注射想改成静脉给药，则需做很多的试验，如疼痛、刺激性反应、热原、不溶性微粒、稳定性等。5、生产工艺不一样。肌注要求工艺相对简单，静注相对要求复杂多。以水剂灭菌为例，肌注可以用煮沸灭菌，静注必须高压灭菌。六审核剂型与给药途径6.2局部与全身给药治疗全身性感染或脏器感染时应尽量避免局部应用抗菌药物，如皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，吸收困难，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生。六审核剂型与给药途径6.2局部与全身给药局部应用抗菌药只限于少数情况，如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时，可加用局部给药作为辅助治疗，如治疗中枢神经系统感染时某些抗菌药物可同时鞘内给药；鞘内注射抗菌药物如革兰阴性杆菌性脑膜炎需用氨基糖甙类或多粘菌素B等六审核剂型与给药途径6.2局部与全身给药包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用局部应用或外用抗菌药，应避免将主要供全身应用的抗菌药物作为局部用药。六审核剂型与给药途径6.2局部与全身给药局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的抗菌药物，如青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的抗菌药物不可局部应用；氨基糖苷类等耳毒性强的抗菌药物不可局部滴耳。七审核给药次数(使用频率)七审核给药次数(使用频率)青霉素类、头孢菌素类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短的抗菌药物，应1天多次给药。七审核给药次数(使用频率)

使用β-内酰胺类抗菌药物每天1次(iv)次数不合理，因β-内酰胺类属于时间依赖性抗菌药物，血药浓度高出最小抑菌浓度(MIC)4～5倍时疗效明显，血药浓度再提高，疗效不明显增加；药物的血药浓度高于MIC持续时间应大于给药期间的40％～50％时疗效才明显，故除头孢曲松钠(t1/2≈8小时)外，一般需把1天的总剂量间隔6～8小时给予，po每日用药总量应分成3～4次给药或iv每日用药总量应至少分成2次给药。七审核给药次数(使用频率)

每日iv数次对患者依从性较差，建议处方医师应采取先iv1次抗菌药物，然后改为po剂型相同的抗菌药物，这一方法最适合门诊用药患者。

七审核给药次数(使用频率)

如门诊先iv一次注射用阿莫西林，再带阿莫西林回家po，继续po2～3次。阿奇霉素、氟喹诺酮类、氨基糖苷类等抗菌药可每天给药1次(除重症感染者外)，即能增强杀菌作用，又能避免毒性反应，如阿奇霉素t1/241h，成人每日只需服1次0.5g，连用3天。八审核是否重复给药八审核是否重复给药

每一种抗菌药物都有一定的抗菌谱。一种病原菌，处方医师可以选用多种抗菌药物，如厌氧菌感染可选用氨苄西林/舒巴坦、克林霉素、阿莫西林／克拉维酸、甲硝唑等，一般作用机制相同或作用方式相同的药物不宜联用，如处方中同时出现甲硝唑与克林霉素，因其均对厌氧菌引起的感染有效，不必同时使用。九审核相互作用和配伍禁忌九审核相互作用和配伍禁忌9.1繁殖期杀菌剂与速效抑菌剂联用传统药理学认为:β内酰胺类药物为细菌繁殖期杀菌剂，其作用机制为阻断细菌细胞壁的合成而起到了杀菌作用;大环内醋类药物则通过抑制细菌蛋白质的合成，为快速抑菌剂。两者合用后，后者抑制了敏感细菌的繁殖，使细菌处于静止状态，使前者难以发挥杀菌的功效，为拮抗作用。速效抑菌剂

如：四环素类、氯霉素类、林可霉素、大环内酯类。九审核相互作用和配伍禁忌此外，前者对繁殖旺盛的细菌作用最强，对静止期的细菌抗菌作用甚微或无作用。而后者能迅速抑制细菌蛋白质的合成，使细菌由繁殖期进入静止期，从而减弱前者的抗菌作用，故应避免两者联用。若必须联用，可先用杀菌剂，间隔一段时间后，再使用抑菌剂。

九审核相互作用和配伍禁忌9.2林可霉素、克林霉素与红霉素、阿奇霉素等大环内酯类联用联用并不能增强抗菌作用，这是由于二者的作用部位均在细菌细胞核糖体的50S亚基上，联用后发生竞争性结合，影响了抗菌作用，如阿奇霉素与克林霉素不宜联用。如果考虑到患者存在厌氧菌感染，建议将克林霉素换成甲硝唑。四环素类作用点在细胞核糖体30S亚基。氨基糖苷类作用点在细胞30S核糖体亚单位。氯霉素作用于核糖核蛋白体的50S亚基。九审核相互作用和配伍禁忌9.3抗菌药物与微生态制剂联用大多数微生态制剂对抗菌药物敏感，因此在使用时应注意避免同时使用，若必须联用，应间隔2～3小时服药，以免影响微生态制剂的作用，最好能选耐抗菌药物的微生态制剂，如整肠生(地衣芽孢杆菌BL20386株)。据文献报道，其与抗菌药物联用时，可选用其菌株耐药类的抗菌药物，不宜使用敏感类抗菌药物。复合乳酸菌胶囊主要成分乳酸乳杆菌;嗜酸乳杆菌;乳酸链球菌，与青霉素类、头孢菌素类等多种抗菌药物合用具有协同作用，在治疗急慢性腹泻时二者并用效果更佳。预防和减少抗生素及化疗药物所致的肠道菌群紊乱的辅导治疗。

九审核相互作用和配伍禁忌9.3抗菌药物与微生态制剂联用值得注意的是注射抗菌药同样存在影响，因注射后抗菌药可以分布到各种体液包括肠液，尤其存在肝肠循环的药物如红霉素、利福平等可在粪便中排出相当的浓度，同样可因“肝肠循环”延长药物在体内的持续时间，影响微生态制剂的作用。九审核相互作用和配伍禁忌9.4氟喹诺酮类与抗酸剂及含多价金属阳离子的药物联用氟喹诺酮类抗菌药物与抗酸剂及含Al、Mg、Fe、Zn、Ca等多价金属阳离子发生络合作用，减少氟喹诺酮类的吸收和生物利用度，降低抗菌活性。九审核相互作用和配伍禁忌因此，应避免氟喹诺酮类抗菌药物与抗酸剂及多价金属阳离子的药物联用，如不能避免，应在应用上述金属阳离子前2小时或服药3～6小时后给予氟喹诺酮类抗菌药物，可使络合作用大为减轻，但对硫糖铝无效（因其抵御胃酸、胃蛋白酶及胆汁损伤的覆盖保护膜能维持６小时）。九审核相互作用和配伍禁忌9.5林可霉素、克林霉素、四环素、磺胺甲恶唑、氟喹诺酮类与茶碱联用

林可霉素、克林霉素、氟喹诺酮类可抑制P450酶活性，降低茶碱的清除率，增高其血药浓度，当与茶碱联用时，应适当减量茶碱；四环素为P450酶抑制剂，可抑制茶碱的代谢，使其药理作用和毒性作用均增强，有急性心肌梗死伴低血压患者，禁忌联用茶碱；磺胺甲恶唑的蛋白结合率高，当与茶碱联用时，使茶碱从蛋白结合部位置换出来，即游离型茶碱浓度增加，有发生中毒的可能，因此宜慎用或不宜配伍。

十讨论十讨论10.1针对临床不规范用药问题临床上不规范用药问题比起不对症用药更为常见。例如：说明书标明为静脉推注，有些医师却习惯于静脉滴注，甚至有些肌肉注射的药品临床使用中却滴注给药，对给药方式进行了变更；十讨论10.1临床不规范用药问题说明书中标明药品在氯化钠注射液中静脉滴注，临床应用时却在葡萄糖注射液中滴注等一系列不规范用药行为，给临床带来了莫大隐患，给患者权益带来了损害。当由此发生医疗纠纷时，同样无法提供有力的证据证明这种用药的科学性，因此存在医疗过错，导致承担不利的法律后果。十讨论10.1临床不规范用药问题

“请按说明书服用或请遵医嘱”的处方药警示用语和“请按说明书服用或请在药师指导下使用”的非处方药(OTC)警示用语对大家也许已经习以为常。仔细研究汉语语法和句法时，得出的结论是：医师有超越说明书用药的权利。一直以来这也确实给医师造成了自己拥有超越说明书用药特权的错误认识。十讨论10.1临床不规范用药问题

按照我国药品注册法律、法规、规章，药品说明书是基于科学研究的基础上产生，经SFDA认可、指导临床用药的法定依据，其有着非常明确的法律地位。当医师的错误认识没有澄清时，很难与药师沟通，还可能认为是药师故意找茬，跟自己过不去。因为很多医师认为他(她)这样用药是常年习惯，临床上并没有出现问题。十讨论10.1临床不规范用药问题医师临床上没出现问题，只是表示没出现严重的安全性问题，而忽略了有效性问题，因没有任何科学实验数据表明改变给药方式、不规范用药后还能保证其等效性。目前，公众更加关注药品安全性、有效性问题。医师没有超越说明书用药的特权，“遵医嘱”只是在说明书的幅度范围内如在适应证、禁忌证的判断和用量的高低限等方面。

十讨论10.2对药师调配处方的要求《药品管理法》第27条规定：“医疗机构的药剂人员调配处方，必须经过核对，对处方所列药品不得擅自更改或者代用。对有配伍禁忌或者超剂量的处方，应当拒绝调配；必要时，经处方医师更正或者重新签字，方可调配。”十讨论10.2对药师调配处方的要求实践中，“对有配伍禁忌和超剂量的处方拒绝调配”曾一度被视为是药师拥有的权利，而忽略了该规定的强制性。十讨论10.2对药师调配处方的要求从法律上来分析，它是义务性的法律规范，“拒绝调配”是药师的责任和义务，药师