陕西省公共租赁住房资格申请和审批表

公共租赁住房资格申请和审批表审核编号（）本人申请：租赁补贴□实物配租主申请人姓名：#填表说明一、填表说明1．本表一式贰份，请使用签字笔或钢笔填写，字迹工整，涂改无效。2．家庭成员包括配偶、未成年子女。3．表中所有数字均填写阿拉伯数字，币种为人民币。4．表中所指“年”为公元纪年，填写四位数；“月”、“日”填两位数，不足两位者前面补“0”。5．身份证号码：居民从左至右依次填写18位身份证号码；军人从左至右依次填写军人身份证号码。6．婚姻状况、住房状况、户籍性质、与主申请人关系等均填写相应项前的序号。7．家庭成员超过四人的，则应在附表中填写其他家庭成员信息，并与申请表一并提交。8．如主申请人或家庭成员无收入或资产的，也必须在相应的栏目填写阿拉伯数字“0”，不得留空白项。9．主申请人及家庭成员照片张贴处，应按照填表的先后顺序张贴一寸近期免冠彩照，填写附表的申请家庭，应将其他家庭成员照片张贴在附表后页的照片张贴处。10．主申请人应具有完全民事行为能力；未成年人、无民事行为能力或限制民事行为能力的家庭成员，在填写申请表格时，其签名及按手印由其合法监护人代为签署。11．提交申请材料时，主申请人须亲自到申请受理现场。若主申请人无法到场的，应由受托人凭公证机关公证的委托书，代理提交申请材料并签名按手印。二、主申请人及其家庭成员应提供以下资料：本表一式贰份。主申请人及其家庭成员身份证复印件（验原件）。主申请人及其家庭成员户口簿或户籍卡复印件（验原件），非本地户籍家庭还应提供居住证。婚姻证明。三、有关要求：1．公共租赁住房面向符合规定条件的城镇中等偏下收入住房困难家庭、新就业无房职工和在城镇稳定就业的外来务工人员出租。2．主申请人的家庭收入、财产、人均住房面积等应符合当地公共租赁住房准入标准。申请家庭（单身居民）承诺及授权委托书一、主申请人及家庭成员承诺所填报信息及所提交的资料全部属实，如有不实之处，愿承担由此引起的一切法律责任。二、主申请人及家庭成员承诺将积极配合资格审核部门的核查，并同意授权资格审核部门向房管、公安、民政、人力资源和社会保障、住房公积金、工商、税务等部门以及有关金融机构、金融业监督管理机构调查核实主申请人及家庭成员的相关情况。三、主申请人及家庭成员同意将所填报的户籍、人口、收入、资产、住房等情况进行公示。四、主申请人及家庭成员的户籍、人口、收入、资产、住房等条件发生变化时，需如实向户籍（居住地）所在社区申报。主申请人及其家庭成员照片粘贴处申请人照片家庭成员I申请人照片家庭成员I服片殲庭成员2憐片家庭成员山照片主申请人签名、手印：，年月日家庭成员1签名、手印：，年月日家庭成员2签名、手印：，年月日家庭成员3签名、手印：，年月日注意事项：未成年人、无民事行为能力或限制民事行为能力的家庭成员由其法定监护人代签并按手印。

主申请人及其家庭成员基本资料主申请人基本资料姓名性别出生年月年月日身份证号码联系方式（座机）联系方式（手机）婚姻状况：①未婚②已婚③离异④丧偶是否为民政部门认定的低保：①是②否户籍：①本地户籍②非本地户籍户籍所在地详细地址现居住地详细地址工作单位名称（全称）家庭成员1基本资料姓名性别出生年月年月日身份证号码联系方式（座机）联系方式（手机）婚姻状况：①未婚②已婚③离异④丧偶与主申请人关系：①配偶②未成年子女户籍：①本地户籍②非本地户籍户籍所在地详细地址现居住地详细地址工作单位名称（全称）家庭成员2基本资料姓名性别出生年月年月日身份证号码联系方式（座机）联系方式（手机）婚姻状况：①未婚②已婚③离异④丧偶与主申请人关系：①配偶②未成年子女户籍：①本地户籍②非本地户籍户籍所在地详细地址现居住地详细地址工作单位名称（全称）

家庭成员3基本资料姓名性别出生年月年月日身份证号码联系方式（座机）联系方式（手机）婚姻状况：①未婚②已婚③离异④丧偶与主申请人关系：①配偶②未成年子女户籍：①本地户籍②非本地户籍户籍所在地详细地址现居住地详细地址工作单位名称（全称）家庭收入、财产情况申报姓名上年度可支配收入（兀）工薪收入其他收入个人小计主申请人家庭成员1家庭成员2家庭成员3家庭成员4家庭成员5家庭成员6上年度家庭可支配收入合计（元）上年度人均可支配收入合计（元）家庭财产合计（元）家庭住房情况申报单位：平方米在本地现有住房住房现状①自有住房②单位房屋③租住其他房屋自有住房产权人姓名租住其他房屋产权人姓名（单位名称）房屋建筑面积（平方米）人均住房面积（平方米）

社区调查意见注意事项：1．主申请人及其家庭成员户籍（居住证）所在社区出具调查意见；2．社区要对主申请人及其家庭成员进行入户调查并做详细记录；3．社区对主申请人姓名、收入、住房、资产等情况在社区公示3日；4．社区要对出具的调查意见负责；5．社区签署调查意见并盖章后上报街道办事处。调查意见（画“y”1.资料是否齐全？□是□否.1_1否;2.复印件与原件是否一致？□是□否.1_1否;3.申报情况与调查情况是否一致？□是□否.1_1否;4.公示是否有异议？□是□否.1_1否;5.公示的异议是否属实？□是□否.1_1否;6.其他意见？负责人：经办人：电话：（盖章）年月日街道办事处初审意见注意事项：1．街道办事处要对社区出具的调查意见进行审核；2．街道办事处要对出具的初审

县（市、区）住房保障中心终审意见注意事项：1．县（市、区）住房保障中心要对街道办事处出具的初审意见进行审核，并组织相关部门对主申请人及其家庭成员的住房、住房公积金、养老保险、车辆、工商、税务、存款等情况进行联审；2．县（市、区）住房保障中心对审核无异议的主申请人及其家庭成员进行公示，公示期为3日，并对公示结果做详细记录；3．签署终审意见并盖章。经办人丿4、见1•审核街道办事处初审意见情况：2.在本地住房情况：3•收入、财产情况：4•公示情况：经办人：年月日复核丿4、见□经审核，符合（不符合）发放租赁补贴条件，冋意（不冋意）享受租赁补贴待遇。享受补贴人数为人，家庭月租赁补贴保障金额为元。□经审核，符合（不符合）实物配租条件，审批人数人，同意（不同意）参加轮候。复核人：年月日终审丿冒、见负责人：（县、市、区住房保障中心盖章）年月日

附表：家庭成员4基本资料姓名性别出生年月年月日身份证号码联系方式（座机）联系方式（手机）婚姻状况：①未婚②已婚③离异④丧偶与主申请人关系：①配偶②未成年子女户籍：①本地户籍②非本地户籍户籍所在地详细地址现居住地详细地址工作单位名称（全称）附表：家庭成员5基本资料姓名性别出生年月年月日身份证号码联系方式（座机）联系方式（手机）婚姻状况：①未婚②已婚③离异④丧偶与主申请人关系：①配偶②未成年子女户籍：①本地户籍②非