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精神病医院医院住院留院观察患者风险评估作者:日期:

精神病医院医院住院/留院观察患者风险评估姓名 住院号： 诊断 评估日期： 评定员： 复核员： 项目内容分值评定分复核分一、冲动行为风险评估1•既往经常出现冲动毁物、肇事肇祸等暴力行为552•偶尔发生冲动暴力行为333•既往有暴力冲动的口头威胁，但无行为114•有药物、酒精滥用史115•1月内有明显的与被害有关的幻觉、兴奋等精神病性症状226•有明显的社会心理刺激117•治疗依从性差11得分二、自杀风险评估量表1.绝望感332•近期负性生活事件113•被害妄想或有被害内容的幻听114•情绪低落/兴趣丧失或愉快感缺乏335.人际和社会功能退缩116・言语流露自杀意图117.计划采取自杀行动338•自杀家族史119•近亲人死亡或重要的亲密关系丧失3310.精神病史1111•鳏夫/寡妇1112.自杀未遂史3313.社会一经济地位低下1114.饮酒史或酒滥用1115.罹患晚期疾病11得分三、出走风险评估1.曾有出走史552•有记忆力减退、定向障碍者223•无自知力、强制住院114•有明显的幻觉、妄想115.对住院治疗感到恐惧116.有寻找出走机会的表现22得分四、健康风险评估拒食或无法合理安排个人饮食，导致体重下降/电解质或代谢紊乱11个人生活部分或完全无法自理11受精神疾病影响，不能配合针对自身躯体疾病的治疗11其他11注：各项目在相应的分值上打“V”，再分别计算出四项风险的得分填入相应空格内。结果分析：表一：W2分一般风险；3-4分中度风险；三5分高风险。表二：W5分低风险；6-8分中度风险；9-11分高风险；三12分极高风险表三：W2分一

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