第三章 第四章 护患、医关系,临床相关护理工作中的相关护理道德

华西医院6医生配保镖

近年来，全国各地医院发生的各类威胁医务人员生命安全的暴力事件，已在无数“白衣天使”心中留下了阴影。仅据川大华西医院不完全统计，自2002年至今，包括“死亡威胁”在内的各类暴力事件已发生了20多起，其中已经直接伤害了医务人员安全的有7起。目前，处于高度戒备状态、需要“贴身保镖”形影不离的医务人员共有6位，每位都配备了两名保镖。医患关系伦理现实案例1保镖：全程护卫医生安全“报告！我已经把成医生（化名）安全送到家，并叮嘱其晚上轻易不要出门，如有人敲门，要确定安全后再开；已约定明日早上7时30分，我去他家里接他。预计明日上午有5台手术，下午上门诊，我将全程近距离守护……”

昨日下午6时，记者在川大华西医院行政管理办公室内碰到了一个身高近2米的壮小伙，他正一边揉腿捶腰，一边向上级汇报工作。这小伙就是该院为屡遭“死亡威胁”的医务人员特设的“天使保镖”之一的小陈。案例1据“保镖”小王介绍，由于之前已经有医生受伤的先例，目前屡遭恐吓、威胁的成医生感觉缺乏安全感，从住院部走到门诊部的路上，只要眼前出现陌生人，成医生便会莫名紧张。而“贴身保镖”们同样感到心理压力大，他们必须眼观六路，耳听八方，一有“风吹草动”就得冲上去“护主”。小王告诉记者：“即使我倒下，也不能再让医务人员受伤。”社会是怎么了?惊呼____案例1档案：他们曾挽救无数条生命

“有幸享受”贴身保镖的成医生情绪却低落，除了苦叹一句“压力太大！”再也不想多说这件事。那么，这些需要“贴身保镖”的6位医生究竟是怎样的人呢？为保护医生人身安全，在不透露其真实身份前提下，记者对他们的情况进行了了解。案例1

6位医生5男1女，除了一位是精神科医生，其他均为外科医生；他们全部是教授、业务骨干，其中多位是科室主任，各自承担着繁重的临床、科研和教学工作；他们都在自己所从事的医学领域中立下过“赫赫战功”，挽救过无数病人的生命；同时，他们的名字还经常出现在病人及家属张贴的大红《感谢信》中。案例1

据透露，医生们面临“生命威胁”的导火索来源于病人及其家属对治疗效果的不满意，而几位病人所患疾病大都是恶性肿瘤、先天性疾病、精神病等。案例1惊呼：医患出现信任危机

记者在采访“天使保镖”的过程中，一次又一次地看到，“天使”在流泪。“保镖”小王轻声对记者说：“这些医生的工作压力本来就大，再加上对自身安危的担忧，有时候我们都感觉得出，他们的精神状态简直处于崩溃的边缘！请大家多给他们一些理解吧。”案例1

小王说，“保镖”原则上希望医生与陌生人的接触距离保持在1米以上，但这是不可能的，因为医生与病人之间离不开“零距离”的查体，而出于保护病人隐私考虑，“保镖”还不适宜在查体时守得太近。另外，任何人都希望拥有属于自己的私人空间，可为了自身安全，医生们只能放弃。

昨日中午，成医生刚从手术室出来，一直守在手术室外的小王赶紧寸步不离地陪他下楼。刚出电梯，一男子突然猛拍了一下成医生的肩，一直保持高度警惕的小王当即扑上去把该男子强行拉开。被吓得脸色苍白的成医生定下神来才发现，那是他的一位好朋友！为此，大家都尴尬不已。案例1外科一位医务人员含着眼泪说：“这是怎么啦？本应是站在同一个战壕共同向疾病宣战的医患关系，竟变得互相不信任，彼此充满戒备。设身处地想，再不解决这种医患信任危机，医生还会被打，病人还会不满……”

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2004年02月25日08:48四川新闻网-成都晚报现实案例2图：犯罪嫌疑人戴宝淦被警方带走

南方周末作者：成功苏永通

案例2一个名医的意外死亡和他承受的唾骂

8月12日下午，戴春福，一位享受国务院特殊津贴的专家在福建中医学院附属的“国医堂”医院坐诊时，被一名患者用刀捅死。这条新闻迅速被众多网站转载，迅速引起网友热评。耐人寻味的是，当医生的学生纷纷对媒体表示震惊和悲痛的时候，网上出现的却是大量的批评声。只是，这些批评并非针对持刀的患者，而是对死去的医生酣畅地唾骂。案例2“这是报应！”“这也算杀一儆百。”“我都想弄死这帮医生。”“那些被广泛流传的话总是有一定道理的：穿着白大褂的天使们荣登‘十大黑’榜单！”一些网友现身说法，以自己身边发生的诸如医生收红包、乱开药等事例发表在网上。根据一家门户网上调查结果，有80％的网民支持和同情患者杀医生的行为，而反对和持中立态度各占10％。案例2寥寥的支持声音明显很多来自医界人士：“2003年的非典，我们一直沉浸在那种自豪的气氛中。怎么一下又由‘白衣天使’变成了‘白狼’？非典时期关于医生医术、医德，关于医生这一职业高技术、高风险、高奉献、高体力特性的如山铁证,在普通民众、社会媒体、政府官员习惯性的健忘或偏见面前，竟不过一出无关紧要的插曲。”有的显然是死者身边人。比如：“因为不明真相的人……8·12，我们怀念，因为您并没有走远！”案例2

但是这些声音立刻就会引来更多的跟帖责骂：什么叫做不明真相？如果你们所说的“医德好、医术高超”的话是真的？那么请问，如此高超的医术，为什么两年没治好一个前列腺炎？一位网友慨叹：一位优秀的医生被丧心病狂的歹徒残忍杀害了，网上有文化有知识的这么多人竟然拍手叫好——这个世界到底怎么了﹖到底是什么天大的理由要让医生付出生命的代价﹖案例2

一个被某网站列为精华的帖子认为：医患矛盾的实质是政府的不作为和救死扶伤的医德已经彻底丢失。对此有人说，医患关系是存在严重问题，但帖子所说“政府不作为”、“医德彻底丢失”，却无人实事求是地分析其因果。第一节护患关系道德一、医患关系中的护患关系医患关系狭义的医患关系：是指医生与患者的关系。广义的医患关系：“医”（医生、护士、医技人员、医院管理人员等）与“患”（病人、病人家属、监护人、单位组织等群体）的关系。

护患关系指护理人员在医疗、护理活动中，与患者方建立起来的一定联系的人际关系，它包括护理人员与患者、患者家属、陪护人、监护人、单位组织等的关系。医护人员与患者的权利和义务医务人员作为一种社会职业角色，具有一定的权利和义务，患者则处于医务人员和医院的特定环境中，也具有特定的权利和义务。医务人员与患者是相对而存在的，患者的权利往往是医务人员的义务。医护人员与患者的权利和义务需要特别强调：患者的权利和护士角色的特殊性。护患关系模式及其道德要求护患关系的基本内容：1、技术关系2、非技术关系护患关系中的非技术关系1、非技术关系：是指医疗过程中，护患之间在心理、社会、伦理方面的关系。2、在这层关系中，护患双方谁也不占主导地位，是平等的社会关系的一个方面。3、护患关系的非技术关系是护患关系中最重要、最基本的方面。护患关系中的技术关系1、技术关系：是指护患关系中护理措施的决定和执行中，护患双方的关系。2、护患关系的技术方面的交往，按一般情况而言，护理人员应当处于主体地位，应当是“病人”或“求医者”的老师。3、在技术方面，一方面要承认医者在技术方面的主导地位，另一方面也要防止将这种地位绝对化。护患关系的基本模式1、主动----被动型2、指导----合作型3、共同参与型主动----被动型护患模式1、特点：医务人员的主动性绝对大于患者，医者绝对主动，患者绝对被动。2、生活原型：就象父母与婴儿的关系。3、临床适应群体：外科病人如麻醉、急性严重创伤；昏迷；严重精神疾患；婴幼儿等。指导----合作性护患模式1、特点：医者有主动性，病人也有主动性，但医者的主动性大于病人，医者起主导作用。2、生活原型：就象父母与少年的关系。3、临床适应群体：急性病患者。共同参与型护理模式1、特点：医患双方具有大体相同的主动权和决定权，双方相互配合、共同参与医疗的决定和实施。2、生活原型：尤如父母与成年人之间的关系。3、临床适应群体：慢性疾病患者、接受心理治疗和康复治疗的患者。护患关系中护士的道德要求1、护士在语言交往中的道德要求。2、护士在行为交往中的道德要求。3、护患交往中护士的特殊道德要求。护患关系中患者的就医道德要求1、尊重护士的人格和劳动。2、尊重院纪院规，积极配合治疗。3、以科学事实诊断，正确对待医疗纠纷。第三节护患关系的紧张因素及防范一、影响护患关系的因素及对策（一）影响护患关系的因素1、护理人员方面的因素2、患者方面的因素3、医院管理方面的因素1、护理人员方面的因素（1）护理人员职业道德存在问题（2）护理人员技术方面存在问题（3）护理人员认识心理方面存在问题（4）其他方面的因素2、患者方面的因素（1）社会公德意识方面存在问题（2）对医疗护理期望值过高3、医院管理方面的因素（二）改善护患关系的决策1、适应生物—心理—社会医学模式的转变2、增强敬业精神，努力掌握现代化护理知识和护理技术3、加强医院管理，严格执行规章制度二、护患关系的发展趋势1、护患关系的物化趋势2、护患关系的经济化趋势3、护患关系的多元化趋势4、护患关系的社会化趋势5、护患关系的法制化趋势三、护患关系的基本道德要求1、同情与爱心2、平等与合作3、真诚与负责二、医际关系中的护士角色及道德要求1、护士与医生之间的道德要求。2、护士与护士之间的道德要求。3、护士与医技科室之间关系的道德要求。4、护士与行政、后勤人员关系的道德要求。医技关系的特点1、目的的同一性2、工作的协同性3、工作竞争性护士与医生之间的道德要求1、作为护士，首先要做到自尊、自爱、自重、自强。2、护士应不断进取，不断提高，具备较高的业务能力和较强的责任感。3、医护关系也由传统的“主从型”变为“并列—互补型”，应该相互尊重，平等协作。护士与护士之间关系的道德要求1、首先应有“患者第一”和尊重他人的指导思想。2、护士之间要维护同行的威信和利益，正确对待彼此的荣誉、困难和差错。3、护士之间应提倡“尊老爱青”。

正当她站在那里发呆的时候，售货员对她说，小姑娘，你的亚麻色的头发真漂亮！如果配上一朵淡绿色的头花，肯定美极了。她看到价签上写着十六美元，就说我买不起，还是不试了。但这个时候售货员已经把头花戴在了她的头上。售货员拿起镜子让她看看自己。当这个姑娘看到镜子里的自己时，突然惊呆了，她从来没看到过自己这个样子，她觉得这一朵头花使她变得像天使一样容光焕发！

她不再迟疑，掏出钱来买下了这朵头花。她的内心无比陶醉、无比激动，接过售货员找的四美元后，转身就往外跑，结果在一个刚刚进门的老绅士身上撞了一下。她仿佛听到那个老人叫她，但已经顾不上这些，就一路飘飘忽忽地往前跑。她不知不觉就跑到了小镇最中间的大路上，她看到所有人投给她的都是惊讶的目光，她听到人们在议论说，没想到这个镇子上还有如此漂亮的女孩子，她是谁家的孩子呢？她又一次遇到了自己暗暗喜欢的那个男孩，那个男孩竟然叫住她说：不知今天晚上我能不能荣幸地请你做我圣诞舞会的舞伴？

这个女孩子简直心花怒放！她想我索性就奢侈一回，用剩下的这四块钱回去再给自己买点东西吧。于是她又一路飘飘然地回到了小店。刚一进门，那个老绅士就微笑着对她说，孩子，我就知道你会回来的，你刚才撞到我的时候，这个头花也掉下来了，我一直在等着你来取。这个故事结束了。真的是一朵头花弥补了这个女孩生命中的缺憾吗？其实，弥补缺憾的是她自信心的回归。而一个人的自信心来自哪里？它来自内心的淡定与坦然。第二节基础护理和医学工程应用的护理道德要求一、基础护理及其道德要求（一）基础护理的定义基础护理：是护理学范围，它包括护理基本理论、基本知识和基本技能，是各专科护理的共同基础，也是从事护理专业必须掌握的基本知识和技能。（二）基础护理的特点1、基础护理工作的经常性2、基础护理工作的协调性3、基础护理工作的科学性（三）基础护理的道德要求1、热爱专业，安心本职工作2、认真负责，一丝不苟3、团结协作，彼此监督4、刻苦学习，精通业务5、严密观察，谨慎处理6、严格操作，按章行事二、整体护理的道德要求（一）整体护理是护理学历史发展的必然从护理的内容和形式来看，护理学的发展主要经历：1、自我护理

2、家庭护理

3、宗教护理

4、医院护理

5、近代护理

6、现代护理现代护理发展的历程：

1、以疾病为中心的阶段

2、以患者为中心的阶段

3、以人的健康为中心的阶段（二）整体护理的含义整体护理：是以现代护理观念为指导，以护理程序为基础，将护理临床业务和护理管理各个环节系统化的护理工作模式。（三）整体护理的特点1、护理的整体性2、护理手段的科学性3、护理对象的参与性（四）整体护理的道德要求1、以病人为中心的整体护理的根本道德观念。2、更新观念，学无止境3、团结协作，密切配合，共同搞好护理二、整体护理的道德要求（一）整体护理是护理学历史发展的必然从护理的内容和形式来看，护理学的发展主要经历：1、自我护理

2、家庭护理

3、宗教护理

4、医院护理

5、近代护理

6、现代护理现代护理发展的历程：

1、以疾病为中心的阶段

2、以患者为中心的阶段

3、以人的健康为中心的阶段（二）整体护理的含义整体护理：是以现代护理观念为指导，以护理程序为基础，将护理临床业务和护理管理各个环节系统化的护理工作模式。（三）整体护理的特点1、护理的整体性2、护理手段的科学性3、护理对象的参与性（四）整体护理的道德要求1、以病人为中心的整体护理的根本道德观念。2、更新观念，学无止境3、团结协作，密切配合，共同搞好护理第七章基础护理与专科护理伦理第一节护士的角色健康照顾者合作者康复计划制定者管理者研究者教育者宣传者病人权益的维护者第二节基础护理伦理（一）基础护理的定义基础护理：是护理学范围，它包括护理基本理论、基本知识和基本技能，是各专科护理的共同基础，也是从事护理专业必须掌握的基本知识和技能。（二）基础护理的特点1、基础护理工作的经常性与周期性2、基础护理工作的连续性与执勤性3、基础护理工作的整体性与协调性4、基础护理工作的科学性与普及性（三）基础护理的道德要求1、热爱专业，乐于奉献2、刻苦学习，精通业务3、坚守岗位，一丝不苟4、态度严谨，杜绝事故5、团结协作，彼此监督第三节心理护理伦理1.促进角色转化2.有针对性的开展心理护理孤独----交谈探视猜疑----耐心解释谨慎护理恐惧----安慰鼓励愤怒----冷静宽容耐心劝导高尚情操、耐心护理感化3.尽量满足病人共性的心理需要安全、被认识和尊重、被接纳与友好相处、社会支持谢谢！主要内容特殊患者的护理道德要求一、老年患者的护理道德要求二、妇产科护理的道德要求三、儿科护理的道德要求教学要求与目标1、了解特殊护理的特点；2、理解医学工程应用中的护理与道德；理解老年患者、妇产科患者、儿科患者的护理特点；3、掌握老年患者、妇产科患者、儿科患者的护理道德要求。第三节特殊患者的护理道德要求一、特殊护理的特点（一）服务难度大、范围大（二）道德要求标准高（三）伦理难题多二、特殊护理的道德要求（一）老年患者的护理道德要求（二）妇产科患者的护理道德要求（三）儿科患者的护理道德要求（一）老年患者的护理道德要求1、世界人口处于老年化趋势老年型国家—按联合国统计规定，60岁以上老人占总人口的10%的国家即为老年型国家。2、老年病人的生理、心理变化（1）生理变化：视力障碍；听力障碍；心、脑、肺变化；消化、泌尿系统变化；骨关节变化。（2）心理变化：恐惧；坚持己见；自我控制能力差。3、老年患者的特点（1）病情复杂，护理任务重（2）病情多变，护理难度大（3）疑虑多，心理护理要求高4、老年患者的护理道德要求（1）对老年患者应多理解和关心（2）对老年患者应该特别尊重（3）明察秋毫，审慎护理（4）对老年患者做好沟通，积极护理

①对老年患者应该注意语言交流②根据老年人的特点，主动护理③护教结合，指导养身（二）妇产科护理的道德要求1、妇产科护理工作的特点（1）特定的服务对象（2）特殊的心理状态（3）特殊的工作性质2、妇产科护理的道德要求（1）从母子健康的道德出发做好孕产期保健（2）要有不怕苦、脏、累的献身精神（3）要以浓厚的同情心做好心理护理（4）要有严密观察，果断处理的护理作风（5）要有对患者及其家庭、社会的高度责任感（三）儿科护理的道德要求1、儿童患者的特点（1）抵抗力低（2）不能准确的表达病情（3）自我保护能力差（4）儿童心理适应能力差2、儿科护理的特点（1）护理内容复杂，难度大（2）预防交叉感染的任务艰巨3、儿科护理的道德要求（1）体贴入微，治病育人（2）细致观察，审慎从事（3）认真负责，为患儿终身着想

第五节临终护理道德教学目的与要求1、掌握临终、临终关怀的概念；掌握临终关怀的护理道德原则。2、熟悉临终关怀的特点；熟悉临终护理。3、了解临终病人的心理和行为；了解临终关怀的内容和历史和现状。第三节临终病人的的心理、行为与要求

简·斯梯尔斯瓦德说：“我们应该象关心照顾新生儿那样关心照顾残留生命的人们”。一、临终的概念临终：(hospice)

指生命临近终结或死亡前，即生命本质发生了无法复原的退化至死亡的这一特殊的生命阶段。社会沃母：（societywomb）指人的生命的诞生必须在母体子宫经过10个月围产期的呵护，当生命即将终结的时候，同样需要在社会子宫（womb）内经过10个月围终期的社会关怀。二、临终病人的心理和行为心理学家约翰·C·马格思和涅查德·L·马格思综合了死亡恐惧的心理特征，归纳了以下原因：1、死亡将人的一生作了一个总结。2、死亡世界到底怎样？3、死后遗体会变得怎样？4、无法在死后继续照顾子女。5、死亡会给亲友带来打击。6、死亡使自己许多想法半途而废。7、惧怕死亡时的痛苦与凄凉。库布斯·罗斯（Ekubler·Ross）博士总结的临终患者心理过程分为五个阶段：1、否认期2、愤怒期3、协议期4、抑郁期5、接受期三、临终病人的要求1、身体上的要求（1）疼痛控制的需要（2）基本生活的需要（3）生活环境舒适的需要2、心理方面的要求（1）关怀和慰籍的需要（2）维持自身权利的需要（3）了解自身疾病状况的需要3、社会方面的需求（1）解决医疗费用的需要（2）工作安排的需要（3）解决家庭问题的需要（4）自身后事安排的需要

第四节临终关怀一、临终关怀的概念临终关怀：（hospicecare）

是一种特殊的照护，是医生、护士、心理医生、社会志愿人员共同参与为临终病人及家属提供旨在提高生命质量，减轻临终者痛苦，使之安详辞世的特殊服务的过程。二、临终关怀的内容1、以姑息、支持治疗为主；2、注重心理关怀、通过谈心、暗示等心理疗法，减少痛苦，帮助濒死者平静地死去；3、生活上给予周到满意的服务；4、组织各种可能进行的活动；5、布置临终室，让患者在一个舒适的“家”中度过最后时刻。三、临终关怀的特点1、心理疏导是临终关怀的重要内容临终关怀工作人员认为：

生活质量与延长生命相比，前者更为重要。2、护理工作与吸引社会志愿者服务并重张大诺，一