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文档简介

义诊活动存案资料模板索取方式：四川政务效劳网：下载参加义诊医疗、预防、保健机构的《医疗机构执业许可证》

〔复印件〕或卫生行政部分批准设置的有效证明〔复印件〕在城镇公共场合开展义诊须提供盖城管等部分的同意书，须加盖公章。参加义诊医务人员情况及机构证明表我单元同意以下共4名医务人员参加由〔单元〕拟于2021年5月4日9时至2021年5月4日11时在天府广场〔地址〕组织的“激情五月梦想飞扬〃五四青年节义诊活动〔义诊名称〕义诊活动，在义诊时佩戴本单元统一印制的胸卡，并包管以下资料属实。单元〔盖章〕日期：2021年4月10日姓名性别年龄技术职称职业类别执业证编号杨一35主治医师临床医师李二37主治医师临床医师陈三34主治医师临床医师义诊活动说明存案表组织单元XX病院法人代表张三单元地址成都会青羊区汪家拐街单元性质公立协办单元Xx协会法人代表李四单元地址成都会金牛区建设街单元性质事业义诊活动联系人王五联系开展时间2021年5月4日9时至2021年5月4日H时开展地址天府广场场合面积50m2义诊内容1、免费测血压、测血糖、听诊心肺2、健康常识宣传、咨询3、发放健教资料参加的医疗、预防、保健机构及派出医务人员数机构名称登记机关登记号或设置批准号派出医务人员数XX病院青羊区2021200204以上共1个医疗、预防、保健机构，4名医务人员参加义诊活动。存案机关定见〔盖章〕年月日备注：义诊情况说明，包罗义诊的组织单元，开展义诊的时间、地址，义诊的内容，参加的医疗、预防、保健机构名称、医务人员数量及其从事专业等。申请人义诊情况书面说明的真实实际情况，须加盖申请人公章。委托打点人需出具委托书。承诺书在开展本次存案的义诊活动中，我承诺：一、在预按时间、地址、按照存案的内容开展义诊；二、义诊中不推销药品、医疗器械、保健品等，不作不法医疗、药品、医疗器械、保健品等广告或从事其他任何商业活动；三、不弄虚作假，不误导、欺骗公众；四、不聘请、雇佣非医务人员提供医疗、预防、保健咨询；五、不进行封建迷信活动，不阻碍公

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