他汀类药物与缺血性卒中的防治

他汀类药物与缺血性卒中的防治胆固醇与卒中关系现行三大指南他汀应用推荐他汀对卒中一级预防的作用他汀对卒中二级预防的作用他汀对急性期卒中的作用总结大纲中国慢性病报告(2006)中国脑血管病死亡率迅猛攀升中国卒中防治形势严峻急症卒中登记研究中国VS加拿大：中国患者复发卒中所占比例更高缺血性出血性卒中栓塞缺血颈动脉血管破裂导致脑组织压迫损伤，增加颅内压卒中导致神经细胞死亡:瘫痪感觉与语言障碍记忆与思维异常昏迷死亡卒中的定义与分类心脑血管事件共同发病土壤：AS动脉粥样硬化血栓形成血栓形成正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/裂隙和血栓形成临床无症状稳定性心绞痛间歇性跛行年龄增长不稳定性心绞痛心肌梗死缺血性中风/TIA严重的下肢缺血心血管死亡ACSACS：急性冠脉综合症TIA：一过性脑缺血发作确切的不可控因素年龄性别出生低体重人种基因确切的可控因素血压吸烟糖尿病房颤其他心血管疾病血脂紊乱无症状颈动脉狭窄镰状细胞贫血绝经后激素替代疗法饮食和营养缺乏体力活动肥胖和体脂分布不确切的可能可控因素代谢综合征酒精滥用药物滥用口服避孕药睡眠障碍性呼吸偏头痛高半胱氨酸血症Lp(a)升高脂蛋白相关磷脂酶A2升高炎症感染卒中的危险因素00.511.522.53

<160(4.1)

160-199(4.1-5.2)

200-239(5.2-6.2)

240-279(6.2-7.2)

≥280(7.2)Serumcholesterolmg/dL(mmol/L)Adjustedrelativerisk缺血性卒中蛛网膜下腔出血颅内出血IsoH,etal.NEnglJMed.1989;320:904-910.

早期多重危险因素干预试验（MRFIT）：胆固醇水平与缺血性卒中死亡危险正相关EbrahimS,etal.BMJ,2006,333:222006韩国流行病学研究：

缺血性卒中与胆固醇水平正相关缺血性卒中风险比（HR）胆固醇水平（mmol/L)正相关1010.1＜3.363.36-4.134.14-5.165.17-6.206.21-6.97≥6.98负相关，限于高血压人群1010.1＜3.363.36-4.134.14-5.165.17-6.206.21-6.97≥6.98风险比（HR）出血性卒中胆固醇水平（mmol/L)GorelickPB.ArchNeurol1995;52:347-355.卒中的风险因素的控制对卒中事件预防的贡献250,000050,000100,000150,000200,000高血压胆固醇吸烟房颤酗酒预防的卒中事件数-25-50非他汀试验50250-25-50卒中变化（％)102030胆固醇变化％HELSINKILRCOSLOPOSCHUPJOHNCDP2WHOy=4.5+0.12xR2=0.0005他汀试验5025010203040胆固醇变化％y=-15-0.69xR2=0.20LIPIDWOSCOPS4SCAREMIRACLNapolePDetal.EuropeanHeartJournal.2002;23:1908-1921降低胆固醇不一定减少卒中的发生LancetNeurol2009;8:453–632009年纳入26个他汀研究共165,792例患者的他汀荟萃分析LDL-C每降低1mmol/L,卒中相对风险下降21.1%；一级预防卒中相对风险下降35.9%中国《2010缺血性脑卒中/TIA二级预防指南》美国ASA《2010缺血性卒中/TIA一二级指南》欧洲ESO《2008缺血性脑卒中/TIA指南》现行三大指南他汀应用推荐一级预防：应常规检测血胆固醇水平。如果胆固醇水平升高(如LDL-C>150mg/dl；3.9mmol/L），建议进行生活方式干预(ClassⅣ,LevelC)和他汀治疗(ClassⅠ,LevelA)二级预防：非心源性的卒中患者，建议他汀治疗(ClassⅠ,LevelA)CerebrovascDis2008;25:457–5072008年ESO新指南进一步扩大了他汀干预人群中华神经科杂志2010;43(2):1-72010年中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血

发作二级预防指南血脂治疗推荐证据级别胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA患者，应该进行生活方式的干预及药物治疗。建议使用他汀类药物，目标LDL-C水平降至2.59mmol/L以下或使LDL-C下降幅度达到30-40%。Ⅰ级推荐，A级证据伴有多种危险因素的缺血性脑卒中和TIA患者（如冠心病、糖尿病、吸烟等），如果LDL-C>2.07mmol/L,应将LDL-C降至2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度>40%Ⅰ级推荐，A级证据对于有颅内外动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐尽早启动强化他汀治疗，建议目标LDL-C<2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度>40%Ⅲ级推荐，C级证据血脂治疗推荐证据级别TreatmentwithanHMG-CoAreductaseinhibitor(statin)medicationinadditiontotherapeuticlifestylechangeswithLDL-cholesterolgoalsasreflectedintheNCEPguidelines221,222isrecommendedforprimarypreventionofischemicstrokeinpatientswithcoronaryheartdiseaseorcertainhigh-riskconditionssuchasdiabetesI级推荐，A级证据Fibricacidderivativesmaybeconsideredforpatientswithhypertriglyceridemia,buttheirefficacyinthepreventionofischemicstrokeisnotestablishedIIb级推荐，C级证据NiacinmaybeconsideredforpatientswithlowHDLcholesterolorelevatedlipoprotein(a),butitsefficacyinpreventionofischemicstrokeinpatientswiththeseconditionsisnotestablishedIIb级推荐，C级证据Treatmentwithotherlipid-loweringtherapies,suchasfibricacidderivatives,bileacidsequestrants,niacin,andezetimibe,maybeconsideredinpatientswhodonotachievetargetLDLcholesterolwithstatinsorcannottoleratestatins,buttheeffectivenessofthesetherapiesindecreasingriskofstrokeisnotestablishedIIb级推荐，C级证据Stroke.2011;42:00-00美国ASA《2010缺血性卒中/TIA一级预防指南》美国ASA《2010缺血性卒中/TIA二级预防指南》血脂治疗推荐证据级别Statintherapywithintensivelipid-loweringeffectsisrecommendedtoreduceriskofstrokeandcardiovasculareventsamongpatientswithischemicstrokeorTIAwhohaveevidenceofatherosclerosis,anLDL-Clevel≥100mg/dL,andwhoarewithoutknownCHD.ClassI;LevelBForpatientswithatheroscleroticischemicstrokeorTIAandwithoutknownCHD,itisreasonabletotargetareductionofatleast50%inLDL-CoratargetLDL-Clevelof<70mg/dLtoobtainmaximumbenefit(Newrecommendation)ClassIIa;LevelBPatientswithischemicstrokeorTIAwithelevatedcholesterolorcomorbidcoronaryarterydiseaseshouldbeotherwisemanagedaccordingtoNCEPIIIguidelines,whichincludelifestylemodification,dietaryguidelines,andmedicationrecommendationsClassI;LevelAPatientswithischemicstrokeorTIAwithlowHDL-Cmaybeconsideredfortreatmentwithniacinorgemfibrozil.ClassIIb;LevelB冠心病患者常规剂量他汀(4S,CARE,LIPID,HPS,GREACE)冠心病患者大剂量vs常规剂量他汀(TNT，SEARCH，PROVE-IT，A-Z，IDEAL)高胆固醇血症患者组(WOSCOP)无高胆固醇血症患者组(AFCAPS/TEXCAPS)老年患者组(PROSPER，HPS-Elderly)高血压患者组(ALLHAT,ASCOT)糖尿病患者组(CARDS，ASPEN，HPS-DM,4S-DM)他汀类药物卒中一级预防的研究Sacksetal.NEnglJMed.1996;335:1001-9.普伐他汀40mg年龄：59（21-75）83%应用阿司匹林82%应用降血压药物CARE研究：缺血性心脏病患者卒中和TIA危险的下降相对危险降低(%)-40-30-20-100卒中卒中/TIAp=0.029p=0.03-31%-26%0204060801001204S研究的临床观察(事后分析)脑血管事件(卒中和TIA)减少28%卒中减少24%基线使用阿斯匹林37%

辛伐他汀安慰剂1929p=0.033卒中**包括致死性或非致死性卒中和TIAPedersenetal.AmJCardiol1998;81:333-355673TIA卒中4S研究：辛伐他汀20-40mg对缺血性心脏病患者卒中和TIA危险的下降致死性或非致死性卒中暂时性缺血发作(TIA)PROSPERStudyGroup.Lancet.2002;360:1623-30.年5012301234安慰剂Events=102/2913(3.5%)普伐他汀40mg事件=77/2891(2.7%)25%RRR(P=0.051)Age=75（70～82）PROSPER研究：普伐他汀治疗未降低老年心血管病患者卒中和TIA危险年012345670123P=0.81安慰剂Events=131/2913(4.5%)普伐他汀40mg事件=135/2891(4.7%)

事件发生率%Lancet2004;363:757–67HPS老年亚组研究：辛伐他汀降低老年患者的卒中危险4S糖尿病亚组：辛伐他汀20－40mg/天Lancet1994;344:1383-89.

卒中发生率4S糖尿病亚组研究：辛伐他汀降低糖尿病患者的卒中风险AdaptedfromHeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2003;361:2005-2016.HPS糖尿病亚组研究：辛伐他汀降低糖尿病患者的卒中风险卒中5年后发生事件的患者（%）HPS糖尿病亚组：辛伐他汀40mg/天IDEAL研究：8888例冠心病患者，辛伐他汀20-40mg/天vs阿托伐他汀40-80mg作者的解释：可能是由于辛伐他汀更好升高HDL的原因

IDEAL研究：卒中危险降低

高剂量阿托伐他汀与常规剂量辛伐他汀无差别3.93.4024辛伐他汀20-40mg阿托伐伐他汀40-80mgLDL-C:104mg/dLLDL-C:81mg/dLHDL-C:47.1mg/dLHDL-C:45.7mg/dLP=0.20P<0.01P<0.01致命或非致命卒中(%)HPS研究卒中亚组SPARCL研究他汀类药物卒中二级预防的研究心脏保护研究卒中亚组入选有卒中史(平均4.8年)患者3280例AdaptedfromHeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2002;360:7-22.观察5年N=20,536例患者(3,280例有脑血管疾病，17,256例患者有其他阻塞性动脉疾病或不合并脑血管疾病的糖尿病)辛伐他汀40mg，或相匹配的安慰剂治疗LDL胆固醇水平平均相差1.0mmol/L(39mg/dL)AdaptedfromHeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2002;360:7-22.HPS卒中亚组研究设计入选条件：男女不限，年龄40-80岁非空腹总胆固醇血症浓度至少3.5mmol/L(135mg/dL)有下列病史：脑血管疾病；冠心病；其他阻塞性动脉疾病；糖尿病；或高血压治疗史。研究方法排除条件：医生判断有明确的他汀类治疗适应证或禁忌证既往6个月内有卒中、心肌梗死或因心绞痛而住院；慢性肝病或有肝功能异常的证据；严重肾脏疾病或有肾功能严重受损的证据；炎性肌病或有肌肉问题的证据；合用环孢素、贝特类或高剂量烟酸治疗；妊娠可能；严重心力衰竭；血管病或糖尿病之外的危及生命的疾病；有可能限制长期用药依从性的疾病研究方法20,536名高危患者HeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2002;360:7-22;

MRC/BHFHeartProtectionStudyCollaborativeGroupEurHeartJ1999;20:725-741;冠心病

7,414糖尿病

2,912其它血管疾病

3,1681,9811,0703,991周围血管疾病=6,748卒中=3,280HPS卒中亚组入选患者类型患者脑血管疾病史缺血性卒中(n=2070,63%)一过性脑血发作(n=1504,46%)颈动脉内膜剥脱术或血管成形术(n=343,10%)距最近1次卒中或一过性脑缺血发作平均间隔4.3年入选患者Lancet2004;363:757–67HPS卒中亚组：基线血脂(mmol/L)和载脂蛋白(g/L)基线特征有脑血管疾病(n=3280)无脑血管疾病(n=17256)总胆固醇(mmol/L)5.9(1.06)5.8(1.01)LDL-C(mmol/L)3.4(0.84)3.4(0.82)HDL-C(mmol/L)1.08(0.34)1.05(0.33)甘油三酯(mmol/L)2.1(1.34)2.1(1.38)载脂蛋白A1(mg/dL)1.21(0.22)1.20(0.22)载脂蛋白B(mg/dL)1.16(0.24)1.14(0.23)辛伐他汀住与安慰剂组之间的他汀类用药率的绝对差值为67%，导致LDL胆固醇平均差为1.0mmol/L。LDL胆固醇绝对差值若按辛伐他汀40mg/天完全依从者计算，可根据这两列之比估算（-1.0/67%=-1.5mmol/L）。表明实际应用辛伐他汀40mg/天使该组人群的LDL-C平均降低约1.5mmol/L(58mg/dL)。Lancet2004;363:757–67HPS卒中亚组：随访期间他汀平均用药率和LDL-C水平辛伐他汀对既往有缺血性卒中受试者的效应研究结果辛伐他汀对不同基线特征受试者首次卒中的效应基线LDL-C<100mg/dL的3421例受试者中，卒中发生率的降幅(26%)与基线LDL-C较高的受试者(25%)相似。研究结果Lancet2004;363:757–67辛伐他汀安慰剂RR&95%CI

他汀更好安慰剂更好基础特点(10269)(10267)既往冠心病是265347(4.0%)(5.2%)否179238(5.0%)(6.7%)既往脑血管病是169170(10.3%)(10.4%)否275415(3.2%)(4.8%)既往糖尿病是149193(5.0%)(6.5%)否295392(4.0%)(5.4%)所有病人444585(4.3%)(5.7%)25%SE5减少(2P<0.00001)0.40.60.81.01.21.4辛伐他汀对不同既望疾病的受试者首次卒中的效应研究结果颈动脉事件：辛伐他汀组有至少1次一过性脑缺血发作的病例数较安慰剂组有显著降低(2.0%vs.2.4%，P=0.02)认知功能辛伐他汀组与安慰剂组划分为认知受损的患者的百分比无显著性差异(23.7%vs.24.2%)辛伐他汀组与安慰剂组随访期间发生痴呆的例数相近(0.3%vs.0.3%)研究结果HPS卒中亚组脑血管患者是相对稳定的患者既往6个月内有卒中发生则不可入选据最近一次卒中/TIA发作时间平均4.3年HPS卒中亚组作者对二级预防中性结果的解释由于入选患者相对稳定，样本量不够SPARCL研究作者对HPS卒中亚组二级预防中性结果的解释入选标准可能导致了最终的中性结果HPS卒中亚组二级预防中性结果讨论HPS研究随机化前纳入了3280例有脑血管疾病史的患者，在这些患者中，辛伐他汀治疗期内未见卒中发生率有任何明显降低（缺血性脑卒中下降19%，但无显著性）。该分析并非既定的亚组分析，其依据仅仅是既往有脑血管疾病的受试者中的约300例卒中患者。鉴于其他高危受试者卒中危险度的明确降低，从自身来看，该亚组中未见卒中效应也可能是机会使然。HPS中有基础脑血管疾病（无论冠脉疾病存在与否）的受试者主要血管事件的极显著降低，确已令人信服地证明这类患者能够从他汀类治疗中获得巨大获益。讨论辛伐他汀组

(n=10,269)安慰剂组

(n=10,267)02468患者百分比104.8%5.1%100摘自：HeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2002;360:7-22.心脏保护研究

因任何不良反应导致的治疗终止ULN=正常上限;ALT=谷丙转氨酶;CK=肌酸激酶*肌病诊断标准为肌肉症状及CK>10ULN摘自：HeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2002;360:7-22. 辛伐他汀40mg 安慰剂

血清酶

(n=10,269) (n=10,267)肝脏 ALT>4

ULN 43(0.42%) 32(0.31%)肌肉 CK>10

ULN 11(0.11%) 6(0.06%)接受辛伐他汀治疗的患者每年肌病发生危险增加约0.01%*心脏保护研究

肝脏及肌酶的不良反应SPARCLHPS卒中亚组讨论：病例数47313280研究设计完全不同，从入选患者人群，试验主要终点，试验起始时间，LDL-C水平，他汀剂量等。卒中/TIA患者是否应尽早开始他汀治疗？与常规剂量他汀相比，强化他汀的出血性卒中风险增加？分组阿托伐他汀组2365复发率11.2%安慰剂组2366复发率13.1%辛伐他汀组人数1640复发率10.3%安慰剂组人数1640复发率10.4%入选与发病时间间隔最近一次卒中/TIA发作时间1-6个月，平均3个月-据最近一次卒中/TIA发作时间平均4.3年-既往6个月内有卒中发生则不可入选使用何种他汀80mg阿托伐他汀40mg辛伐他汀研究结果卒中风险下降16%，有统计学意义卒中风险下降19%，但无统计学差异出血性卒中风险增加不增加HPS与SPARCL比较Goldsteinetal.Neurology.2007;Dec12epub所有卒中/TIA患者大血管亚组TIA亚组小血管亚组不明原因组16％30％29％25％23％出血性亚组HR:0.70(0.49,1.02)HR:0.81(0.57,1.17)HR:0.85(0.64,1.12)HR:0.87(0.61,1.24)HR:3.24(1.01,10.4)各卒中亚型再发卒中风险的变化SPARCL研究：他汀一致性降低各缺血性卒中亚型的再发卒中风险Neurology.2008Jun10:70(24Pt2):2355-6他汀治疗主要降低患者发生缺血性卒中的危险探索他汀治疗发生脑出血风险增加的危险因素近期有出血性卒中史男性更高，并随年龄增长而增加在导致出血前，随血压（尤其是2期高血压）的升高而增加与基线和治疗后LDL-C的水平无显著关联与阿托伐他汀本身有一定相关性SPARCL出血性卒中亚组分析的启示辛伐他汀对既往有出血性卒中受试者的效应对于基线LDL-C<3.0mmol/L的患者，平均LDL-C降低至1.8mmol/L(70mg/dL)，出血性卒中也未明显增加。HPS卒中亚组研究：不增加出血性卒中风险2009年纳入165792例患者的他汀荟萃分析显示他汀治疗不会增加各种心血管疾病危险患者的出血性卒中风险LancetNeurol2009;8:453–63常规剂量他汀治疗不增加出血性卒中风险稳定/逆转斑块巨噬细胞平滑肌细胞免疫反应脂质核心氧化LDL改善内皮细胞功能减少血流应激减少血小板聚集抗栓增强纤溶降低LDL-C获益35-80%降压减少心梗减少左室附壁血栓他汀他汀类药物预防卒中的机制美国前瞻性研究：针对首次缺血性卒中患者发病即给予降脂治疗650例患者，57例（8.8%）给予降脂治疗其中90.9%使用他汀类药物结果：降脂治疗组住院期间临床恶化的比例明显低于对照组90天死亡率低于对照组MitchellS.V.Neurology2005;65:253-258提示降脂治疗特别是他汀类药物对急性IS有保护作用，改善急性缺血性卒中的预后他汀用药时机

Thesooner,thebetter436例IS分析，22%入院时服用他汀，转归优于对照组前瞻性研究，167例发病后24h入院的IS，其中30例服用他汀，3个月后转归优于对照组回顾性研究，比较卒中前服用(129)，卒中后4w内服用(123)，未服用(600)他汀，12周的功能预后，卒中前服用他汀组有显著改善预后的趋势，而卒中后服用组显著优于未用药组852例急性缺血性卒中的研究，急性缺血性卒中发病4周内使用他汀，卒中后使用他汀组的预后优于卒中后未使用他汀组；卒中后4周内使用他汀可以改善急性卒中90天预后YoonSS,etal.BMCMedicine.2004,2:4.MeritxellGomis,etal.Storke.2004;35:1117-1123.MoonisM,etal.Stroke.2005;36:1298-1300.多项研究表明：

他汀可以改善急性期卒中患者临床预后血管梗阻前应用他汀预治疗辛伐他汀SironiLetal.ArteriosclerThrombVascBiol.2003;23:322-7.空白对照24hrs48hrs24hrs48hrs辛伐他汀治疗伴随着脑血流中eNOS的上调Ischemicareasindicatedbyarrows血管梗阻后应用他汀治疗辛伐他汀卒中急性期神经保护作用

动物模型研究炎症因子包括TNF-α介导由缺血性卒中导致的中枢神经细胞损伤卒中急性期（24小时内）辛伐他汀40mg治疗显著降低血清TNF-α水平Pharmacologicalreports,2007;59:94-97

辛伐他汀降低急性期卒中患者炎症因子水平提高他汀类药物治疗的依从性，是提高卒中一级预防和二级预防质量的关键研究表明，患者入院即开始他汀治疗可以显著提高出院后6个月他汀服用依从性3倍之多入院即开始他汀治疗，是缩小指南与实践之间差距的有效手段MichaelS.Lauer.Etal.ArchInternMed,2003;163:2576-2582急性期使用他汀不仅改善预后

而且提高治疗依从性58项他汀临床试验：治疗组n＝76,359；安慰剂组n＝71,962LawMR.BMJ,2003;326:1423长期强化降脂给病人带来更大的获益卒中尤其是缺血性卒中是脑部血管动脉粥样硬化的结局，缺血性卒中/症状性颈动脉疾病是冠性病的等危症，其降脂治疗目标应立足于患者总体心血管事件危险的下降他汀类药物作为抗动脉粥样硬化治疗的重要药物，在脑卒中高危患者的一级预防和的二级预防中证据充分应用常规剂量他汀治疗，根据患者的危险程度将LDL-C控制达标是预防卒中降脂治疗的基石高剂量他汀临床研究中出血性卒中的增加需考虑研究中的患者因素如近期脑出血史，高血压程度，年龄，他汀选择等，临床治疗时需加以特别注意他汀治疗及早，长期，个体化原则总结MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用126预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用127需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用133术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用135ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好137六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不