ACEI-糖尿病患者心脏保护及降压的优选用药-

ACEI--糖尿病患者

心脏保护及降压治疗的优选用药主要内容心血管疾病是糖尿病患者首要致死原因ACEI对2型糖尿病患者心血管保护作用－－指南推荐、证据支持福辛普利(蒙诺®)的独特特点年龄标化死亡率

每100,000人·年NHANESIcohort死于全因死亡心脏病感染癌症肾病消化系统疾病GuKetal.DiabetesCare1998;21:1138-45心血管疾病是糖尿病患者首要致死原因2型糖尿病患者冠心病的发病率高达25.3%糖尿病患者的全因死亡率和冠心病死亡率较非糖尿病人群（伴或不伴冠心病）有实质性的升高ADAScientificSessions2006.AbstractNumber:1170-PLotufoPA,etal.ArchInternMed.2001;22;161(2):242-7.随访时间（年）随访时间（年）总体生存率心血管生存率无糖尿病，无冠心病有糖尿病，无冠心病有冠心病，无糖尿病有糖尿病和冠心病无糖尿病，无冠心病有糖尿病，无冠心病有冠心病，无糖尿病有糖尿病和冠心病主要内容心血管疾病是糖尿病患者首要致死原因ACEI对糖尿病患者心血管保护作用－－指南推荐、证据支持福辛普利(蒙诺®)的独特特点2008年ADA糖尿病医疗护理标准指出糖尿病合并：冠心病的患者:ACEI、阿司匹林和他汀（若无禁忌证）应被用于降低心血管事件的风险（证据水平A）年龄>40岁，并伴有其他心血管风险因素（高血压、家族史、血脂紊乱、微量白蛋白尿或吸烟）的患者:ACEI、阿司匹林和他汀（若无禁忌证）应被用于降低心血管事件的风险（证据水平B）AMERICANDIABETESASSOCIATION.DiabetesCare.2008;31(suppl1):S12-542007ESC/EASD指南

糖尿病患者的心血管疾病的治疗（一）额外添加ACEI到其他治疗药物中可降低糖尿病合并心血管疾病患者的心血管事件风险ⅠAguidelineondiabetes,pre-diabetesandcardiovasculardisease:executivesummary.Europeanheartjournal.2007;28(1):88-136ACC/AHA冠状动脉和其他动脉粥样硬化性疾病(CAD)二级预防指南（2006update）

ACEI合并左室射血分数≤40%的患者；合并高血压、糖尿病或慢性肾病的患者除非有禁忌症，均应开始并持续接受ACEI治疗:I(A)其它所有患者均可以考虑使用ACEI:I(B)ARB合并心衰或左心室射血分数≤40%的心梗患者，如不耐受ACEI则可应用ARB:I(A)其它不耐受ACEI者则可考虑使用ARB:I(B)与ACEI联合应用于收缩性心力衰竭的患者：IIb(B)SmithSC,etal.Circulation.2006;113:2363-2372.ACEI为冠心病二级预防的初始和持续用药ARB仅作为ACEI不耐受时的替代ACEI心血管事件链保护证据确切RiskfactorsHT,

dyslipidemia,…AtherosclerosisCoronaryPlaqueCADMIHeartfailureLVDRemodelingEndothelialDysfunctionFESTCONSENSUS-1987V-HeFTIandII1991SOLVD-treatment1991SOLVDprevention1991ISIS-IV1993SAVE1992AIRE1993GISSI-31994SMILE1995FAMISMortalityPlaquerupturePHYLLISQUIET2001HOPE2000PEACE20042003ASCOTHALLATPREVENDITFOPSFACETEUROPA/HOPE/PEACE研究荟萃分析：ACEI显著降低冠心病患者CVD死亡和非致死性MI的风险-18-14-18-18-23-23-13-25-20-15-10-50复合终点全因死亡心血管死亡非致死性心梗卒中需住院的心衰CABG与安慰剂比较OR的下降（%）P<0.0001P=0.0004P<0.0002P=0.0001P=0.0004P=0.0007P=0.0036DagenaisGR,etal.Lancet.2006Aug12;368(9535):581-8.MICRO-HOPE研究证明，ACEI显著而广泛地降低中老年糖尿病患者的主要心血管事件达25%-30%

-17%-24%-33%-37%-25%-22%-40-35-30-25-20-15-10-50复合终点心肌梗死卒中心血管死亡全因死亡血管重建与安慰剂比较的相对风险下降（%）P=0.0004P=0.01P=0.0074P=0.0001P=0.004P=0.031HeartOutcomesPreventionEvaluation(HOPE)StudyLancet2000;355(9200):253–59.BloodPressure-dependentandIndependentEffectsofAgentsThatInhibittheRenin-angiotensionSystemBloodPressureLoweringTreatmentTrialists’CollaborationJHypertens.2007;25:951-958评价ACEI和ARB对心血管事件的血压依赖和非依赖作用BTLTTC荟萃分析：

ACEI独立于血压外显著降低冠心病相对风险达9%结果ACEI为基础的方案vs其他方案ARB为基础的方案vs其他方案ACEI与ARB之间的效应血压疗效（每降低5mmHg血压带来的风险降低）卒中19260.6冠心病16170.7心力衰竭27120.3独立于血压的疗效（在血压降低为0时的风险降低）卒中-210.6冠心病9-80.002心力衰竭5170.6BloodPressureLoweringTreatmentTrialists’CollaborationM.JournalofHypertension2007,25:951–958AT1AT2AT4血管扩张抗增殖程序凋亡心脏肥大ARB的机制受到挑战AT2和AT4的作用？AngII血管收缩炎症肥厚PAI-1释放×ARBCirculation2006;114:838-854ACEI同时作用于RAS和KKS系统发挥双系统保护作用肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体ACEACE血管紧张素原肾素血管紧张素IAngIIAT1受体AT2受体AT3受体AT4受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管舒张抗增殖凋亡血管完整性PAI-1？血管舒张一氧化氮前列腺素EDHF无活性肽激肽原缓激肽激肽释放酶BKB2受体ACE-I抑制抑制阻断ARBONTARGET/TRANSCEND试验计划TheONTARGET/TRANSCENDInvestigators.AmHeartJ2004;148:52–61Becauseofanextraordinaryeffortbyinvestigatorsin40countries,itwaspossibletocompleterecruitmentfortheONTARGETstudyinMay2003,sevenmonthsaheadofthescheduledtimeline.TheONTARGETtrialcurrentlyrecruited25,621patients.

研究设计*†*计划例数。实际=25,620†

计划例数。实际=5,926筛查随机化（n=23,400）*随机化（n=6,000）†第6周随访第6周随访每6月随访一次，共5.5年每6月随访一次，共5.5年雷米普利

10mg／日

+

安慰剂安慰剂替米沙坦

80mg／日

+

安慰剂替米沙坦

80mg／日

替米沙坦

80mg／日

+

雷米普利

10mg／日ONTARGET主要终点事件NEnglJMed2008,358;15ONTARGET次要终点事件NEnglJMed2008,358;15ONTARGET-ARB不良反应类似于安慰剂?ONTARGET研究的启示与以往其他研究一样，ONTARGET再次证明ARB并不能超越ACEIACEI仍然是心血管高危患者治疗的金标准。因而在治疗非心力衰竭高危心血管病及糖尿病患者时，应首选足量的ACEI进行治疗，对不能耐受ACEI的患者（大约占10－25%），使用替米沙坦进行替代治疗可获得相似疗效。

替代≠取代

最新2007年欧洲高血压指南：心血管危险分层SBP：收缩压,DBP：舒张压,CV：心血管，HT=高血压，OD=亚临床器官损害，MS：代谢综合征血压（mmHg）其他危险因子OD或疾病正常SBP120−129或DBP80−84正常高值SBP130−139或DBP85−891级高血压SBP140−159或DBP90−992级高血压SBP160−179或DBP100−1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其他危险因子平均危险平均危险危险轻度增高危险中度增高危险高度增高1-2个危险因子危险轻度增高危险轻度增高危险中度增高危险中度增高危险极高度增高≥3个危险因子、MS、OD、糖尿病危险中度增高危险高度增高危险高度增高危险高度增高危险极高度增高确诊的心血管或肾脏疾病危险极高度增高危险极高度增高危险极高度增高危险极高度增高危险极高度增高合并糖尿病的高血压患者高危高度增加最新2007年欧洲高血压指南建议降压治疗目的：降压达标以期最大限度降低心血管发病和死亡的总危险糖尿病合并高血压患者属于高危人群，其降压治疗原则:严格降压：目标血压值应<130/80mmHg降低心血管事件延缓肾脏受损：RAS阻断剂具有显著的抗尿蛋白效应，应被优先选用ManciaG.,etal.JHypertens.2007;25(6):1105-87.ManciaG.,etal.JHypertens.2007;25(6):1105-87.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志2007年2月35卷2期：P97－106.2007欧洲高血压指南中国ACEI专家共识共同推荐：联合ACEI是优选的降压方案之一主要内容心血管疾病是糖尿病患者首要致死原因ACEI对糖尿病患者心血管保护作用－－指南推荐、证据支持福辛普利(蒙诺®)的独特特点蒙诺：24小时平稳降压，真正一天一次的ACEI中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志2007年2月35卷2期：P97－106.ZannadF,etal.AmJHypertens.1996;9(7):633-43.2005年中国高血压防治指南指出：24小时平稳降压可以防止夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作*FDA对每日一次降压药物的要求：谷峰比值>50%Tattietal,1998.福辛普利(蒙诺®)比氨氯地平更显著降低

中风、急性心梗和住院心绞痛的风险0概率(%)随访(年)蒙诺 n=189 188 183 74氨氯地平 n=191 191 176 65福辛普利(蒙诺®)0.511.522.533.502468101214161820氨氯地平51%p=