室性心律失常的危险分层和治疗策略

室性心律失常的危险分层与治疗策略RiskStratificationandManagementofVentricularArrhythmias

兵团农一师医院刘山室性心律失常包括室性早搏室性心动过速单形性室速：持续性与非持续性多形性室速：持续性与非持续性心室扑动与颤动心脏猝死(SCD)的发病率全球：9,000,000/年；平均生还率小于1％西欧：300,000/年；平均生还率2-3%美国：250,000-350,000/年中国：心血管疾病致死1,500,000/年心脏猝死是美国主要致死病症一050,000100,000150,000200,000250,000300,000爱滋病IS乳腺癌

肺癌

中风心脏猝死Source:StatisticalAbstractoftheU.S.1998,Hoover’sBusinessPress,118thEditionPrimaryVF8%心脏猝死分类AdaptedfromBayésdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.TorsadesdePointes13%Bradycardia17%VT62%

心脏猝死危险因素发生过心脏猝死事件发生过室性心动过速(VT)心肌梗塞后的患者(MI)冠状动脉疾病(CAD)心衰患者肥厚性心肌病(HCM)LQT和Brugada综合症MyerburgRJ.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine,5thed,Vol1.

Philadelphia:WBSaundersCo;1997:ch24.FogorosRN.PracticalCardiacDiagnosis:ElectrophysiologicTesting,2nded.BlackwellScience,pp172.TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-1583.MyerburgRJ.AnnInternMed..1993;119:1187-1197.DemirovicJ.ProgrCardiovascDis.1994;37:39-48.FriedlanderY.Circulation.1998;97:155-160.心脏猝死幸存者发生过心脏猝死事件是心脏猝死最危险因素一年内，30-50%的心脏猝死幸存者仍将发生心脏猝死事件心脏猝死患者与心梗和心脏骤停密切相关MyerburgRJ.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine,5thed,Vol1.

Philadelphia:WBSaundersCo;1997:ch24.FogorosRN.PracticalCardiacDiagnosis:ElectrophysiologicTesting,2nded.BlackwellScience,pp172.TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-1583.已发生VT事件的患者VT伴晕厥或低射血分数(LVEF<40%)增加心脏猝死的危险性该类患者的心脏猝死的危险性是20-50%MyerburgRJ.HeartDisease,AtextbookofCardiovascularMedicine.5thed,Vol1.

Philadelphia:WBSaundersCo;1997:ch24.DeVreede-SwagemakersJJ.JAmCollCardiol.1997;30:1500-1505.KannelWB.Circulation.1975;51:606-613.ShenWK.MayoClinProc.1991;66:950-962.BiggerJT.Circulation.1984;69:250-258.RubermanW.Circulation.1981;64:297-305.BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-1890.

心肌梗塞后患者

研究表明75%的心脏猝死患者确认为心肌梗塞后患者心肌梗塞后因素可提高其它单个危险因素的一年危险性5%心梗后、非持续性、可诱发、不可抑制VT、左室射血分数<40%的病人的五年危险性为32%FuttermanLG.AmJCritCare.1997;6:472-482.DemirovicJ.ProgrCardiovascDis.1994;37:39-48.MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-1940.FriedlanderY.Circulation.1998;97:155-160.冠心病患者尸检显示90%的心脏猝死者存在冠心病在突然死亡事件前，大于50%的心脏猝死者无明显冠心病表现MyerburgRJ.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.5thed,Vol1.

Philadelphia:WBSaundersCo;1997:ch24.MiddlekaufHR.JAmCollCardiol.1993;21:110-116.StevensonWE.Circulation.1993;88:2953-2961.心衰患者

大约一半的心衰患者死于突发的心律失常左室射血分数低下增加心脏猝死的危险性NYHAII–IV级患者的不明原因晕厥对心脏猝死有预测作用MyerburgRJ.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.5thed,Vol1.

Philadelphia:WBSaundersCo;1997:ch24.MaronBJ.NewEnglJMed.2000;342:365-373.肥厚性心肌病患者心脏猝死是肥厚性心肌病病人死亡的最普遍原因肥厚性心肌病的人群发病率约为0.2%，大约10%的肥厚性心肌病病人被认为具有心脏猝死的危险最新研究表明，大于50%的高危病人十年内将发生心脏猝死肥厚性心肌病是35岁以下运动员心脏猝死的最主要原因室性心律失常的危险分层至今尚未见关于室性心律失常危险分层的建议或指南室性心律失常的危险分层决定于：室性心律失常的类型有无器质性心脏病有无心功能不全

室性心动过速的不同分类根据有无心脏病分

特发性室速

器质性心脏病室速冠心病室速、心肌病室速、先心病室速、

ARVC室速根据室速的持续时间分

持续性室速非持续性室速

无休止性室速室性心动过速的不同分类

根据室速的发生机理分折返(reentry)

束支折返性室速、冠心病室速、特发性左室室速自律性增高(enhancedautomaticity)

ARVC室速、特发性右室室速触发活动(triggeredactivity)

特发性左室室速(？)根据室速的频率分快室率室速和慢室率室速室性心律失常最早的危险分层室性心律失常的LOWN分级0级——无室性早搏1级——偶有单发性室早(1/min或<30/h)2级——频发室早(>1/min或>30/h)3级——多源性室早4级——A:成对室早；B:3个或以上连发室早5级——R-ON-T室早室性心律失常最早的危险分层LOWN分级对室性心律失常危险度的分层过多强调了室早本身的情况，忽略了基础病变及心脏情况，导致了临床医生对室早的过度治疗室性心律失常最早的危险分层对于一个无器质性心脏病、心功能良好、无猝死家族史的室性早搏患者给予强烈抗心律失常药物---可达龙，这违反规范化治疗原则这类病人，即使有频发室早，甚至非持续性室速，其预后也是好的，猝死的危险性极低，如无明显症状可不用抗心律失常药物治疗室性心律失常的危险分层室性早搏的危险分层正常健康人群：预后良好非缺血性心肌病：早搏和nsVT能增加死亡率心肌肥厚：左室肥厚是猝死的高危因素，Framinhan研究表明，左室肥厚者死亡率是左室正常者的8倍，但高死亡率只与室早部分相关冠心病：早搏和nsVT对冠心病患者预后的影响取决于心律失常在疾病过程中出现的时间，频发室早和nsVT是心脏总死亡率和SCD的独立危险因素，3年累计死亡率分别是33%和15%室性心律失常的危险分层左室射血分数晚电位T波电交替心率变异QT离散度压力反射敏感性猝死家族史猝死幸存者LQT伴晕厥者典型Brugada伴晕厥者室性心律失常的危险分层根据室性心律失常预后，有无明显相关症状和血流动力学障碍来分层(王吉云等)：良性室性心律失常无器质性心脏病的室早或非持续性室速有预后意义的室性心律失常器质性心脏病室早或非持续性室速恶性室性心律失常伴有血流动力学障碍的持续性室速和室颤室性心律失常的危险分层室性心动过速的危险分层主要根据有无合并器质性心脏病有无心肌缺血有无心功能不全在临床实践中，除非室速伴血流动力学不稳定需立即终止心动过速，否则均应把寻找有无器质性心脏病证据放在重要位置，并且评价心功能状态，以确定治疗原则

朱俊：《心脏病学实践》，2002室性心律失常最早的危险分层心梗后的3-5年内每年猝死率大约5%猝死风险与左室功能不全程度有关，如LVEF<40%，则可预测其长期预后很差冠心病室早与nsVT：频发室早与nsVT是猝死的独立预测因素

WelchPJ,etal.Managementofventriculararrhythmias.JACC1999室性心律失常的危险分层左室功能不全程度：LVEF<40%---预后差频繁、多源性室早---SCD独立的危险因素(心梗后80%患者有室早/24h)非持续性室速---SCD独立的危险因素，尤其在有左心功能不全的患者，其预后更差

WelchPJ,etal.Managementofventriculararrhythmias.JACC1999室性心律失常的危险分层晚电位预测室性心律失常的危险分层晚电位用于心肌梗死猝死和室性心律失常的阴性预测值为90,阳性预测值仅为16-31如果病人伴有心功能不全,则其敏感性,特异性和阳性率预测值均会增加如果LVEF<40%、晚电位阳性、Holter显示有室早和非持续性室速，则室性心律失常发生率高

WelchPJ,etal.Managementofventriculararrhythmias.JACC1999室性心律失常的危险分层信号平均心电图(晚点位)在室性心律失常的危险分层中的作用：在MUSTT研究中，其是死亡和SCD的独立危险因子其他研究认为，晚点位与其他无创性危险分层方法的确切作用有待于进一步明确心梗后患者晚电位阳性预测值仅为20%室性心律失常的危险分层

(HCM)有SCD家族史的儿童和年轻HCM患者，如果反复出现运动性晕厥，则为预示不良有严重症状的年轻患者为高风险患者有研究显示，HCM伴有nsVT的患者SCD发生率高，另有研究不支持这一结论<40岁HCM患者，如有异常血压反应，则易发生SCD多数研究表明，如HCM患者经EPS诱发出室性心律失常，则易发生SCD室性心律失常的危险分层

(HCM)RiskfactorsensitivityspecificityPAANPABloodpressure75661597NSVT69802297InducibleVT/VF82681798Syncope:overall29832586<45yrs42822989FHSD42792888PPA:positivepredictiveaccuracy,FHSD:familyhistoryofsuddendeathNPA:negativepredictiveaccuracy室性心律失常的危险分层

(HCM)HCM患者危险分层的意义：准确的判断SCD的风险有效地预防与治疗

HCM低危患者无症状无SCD家庭史无心律失常运动时正常的血压反应高危HCM患者的治疗药物治疗胺碘酮是唯一有效地预防SCD的药物非药物治疗ICD治疗其它治疗外科手术化学消融

室性心律失常的危险分层

(HCM)室性心律失常的治疗措施抗心律失常药物治疗电复律和电除颤心律复律除颤器（ICD）射频导管消融外科手术治疗基因治疗室性心律失常药物治疗目的终止急性发作预防复发减慢心室率以改善血液动力学室性心律失常的药物治疗药物选择依据基础心脏病变心功能状态药物副作用总体死亡率合并心功能不全时的药物选择胺碘酮是较为理想的药物索他洛尔不适用于心衰合并VT-阻滞剂可减低心梗后心衰并VT猝死率I类药物因其较强的负性肌力作用和致心律失常作用应避免使用抗心律失常药物的联合应用原则非同类药物的联合作用机制不同的联合低剂量的联合注意联合应用时的副作用注意针对不同的基础病变进行联合抗心律失常药物治疗中注意的问题某些药物的负性肌力作用β受体阻滞剂，钙拮抗剂等致心律失常作用原有的心律失常加重；出现新的心律失常（扭转性室速）；严重心动过缓（窦房结和房室结功能抑制）其他副作用如胺碘酮对甲状腺功能、肝功能、肺和眼角膜的影响抗心律失常药物致心律失常作用的治疗确定毒性作用和停药防止新的心律失常(利多卡因)复律和除颤(血液动力学不稳定)临时起搏(心动过缓)镁制剂(奎尼丁中毒)β阻滞剂(氟卡尼、恩卡尼)苯妥因(地高辛中毒)抗心律失常药物新分类(1)分类

作用通道复极时间代表药物Ⅰa钠通道阻滞剂++延长Quin,Diso,ProcⅠb钠通道阻滞剂+缩短Lido,PhenyMexi,TocaiⅠc钠通道阻滞剂+++不变Flec,PropⅠb/Ⅰc钠通道阻滞剂+++缩短MoriⅡ抑制4相除极电流减弱L-ICa不变β阻滞剂Sotalol抗心律失常药物新分类(2)Ⅲ钾通道阻滞剂显著延长BBretyliumⅡⅢ钾通道阻滞剂显著延长SotalolⅠⅡⅢⅣ钾、钠、钙通道均有抑制显著延长AmiodaroneⅣ钙通道阻滞剂不变VerapamilDiltiazemⅣBBBB钾通道开放剂（过极化）不变/缩短AdenosineATP室性早搏的药物治疗原则无器质性心脏病也无症状的室早，一般不需要治疗，如果症状明显者可考虑药物治疗：-阻滞剂I类抗心律失常药物钙拮抗剂器质性心脏病室早并不一定要用药物治疗，如果症状明显、AMI、左心功能差时者药物治疗室性心动过速的药物治疗原则终止急性发作特发性室速：Verapamil、Propafenone、Sotalol器质性心脏病室速：Lidocaine、Amiodarone预防复发特发性室速：Verapamil、Propafenone、Sotalol器质性心脏病室速：-阻滞剂、Amiodarone室扑和室颤：药物治疗同上，但首选电复律或电除颤反复单形性室性心动过速(RMVT)定义：室速呈单形、非持续性发作，常与相同形态的单个或成对室早交替出现决大多数RMVT起源于RVOT，少数起源于左室流出道治疗：取决于发作频度及有无症状，药物与射频消融的原则治疗同ILVT和RVOT-VT室性心律失常的电复律和电除颤电复律和电除颤的适应症室速：能量稍高于室上速，成功率高室扑和室颤：最有效的措施，能量200-300J，成功率高特殊情况下的电复律和电除颤妊娠期电复律一般不影响胎儿的心律，极少诱发胎儿室颤，但复律后应密切监测胎儿心律植入起搏器患者的电复律和电除颤有可能损伤脉冲发生器及导联系统，除颤电极至少离脉冲发生器12cm，最好采用低能量，前后位除颤室性早搏的导管消融早搏的导管消融原则上为非强适应证，只在下列情况下可考虑试消融：症状明显，药物治疗无效，室早至少>一万/24h无器质性心脏病的室性早搏---多起源性RVOT和LV的室早或RMVT针对触发室颤的室性早搏的导管消融：触发原发性室颤、LQT、BrugadaSyndrome、冠心病室颤等室性早搏特发性室速的射频消融特发性左室室速的射频消融成功率一般85%左右，甚至可达90%以上部分室速QRS形态类似于RVOT-VT，但实际上起源于LVOT，需注意V1导联有小r波及其他胸导联移行情况。对于起源于LVOT的室速消融治疗只能由有经验的医生施行特发性右室室速的射频消融特发性右室流出道室速的射频消融成功率高达95%以上，并发症低值得提出的是有些起源于RVOT的室速可能与器质性心脏病有关，如DCM、ARVC等

器质性心脏病室速的导管消融治疗器质性心脏病室速冠心病室速首选药物和ICD治疗药物治疗无效的单形性、血流动力学稳定、无休止性室速以及植入ICD后的慢室率室速考虑导管消融先天性心脏病矫正术后起源于右室流出道室速可考虑导管消融治疗(三维标测)器质性心脏病室速的导管消融治疗心肌病室速DCM：束支折返性室速(BBRT)导管消融成功率高达100%；非束支折返性室速(BBRT)导管消融成功率低，首选ICD或药物治疗HCM：首选药物或ICD治疗，导管消融成功率低ARVC：首选药物或ICD治疗，起源于右室流出道室速可考虑导管消融治疗，但室速宜复发射频消融终点和成功率射频消融终点室性心动过速不再被诱发消融成功率

ILVT85%~90%RVOT-VT95%其他部位IRVT30%BBRT100%冠心病VT40%~77%ARVC-VT33%~80%

新型标测技术使消融成功率进一步提高心室颤动的导管消融特发性室颤的导管射频消融Brugadasyndrome的导管射频消融LQTs的导管射频消融冠心病室颤的导管射频消融室颤是导致心脏性猝死的主要原因，多见于器质性心脏病，但特发性室颤并非少见研究表明，特发性室颤占门诊心脏心脏骤停幸存者的5-10%新近的研究资料显示特殊部位灶性兴奋即早搏触发了特发性室颤。这一发现为导管射频消融特发性室颤这一类心律失常提供了机会特发性室颤的导管射频消融特发性室颤的导管射频消融1992年日本学者Aizawa等报道一例室颤患者，由于发作频繁(一夜可多达10次)，不适宜ICD治疗，随对室颤行导管消融治疗靶点标测是针对与室颤开始的第一个室性搏动形态相同的早搏，当标测到舒张期碎裂电位时，在该处释放直流电室颤复发在消融一个半月后，再次消融后随访三个月，仅有早搏存在，但室颤未再发生

YoshifusaAizawaetal.AmHeartJ,123:257-2602002年Haïssagurre等对6个心脏中心的27例特发性室颤施行了导管消融观察发现：室颤开始的第一室性异位搏动与室颤发生前后反复出现的孤立性室早在形态学上完全一致，应用激动标测，即标测最早激动时间来确定触发早搏的消融靶点。标测证实：触发室颤的早搏起源于purkinje系统23例，起源于右室流出道4例

MichelHaïssaguerre,etal.Circulation2002,106:962-967特发性室颤的导管射频消融消融即刻成功的判断决定于释放射频能量时早搏消失根据动态心电图和ICD的记忆储存资料，来判断射频消融的近期与远期效果平均随访24±28月，24例病人（89%）在无抗心律失常药物治疗下未再发生心室颤动

MichelHaïssaguerre,etal.Circulation2002;106:962-967特发性室颤的导管射频消融特发性室颤的导管射频消融国内郭成军等报道4例晕厥患者，室颤经ECG/Holter证实。3例诊断为特发性室颤，1例有VSD修补术史(室颤是否与此有关难于定论)心内膜标测:促发室颤的室早分别起源于右束支远端乳头肌(1例)和室间隔左侧面(3例)随访:11个月-3年(其中3例停抗心律失常药)无室颤和晕厥发作

郭成军等，中华心律失常学杂志，2003；7：80-86Takatsuki等2003年报道1例62岁男性患者反复晕厥，心电图显示室早起源于RVOT，电生理刺激诱发出室颤，诊断为特发性室颤，植入ICD后反复发生室颤频繁放电导管消融触发室颤的室性早搏后，在无抗心律失常药物治疗下室颤不再发生

TakatsukiS,MitamuraH,OgawaS.Heart2003特发性室颤的导管射频消融LQT和Brugada综合征的标测与消融研究7例病人中，4例LQTs，3例Brugada综合征其标测技术及射频消融终点判断同特发性室颤触发室速和室颤的室早4例起源于Purkinje系统(1例Brugada—右，3例LQT—左)，3例起源于RVOT平均随访17±17个月，无一例再发生有症状的室速与室颤，仅有一例有持续性频繁早搏发生

MichelHaïssaguerre,etal.Circulation2003;108:925-928LQT和Brugada综合征的射频消融Brugada综合征的射频消融我科曾对三例诊断为Brugada综合征的患者进行了导管射频消融即刻效果：消融前易诱发，消融后不诱发其中两例植入ICD，因随访时间短(<三个月)，现很难评价；一例因经费问题未行ICD治疗，出院六周后猝死冠心病室颤的导管消融德国Bänsch等报道4例急性心梗后VT/VF成功导管消融：PatientsPat.1:pVT/VFatday7afterAMIandemergencybypassPat.2:pVT/inces.VF3daysafterAMIand1dayafterPTCAPat.3:pVT/inces.VFafterAMIandafterPTCA/CABGPat.4:VFday5afterAMIand1dayafterPTCAAllVentricularpVT/VFtriggeredbyVPBswithRBBBmorphology

LVmappingActivationmapping(earliestactivation,low-amplitudepotentialsandPurkinjepotential)in3pats;pacemappingin1pat.

BänschDetal.Circulation2003;108:3011-3016冠心病室颤的导管消融RadiofrequencyablationRFablationofthetriggeringVPBswasperformedinleftventricle.Noepisodeofventriculartachycardia/fibrillationfor33,14,6,and5monthsinpatients1,2,3,and4,respectivelyConclusionRFablationofthetriggeringVPBsfeasibleandcanpreventdrug-resistantelectricalstorm,evenafteracuteMI

BänschDetal.Successfulcatheterablationofelectricalstormaftermyocardialinfarction.Circulation2003;108:3011-3016主动脉瓣成型术后室颤的导管消融德国YigangLi报道：RecurrentVFwasobservedina17-year-oldpat.Afteraorticvalverepairofaperforatednoncoronarycuspwithresultingsevereaorticregurgitation.AftermappinginLV,twosourcesofVPBsoriginatingfromantero-septalandinferoseptalareasoftheleftventriclecouldbesuccessful-lyablated.Duringshort-termfollow-upof2months,noVFrecurrence.LiYetal.Cathetrablationoffrequentlyrecurringventricularfibrillationinapatientafteraorticvalverepair.JCardiovascElectrophysiol,2004导管消融的治疗评价室速的导管消融导管消融无器质性心脏病的特发性室速成功率高，复发率与并发症低，可作为首选治疗措施器质性心脏病室速导管消融成功率低，复发率高，最好的治疗是植入ICD。发生在器质性心脏病的无休止性室速、BBRT和植入ICD后的慢室率室速是导管消融的适应症导管消融的治疗评价特发性室颤室颤的导管消融特发性室颤虽可用导管消融治疗，但其疗效还有待于进一步验证，疗效最可靠的措施为ICD采用导管消融治疗特发性室颤的病例应具备以下条件：特发性室颤幸存者，其无法承受或拒绝ICD治疗已植入ICD的特发性室颤且室颤反复发作者，应用导管消融触发室颤的室性早搏，既安全，又能通过ICD的储存质料了解消融的确切效果排除室颤的可逆性原因导管消融的治疗评价LQT和Brugada综合征导管消融与特发性室颤的消融效果评价一样，尚需临床进一步观察，真正可靠的措施为ICD冠心病等器质性心脏病室颤的导管消融目前仅为病例报道，很难作出评价。由于心脏病因的存在，即使消融有效，也必须在有ICD的保驾下施行导管消融

多形性快速性室性心律失常的治疗

多形性室速儿茶酚胺敏感性室性心动过速QT延长综合征(LQTS)短联律间期变异型TdP心室颤动特发性心室颤动Brugada综合征夜间猝死综合征

儿茶酚胺敏感性多形性VT

药物治疗β阻滞剂首选应达最大耐受剂量，保证窦性心律不超过诱发心律失常的水平。仍有10%的猝死率，因此需考虑选择另一些治疗手段Ⅰ类抗心律失常药物及胺碘酮可能无效有报道，β阻滞剂在41%患者可能有效，22%患者随访死亡；钠通道阻滞剂难以评价(Heart2003)儿茶酚胺敏感性多形性VTICD治疗必须考虑到，由于“恰当或不适当”放电所导致的心理紧张，可能导致这类患者反复发生室性心律失常导管消融标测研究表明，VT分别起源于左、右心室尖，RVOT和LVOT，导管消融未成功LQTS治疗治疗方面迄今尚无长期随机研究报告，所有推荐的原发性LQTS治疗方法均来源于临床经验和非对照性研究受体阻滞剂基因特异性药物LCSD起搏器ICD变异型TdP与特发性室颤有重叠都见于年轻人且没有性别差异触发非持续多形性室速的早搏形态及联律间期与特发性室颤的多形性室速十分相近有较高的之间死亡率，推测是继后发生了室颤。但报道的一个阳性家族，与心电图正常的特发性室颤不同极短联律间期早搏治疗推荐应用维拉帕米，但仍有较高的复发率Ⅰa类药物可能有效果/或ICD治疗特发性室颤的治疗Ⅰa类抗心律失常药物在电生理指导下(？)应用Ⅰa类药物治疗Ⅰc类、β阻滞剂、维拉帕米和胺碘酮均无效下列情况应选择ICD治疗特发性室颤基础状况下电生理不能诱发心律失常Ⅰa类药物应用后仍可以诱发心律失常病人不能依从药物治疗特发性室颤的治疗ICD治疗大多数年轻患者无器质性心脏病，猝死危险仅来自于室颤的反复发作随访1-3.6年中无总体死亡率ICD存在的问题更换及由此导致的感染过度感知及不恰当的放电导管消融治疗?

Brugada综合征唯一的有效治疗措施是置入ICD，随访10年死亡率0％有症状者需要ICD治疗，间隙性和持续性心电图异常患者预后相同无症状者有自发的心电图异常，EPS可诱发多形性室速或室颤，需要ICD治疗无症状者仅在用药后才有心电图异常，无可诱发的室性心律失常，无需ICD治疗，但需密切随访胺碘酮和ß阻滞剂等不能预防猝死导管消融治疗?关于ICD治疗的大型临床试验AntiarrhythmicsVersusICDAVID–AntiarrhythmicsVersusImplantableDefibrillatorsCIDS–CanadianImplantableDefibrillatorStudyCASH–CardiacArrestStudyHamburgMADIT--MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrialMUSTT--MulticenterNonSustainedTachycardiaTrial60%MUSTT55years54%MADIT42years20%CIDS33years37%CASH22years31%AVID13yearsICD与抗心律失常药物治疗

在降低总死亡率方面的对照0%10%20%30%40%50%60%%MortalityReduction1TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-1583.2Kuck,etal.Circulation.2000;102:748-754.3Connolly,etal.Circulation.2000;101:1247-1302.4MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-1940.5BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-1890.6Moss.InvestorConferenceCall.November27,2001.30%MADITII62years快速性心律失常的外科手术治疗切除异位兴奋灶隔置离断参与心动过速生成、维持与传播的组织

ThankYou！MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用147预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用148需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用154术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用156ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好158六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少